金玉林　張偉　李小鵬

【摘要 目的：探討后路全脊柱截骨（posterior vertebral column resection，PVCR）聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定治療嚴重脊柱角狀后凸畸形的短期臨床療效。方法：回顧性分析2014年1月-2016年3月在本科收治的16例嚴重脊柱角狀后凸畸形患者，所有患者均行后路全脊柱截骨聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定治療。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、脊柱矯形術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪Cobb角、C7鉛垂線距S1后上緣距離，脊髓Frankel變化。結(jié)果：所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間8～24個月，平均15.2個月。患者腰背部疼痛及畸形得到明顯改善，無切口及椎體深部感染。1例患者出現(xiàn)少量胸腔積液，經(jīng)治療后吸收，術(shù)后無內(nèi)固定松動、斷裂，植骨融合效果好。3例患者因術(shù)中牽拉，神經(jīng)根水腫，術(shù)后神經(jīng)癥狀加重，但經(jīng)脫水及神經(jīng)營養(yǎng)治療后，癥狀緩解。術(shù)中出血量1500～4000 mL，平均2360.6 mL，手術(shù)時間230～450 min，平均340.2 min。Cobb角術(shù)前83°～145°，平均110.3°；術(shù)后：16°～95°，平均41.3°，矯正率為59.6%；末次隨訪18～100°，平均44.6°，矯正丟失率為5.6%。C7鉛垂線距S1后上緣距離術(shù)前-37～49 mm，平均31.2 mm，術(shù)后：-13～22 mm，平均11.2 mm，矯正率為：64.1%；末次隨訪：-11～21 mm，平均10.3 mm，矯正丟失率為8.1%。Frankel評分術(shù)前B級2例，C級4例，D級10例；末次隨訪B級0例，C例1例，D級2例，E級13例。結(jié)論：經(jīng)后路全脊柱截骨聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定手術(shù)治療嚴重脊柱角狀后突畸形能明顯矯正脊柱后突畸形、有效解除頂點區(qū)脊髓的壓迫，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，是一種不錯的臨床治療方法。但該手術(shù)時間長、出血多、手術(shù)技術(shù)難度大，應(yīng)充分做好術(shù)前準備。

【關(guān)鍵詞】 角狀后凸畸形； 后路全脊柱截骨

Clinical Analysis of Surgical Treatment of Severe Angular Kyphosis/JIN Yu-lin，ZHANG Wei，LI Xiao-peng.//Medical Innovation of China，2017，14（22）：128-131

【Abstract】 Objective：To investigate the short term clinical efficacy of posterior vertebral column resection combined with titanium mesh and bone grafting in the treatment of severe angular kyphosis.Method：From January 2014 to March 2016 in our department，16 cases with severe spinal angular kyphosis were retrospectively analysed，and were treated with posterior vertebral column resection combined with titanium mesh and bone graft and internal fixation.The operation time，intraoperative bleeding，Cobb angle before，after surgery and finalfollow-up，distancefrom C7 plumb line to S1 upperposterior edge and frankels standard were recorded.Result：All patients were followed up after operation，the follow-up time ranged from 8 to 24 months，average 15.2 months.Patients with low back pain and deformity were improved significantly，without incision and vertebral deep infection.1 cases presented pleural effusion and it was absorbed after treatment，without internal fixation loosening and fracture，bone graft fusion effect was good.For intraoperative traction，3 patients presented nerve root edema and postoperative neurological symptoms increased，but after dehydration and nerve nutrition therapy，symptoms relieved.The intraoperative blood loss was 1500-4000 mL，average 2360.6 mL，operation time：230-450 min，average 340.2 min.Preoperative Cobb angle：83°-145°，average 110.3°；after the operation：16°～95°，average 41.3°，the correction rate was 59.6%；the last follow-up：18°-100°，average 44.6°，the correction of loss rate was 5.6%.Preoperative distancefrom C7 plumb line to S1 upperposterior edge：-37-49 mm，average 31.2 mm；postoperative：-13-22 mm，average 11.2 mm，the correction rate was 64.1%；at the end of the follow-up：-11-21 mm，average 10.3 mm，the correction loss rate was 8.1%.Frankel score before operation：B grade 2 cases，C cases 4 cases，D grade 10 cases，the last follow-up：B grade 0 case，C grade 1 case，D grade 2 cases，E grade 13 cases.Conclusion：Posterior vertebral column resection combined with titanium mesh and bone graft and internal fixation in the treatment of severe spinal angular kyphosis can obviously correct kyphosis，effectively relieve spinal cord vertex area，promote the recovery of neurological function，it is a good clinical treatment.But the operation time is long， intraoperative bleeding is large，surgery technical is difficult，it is needed to make full preoperative preparation.endprint

【Key words】 Spinal angular kyphosis； Posterior vertebral column resection

First-authors address：Peoples Hospital of Puer City，Puer 665000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.22.038

重度脊柱角狀后凸畸形是一種特殊重癥畸形，主要由脊柱結(jié)核、陳舊性胸腰椎骨折、先天性脊柱畸形等引起，后凸畸形加重，可引起脊髓、神經(jīng)功能受損，腰背痛甚至心肺功能障礙。傳統(tǒng)后路PSO、SPO手術(shù)不能有效矯正后突畸形，解除壓迫，達到治療目的，脊柱角狀后凸畸形仍然是脊柱外科一技術(shù)難點。近年來，由于脊柱截骨技術(shù)的迅速發(fā)展，脊柱角狀后凸畸形的治療進展較快。本科自2014年1月-2016年3月收治嚴重脊柱角狀后凸畸形患者16例，所有患者均行后路全脊柱截骨（PVCR）聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定治療，取得不錯臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例16例，其中男6例、女10例，15～58歲，平均27.4歲；脊柱結(jié)核：5例，胸腰椎陳舊性骨折：8例，先天性脊柱畸形：3例；Cobb角：術(shù)前83°～145°，平均110.3°；C7鉛垂線距S1后上緣距離-37～49 mm，平均31.2 mm；Frankel評分：B級2例，C級4例，D級10例；所有患者術(shù)前均有不同程度下肢運動功能障礙、腰背痛、大小便功能及鞍區(qū)感覺障礙。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)行脊柱全長X線、左右bending位X線片、CT平掃及三維重建、MRI檢查等。該組病例均行PVCR術(shù)，氣管內(nèi)插管全麻醉后，患者取平臥位，C型臂定位頂錐，消毒、鋪單后以后凸頂錐為中心向上下延伸3～4個椎體，切開皮膚、皮下組織，分離椎旁肌，根據(jù)術(shù)前設(shè)計，暴露頂錐及上下3～4個椎體明顯，手術(shù)視野顯露充分，C臂透視下常規(guī)方法于上下2～3正常椎體植入椎弓根釘，位置良好、可靠。切除頂錐棘突、椎板、關(guān)節(jié)突暴露及分離硬脊膜，對于胸椎，咬除肋橫突關(guān)節(jié)及肋骨3～4 cm。對側(cè)上臨時棒，保證臨時棒固定牢靠，根據(jù)術(shù)前設(shè)計，直視下保護好脊髓神經(jīng)根后，沿椎弓根切除病椎、上下椎間盤及刮除相應(yīng)上下終板，交換臨時棒，切除對側(cè)椎體，相鄰椎體充分進行潛行椎管減壓，防止剩余骨塊卡壓，在進行截骨、減壓同時，靜脈輸入甲基潑尼松龍500 mg保護脊髓，撐開器適當行椎體前方撐開，矯正后突畸形，測量前方椎體間缺損高度，取測量長度鈦籠植骨植入間隙支撐，更換預(yù)彎固定棒，交替加壓矯形，矯形過程中注意脊髓有無皺褶及壓迫，植入椎弓根釘是否松動及退出，減壓及矯形結(jié)束時需進行喚醒試驗。術(shù)后常規(guī)放置負壓引流。所有患者均在脊髓體感誘發(fā)電位監(jiān)護下進行，術(shù)中采用自體血回輸機進行自體血回輸。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2～3 d或24 h內(nèi)引流管內(nèi)引流液小于50 mL時拔除引流管，術(shù)后兩周拆線，常規(guī)行雙下肢功能鍛煉，4周后佩戴肢具下地，肢具常規(guī)佩戴3～6個月。

1.4 觀察指標 術(shù)后隨訪包括Cobb角、C7鉛垂線距S1后上緣距離，脊髓Frankel變化，后突畸形矯正、疼痛癥狀改善，神經(jīng)功能恢復(fù)及并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)后切口愈合均為一期愈合，無感染及椎管內(nèi)血腫壓迫癥狀。所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間8～24個月，平均15.2個月。患者腰背部疼痛及畸形得到明顯改善，無切口感染、1例患者出現(xiàn)少量胸腔積液，經(jīng)治療后吸收，術(shù)后無內(nèi)固定松動、斷裂，植骨融合效果好。3例患者因術(shù)中牽拉，神經(jīng)根水腫，術(shù)后神經(jīng)癥狀加重，但經(jīng)脫水及神經(jīng)營養(yǎng)治療后，癥狀緩解。術(shù)中出血量1500～4000 mL，

平均2360.6 mL，手術(shù)時間：230～450 min，平均340.2 min。Cobb角術(shù)后16°～95°，平均41.3°，矯正率為59.6%，術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；末次隨訪18°～100°，平均44.6°，矯正丟失率5.6%，術(shù)后與末次隨訪比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。C7鉛垂線距S1后上緣距離術(shù)后-13～22 mm，平均11.2 mm，矯正率64.1%，術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；末次隨訪-11～21 mm，平均10.3 mm，矯正丟失率8.1%，術(shù)后與末次隨訪比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。末次隨訪：Frankel評分B級0例，C例1例，D級2例，E級13例。典型例圖見圖1。

3 討論

3.1 脊柱角狀后突畸形的發(fā)生及治療進程 脊柱角狀后突畸形是脊柱在矢狀面上局部后突成角的形態(tài)學改變。它主要是由于脊柱結(jié)核、創(chuàng)傷性陳舊性脊柱骨折、先天性椎體發(fā)育異常等引起，椎體發(fā)育異常約占0.01%～0.05%[1]，畸形頂錐主要以胸腰段最多見，創(chuàng)傷性陳舊性脊柱骨折已成為胸腰段后凸畸形最為常見原因。脊柱局部不穩(wěn)定造成矢狀面平衡改變，輕度矢狀面平衡改變即可引起生存質(zhì)量改變，且與失衡的程度惡化成線性關(guān)系[2]。發(fā)展成嚴重后凸畸形，呈“U”或“V”型袢，后凸的骨塊對脊髓直接壓迫、來自脊髓頂點脊髓背側(cè)受到的過度牽張、局部不穩(wěn)定致連續(xù)性刺激引起脊髓、神經(jīng)癥狀[3-4]，代償性過度前凸狀態(tài)致腰背肌疲勞和疼痛[5]、心肺功能障礙和后凸畸形性改變等。此類患者因其解剖變異性，在治療上手術(shù)難度大，風險高。手術(shù)治療的目的是重建脊柱矢狀面平衡、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性及解除脊髓壓迫。目前，后凸畸形矯形的手術(shù)原則為：延長前柱，短縮后柱，而后路截骨矯形術(shù)為其治療主要手術(shù)方法。傳統(tǒng)手術(shù)包括Smith-Petersen截骨術(shù)（SPO）和經(jīng)皮椎弓根截骨術(shù)（PSO），SPO僅依靠后方的骨接觸面糾正畸形，可造成矯形的丟失，在生物學上是不穩(wěn)定的[6]，畸形矯正有限，單節(jié)段畸形矯正文獻報道僅為10%～20%[7]，且不能解除頂點壓迫。有學者報道，PSO技術(shù)可用于創(chuàng)傷性角狀后突畸形的矯形[8]，通過椎弓根骨性通道去除椎體松質(zhì)骨的“蛋殼”技術(shù)應(yīng)用于結(jié)核性后突畸形取得良好臨床療效[9]。但更多研究顯示，PSO或“蛋殼”技術(shù)矯正可致脊髓堆積、短縮，有潛在神經(jīng)損傷風險，矯形程度受限，達30%～40%[10]。2002年，Suk等[11]首次報道后路全椎體切除術(shù)（posterior vertebral column resection，PVCR）治療重度脊柱后凸畸形，后不少學者報道該治療方式獲得滿意臨床療效，其畸形矯正達49%～80%[12-13]。Rajasekaran S等將鈦網(wǎng)植入椎體間作為支點，可將撐開與閉合同時進行，實現(xiàn)嚴重后凸后突畸形單純后路的安全矯形[14-15]。本科自2013-2016年采用PVCR治療嚴重脊柱后凸畸形取得不錯臨床效果。endprint

3.2 手術(shù)指征對于嚴重脊柱角狀后凸畸形手術(shù)指征無統(tǒng)一標準，但多數(shù)學者認為：（1）后凸畸形引起嚴重腰背部疼痛影響生活質(zhì)量；（2）后凸畸形合并神經(jīng)、脊髓受壓癥狀，通過保守治療無效，且進行性加重；（3）后凸畸形出現(xiàn)嚴重心肺功能、消化系統(tǒng)功能障礙等，為其手術(shù)治療指征[3，16]。本科該組手術(shù)患者以此作為納入手術(shù)治療標準。

3.3 PVCR優(yōu)點后路全椎體切除術(shù)自報道以來，得到越來越多的廣泛運用，且臨床報道療效良好，因本組病例少及隨訪時間短，結(jié)合文獻及治療經(jīng)驗，該術(shù)式有以下幾個優(yōu)點：（1）單純后側(cè)入路，簡化了以前后路聯(lián)合手術(shù)入路，縮短了手術(shù)時間、術(shù)中出血量及側(cè)前方開胸手術(shù)對心肺功能干擾，提高手術(shù)安全性；（2）脊柱三柱切除后方加壓矯形，360°環(huán)形截骨，有效解除頂點區(qū)脊髓高張力狀態(tài)，減壓徹底；（3）前柱鈦籠植骨置入，避免脊髓過度短縮引起神經(jīng)癥狀。有報道稱脊柱急性短縮超過截骨范圍節(jié)段高度2/3即為危險范圍[17]；（4）椎弓根的置入，提高脊柱穩(wěn)定性。

3.4 并發(fā)癥及預(yù)防 PVCR是一種高風險手術(shù)，其并發(fā)癥并不少見，主要并發(fā)癥為脊髓、神經(jīng)功能受損，神經(jīng)并發(fā)癥的預(yù)防是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，機械性損傷及缺血性損傷為主要損傷機制[18]。在機械性損傷中，多為操作損傷，因手術(shù)中硬膜與周圍軟組織粘連嚴重，手術(shù)中應(yīng)保持手術(shù)視野清晰，仔細分離，操作過程中減少對脊髓的牽拉。截骨前方骨塊殘留壓迫及段端不穩(wěn)定可導致脊髓神經(jīng)損傷。椎體切除時，應(yīng)減壓充分、徹底，去除可能壓迫脊髓神經(jīng)的骨塊。使用臨時棒固定減壓時，可因椎體不穩(wěn)致脊髓神經(jīng)反復(fù)牽拉傷，要求椎弓根釘置入固定牢靠，術(shù)中透視位置良好，脊髓神經(jīng)減壓后，要及時短縮。Lenke等[19]報道50%脊髓神經(jīng)損傷發(fā)生在矯正后凸畸形時，為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高發(fā)期，這要求后柱撐開及合攏時分次、平穩(wěn)進行，術(shù)中常規(guī)行術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，進行脊髓喚醒，常規(guī)輸入甲基潑尼松龍500 mg。缺血性損傷主要為全身血容量減少及局部脊髓神經(jīng)血運破壞導致。該手術(shù)耗時長，出血多，在本組病例中，出血量平均達2360.6 mL，出血最多達4000 mL，為避免出血致術(shù)后脊髓損傷，術(shù)前常規(guī)備血6～8 u，且術(shù)中采用自體血回輸。術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷患者因其血管走形異常及頂點區(qū)脊髓長期缺血、缺氧的臨近癱瘓狀態(tài)，使其神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯高于神經(jīng)正常者[20]。該型患者血氧耐受差，輕微刺激引起神經(jīng)功能障礙，術(shù)中更應(yīng)仔細操作。在該組患者中，3例患者因術(shù)中牽拉，神經(jīng)根水腫，術(shù)后神經(jīng)癥狀加重，但經(jīng)脫水及神經(jīng)營養(yǎng)治療后，癥狀緩解。此外良好的術(shù)后引流避免血腫形成壓迫可避免術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷。該手術(shù)切除了脊柱三柱，破壞了脊柱穩(wěn)定性，植骨融合是脊柱穩(wěn)定成敗的關(guān)鍵，應(yīng)在植骨區(qū)進行充分、有效植骨，在本組病例中，最長隨訪24個月，復(fù)查見植骨融合效果好，無明顯脊柱不穩(wěn)引起疼痛病例。胸膜腔積液1例，無手術(shù)損傷，考慮刺激引起，經(jīng)治療后吸收，無切口感染、內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)后路全脊柱截骨術(shù)治療脊柱重度后凸畸形可有效矯正畸形、解除神經(jīng)壓迫，穩(wěn)定脊柱，是一種不錯的治療方法。但因其手術(shù)難度達、風險高、出血多，應(yīng)充分術(shù)前準備及詳細制定手術(shù)方案。

參考文獻

[1] Noordeen M H，Garrido E，Tucker S K，et al.The Surgical Treatment of Congenital Kyphosis[J].Spine，2009，34（17）：1808-1814.

[2] Lafage V，Smith J S，Bess S，et al.Sagittal spino-pelvic align-ment failures following three column thoracic osteotomy for adultspinal deformity[J].Eur Spine J，2012，21（4）：698-704.

[3] Jain A K，Dhammi I K，Jain S，et al.Kyphosis in spinal tubercu-losis-Prevention and correction[J].Indian Orthop J，2010，44（2）：127-136.

[4] Wang Y，Lenke L G.Vertebral column decancellation for themanagement of sharp angular spinal deformity[J].Eur Spine J，2011，20（10）：1703-1710.

[5] Lee C S，Park S J，Chung S S，et al.The effect of simulated knee flexion on sagittal spinal alignment：novel interpretation of spinopelvic alignment[J].Eur Spine J，2013，22（5）：1059-1065.

[6]李淳德，趙耀，孫浩林.老年脊柱矢狀位失衡的診斷及治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22（2）：188-192.

[7] Zeng Y，Chen Z，Qi Q，et al.The posterior surgical correction ofcongenital kyphosis and kyphoscoliosis：23 cases with minimum 2 years follow-up[J].Eur Spine J，2013，22（2）：372-378.

[8]袁華澄，林曉毅，游戊己.胸腰段陳舊性骨折伴后凸畸形經(jīng)椎弓根截骨矯形策略[J].脊柱外科雜志，2010，8（4）：230-232.

[9]李鯤，勘武生，謝鳴，等.一期后路經(jīng)椎弓根“蛋殼”技術(shù)單椎體截骨治療脊柱角狀后凸畸形[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（7）：601-604.endprint

[10] Kim K T，Park K J，Lee J H.Osteotomy of the spine to correct the spinal deformity[J].Asian Spine J，2009，3（2）：113-123.

[11] Suk S I，Kim J H，Kim W J，et al.Posterior vertebral column resection for severe spinal deformities[J].Spine，2002，27（21）：2374-2382.

[12] Rajasekaran S，Vijay K，Shetty A P.Single-stage closing-opening wedge osteotomy of spine to correct severe post-tubercular kyphotic deformities of the spine：a 3-year follow-up of 17 patients[J].Eur Spine J，2010，19（4）：583-592.

[13] Lenke L G，Sides BA，Koester L A，et al.Vertebral column resection for the treatment of severe spinal deformity[J].ClinOrthop Relat Res，2010，468（3）：687-699.

[14] Boachie A O，Papadopoulos E C.Late treatment of tuberculosis associated kyphosis：literature review and experience from a srs-gop site[J].Eur Spine J，2013，22（4）：641-646.

[15] Rajasekaran S，Rishi M K P，Shetty A P.Closing-opening wedge osteotomy for severe，rigid，thoracolumbar post-tubercular kyphosis[J].Eur Spine J，2011，20（3）：343-348.

[16] Barrey C，Roussouly P，Perrin G，et al.Sagittal balance disor-ders in severe degenerative spine.Can we identify the compensa-tory mechanisms[J].Eur Spine J，2011，20：626-633.

[17]曾巖，陳仲強，郭昭慶，等.中-重度脊柱后凸畸形后路矯形手術(shù)的并發(fā)癥及其對策[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（6）：468-473.

[18] Aydogan M，Ozturk C，Tezer M，et al.Posterior vertebrectomy inkyphosis，scoliosis and kyphoscoliosis due to hemivertebra[J].

J Pediatr Orthop B，2008，17（1）：33-37.

[19] Lenke L G，Leary P T，Bridwell K H，et al.Posterior vertebral column resection for severe pediatric deformity：minimum two year follow-up of thirty-five consecutive patients[J].Spine，2009，34（20）：2213-2221.

[20]馬華松，陳志明，楊濱，等.脊柱畸形后路截骨術(shù)神經(jīng)并發(fā)癥分析[J].中華外科雜志，2012，50（4）：328-332.

（收稿日期：2017-03-30） （本文編輯：鄧朝陽）endprint