孫晶+王麗+望丹丹

【摘要】 目的：對早孕期頸項部皮膚透明層（Nuchal Translucency，NT）增厚（≥3.0 mm）的胎兒進(jìn)行孕期及出生后追蹤隨訪，了解及掌握中、晚孕期胎兒的發(fā)育情況，以期為臨床產(chǎn)科醫(yī)生提供科學(xué)的產(chǎn)前診斷策略。方法：2013年1月-2016年12月在本院產(chǎn)前診斷科完成早孕期單胎NT測量共計6533例，其中NT≥3.0 mm 299例，排除胎兒染色體異常病例68例，所有病例于孕16、24、36周進(jìn)行超聲復(fù)查及出生后隨訪。隨訪方式主要以病案追蹤及電話隨訪為主，隨訪內(nèi)容主要包括胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況及新生兒出生后健康狀況。結(jié)果：299例NT≥3.0 mm的病例中，67例（22.4%）行產(chǎn)前診斷提示為染色體病。當(dāng)排除染色體異常后，12.1%（21/174）的胎兒于孕16周前發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常。孕24周前，有20.8%的胎兒發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常。當(dāng)孕期排除了胎兒染色體異常及超聲結(jié)構(gòu)畸形時，胎兒出生健康存活率為97.8%（90/92）。結(jié)論：胎兒NT增厚與染色體病及胎兒結(jié)構(gòu)異常有明顯的相關(guān)性，NT增厚不應(yīng)作為胎兒終止妊娠的唯一指征。當(dāng)孕期排除了胎兒染色體異常及超聲結(jié)構(gòu)異常時，胎兒出生后健康存活率較高。

【關(guān)鍵詞】 胎兒； 頸項透明層厚度； 預(yù)后

【Abstract】 Objective：To follow up the gestation period and the post birth period of the fetus with nuchal translucency（NT）thickening is more than 3.0 mm，to understand and master the development of fetus during the middle and late pregnancy，it is expected to provide a scientific prenatal diagnosis strategy for clinical obstetricians.Method：From January 2013 to December 2016，NT measurement was performed for 6533 pregnancies，299 cases were found to be with increased NT（≥3.0 mm），68 cases of fetal chromosomal abnormalities were excluded，fetuses were followed each pregnancy at 16 weeks，24 weeks and 36 weeks and postnatal by ultrasound scan.The main follow-up methods were medical record tracking and telephone follow-up，the main contents of follow-up included fetal development and health status after birth.Result：299 cases of NT≥3.0 mm，67 cases （22.4%） underwent prenatal diagnosis showed chromosome disease.When chromosomal abnormalities were excluded，12.1%（21/174） fetuses were found to have structural abnormalities of the fetus 16 weeks before the gestation period.24 weeks before pregnancy，20.8% of the fetuses found structural abnormalities.When fetal chromosomal abnormalities and ultrasound structural abnormalities were excluded during pregnancy，the healthy birth rate was 97.8%（90/92）.Conclusion：Fetal NT thickening is associated with chromosomal abnormalities and structural abnormalities of the fetus，NT thickening should not be the only indication of fetal termination of pregnancy.When fetal chromosomal abnormalities and ultrasound structural abnormalities are excluded during pregnancy，a healthy survival rate is higher after birth.

【Key words】 Fetus； Nuchal translucency； Prognosis

First-authors address：Qingyuan Peoples Hospital，Qingyuan 511518，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.040

胎兒頸項透明層是指胎兒頸背部的皮膚層與筋膜層之間軟組織的最大厚度，反映的是胎兒皮下組織內(nèi)淋巴液體的積聚情況。Nicolaides等[1-2]發(fā)現(xiàn)早孕期胎兒頸項部皮膚透明層（Nuchal Translucency，NT）的增厚與染色體病密切相關(guān)，此發(fā)現(xiàn)引起人們的極大關(guān)注。隨后經(jīng)過近十余年大樣本臨床研究，人們發(fā)現(xiàn)胎兒的頸后透明層（NT）增厚不僅與染色體病相關(guān)，還與先天性心臟病、孕期感染、貧血等多種疾病相關(guān)[3-6]。大量的文獻(xiàn)證實，胎兒NT增厚并非終止妊娠的指標(biāo)，當(dāng)排除了胎兒染色體異常、先天性心臟病及其他結(jié)構(gòu)異常，NT的增厚程度并不與胎兒出生后的健康存活率呈負(fù)相關(guān)。2012年，Miltoft等[7]對NT大于3.5 mm的202例胎兒進(jìn)行了出生2年隨訪，研究發(fā)現(xiàn)，胎兒染色體核型正常且超聲無結(jié)構(gòu)異常的NT增厚胎兒出生后其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育與正常人群無顯著性差異。Mula等[8]在2012年對171例NT>99th而染色體核型正常的胎兒進(jìn)行出生后2年隨訪，發(fā)現(xiàn)僅3.7%左右的胎兒出生后有中到重度的精神運(yùn)動發(fā)育遲緩問題發(fā)生。endprint

本研究的主要目的是對本院2013年

1月-2016年12月早孕期胎兒NT增厚（≥3.0 mm）的胎兒進(jìn)行孕期及出生后追蹤隨訪，了解及掌握中、晚孕期胎兒的發(fā)育情況，以期為臨床產(chǎn)科醫(yī)生提供科學(xué)的產(chǎn)前診斷策略，從而正確的為孕婦及其家屬提供產(chǎn)前咨詢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月-2016年12月清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心共接受早孕期單胎NT篩查病例6533例，篩查孕周為11～13+6周，當(dāng)NT≥3.0 mm定義為NT增厚。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒NT增厚，所有孕婦均建議行產(chǎn)前診斷排除胎兒染色體核型異常，當(dāng)染色體核型正常，則建議孕婦于孕16、22、36周行彩超復(fù)查。

1.2 NT測量標(biāo)準(zhǔn)及儀器 孕周介于11～13+6周；胎兒頂臀徑（CRL）介于45～84 mm；圖像應(yīng)足夠大，胎兒頭部及胸部應(yīng)占滿整個圖片；應(yīng)取胎兒頭部正中矢狀面，此平面內(nèi)應(yīng)可看到高回聲的鼻骨、長方形的上顎、半透明的棱腦及頸后皮膚透明層；胎兒應(yīng)處于自然體位，頭部縱軸應(yīng)與脊柱在一條直線上；應(yīng)仔細(xì)區(qū)別胎兒皮膚與羊膜帶；頸后皮膚透明帶應(yīng)測量最厚處；測量頸皮厚度時，十字光標(biāo)橫臂應(yīng)與透明層上下線的內(nèi)側(cè)貼近；當(dāng)圖像放大后，應(yīng)盡量減低圖像灰度，這樣可盡量避免頸后透明層邊緣不清晰，提高測量的準(zhǔn)確性；當(dāng)遇到臍帶繞頸情況，應(yīng)測量臍帶兩側(cè)頸皮透明層的最厚處，并取其平均值[9]。NT測量使用GE公司E8二維250高分辨探頭測量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)NT增厚時，至少測量3次，取最接近（≤0.3 mm）的兩個測量值的最大值作為最終測量結(jié)果。測量NT的超聲醫(yī)師需均獲得NT認(rèn)證證書。

1.3 隨訪 對2013年1月-2016年12月本院早孕期NT≥3.0 mm，并于本院行產(chǎn)前診斷證實染色體核型正常的孕婦進(jìn)行跟蹤、隨訪。隨訪時間為孕16、22、36周及出生后3個月。隨訪內(nèi)容包括：（1）三個孕周的超聲復(fù)查，孕16周的基本徑線測量+頸后皮膚（Nuchal Folder，NF）厚度測量及基本結(jié)構(gòu)篩查；孕22周的基本徑線測量+詳細(xì)結(jié)構(gòu)篩查+心臟結(jié)構(gòu)篩查；孕36周的基本徑線測量。（2）孕婦有無高血壓、糖尿病等妊娠合并癥，有無早產(chǎn)等。（3）胎兒出生后有無缺氧、生長發(fā)育遲緩等疾病。隨訪方式主要為電話隨訪和病例隨訪，外院分娩的產(chǎn)婦主要以電話隨訪為主，本院分娩的產(chǎn)婦則主要以電話隨訪和病例隨訪為主。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2013年1月-2016年12月本院早孕期對6533例孕婦進(jìn)行胎兒NT測量，發(fā)現(xiàn)NT值≥3.0 mm 299例，孕婦孕齡18～45歲，中位孕齡為32歲；孕周為11～13+6周，中位孕周為12+1周。（1）299例NT≥3.0 mm的病例中，105例于16周前終止妊娠，其中67例（22.4%）行產(chǎn)前診斷提示為染色體?。ò?1三體39例，18三體9例，13三體5例，Turner綜合癥14例）；38例未行產(chǎn)前診斷而直接引產(chǎn)，其中17例發(fā)現(xiàn)NT增厚合并淋巴水囊瘤或全身水腫，5例發(fā)現(xiàn)復(fù)雜性先天性心臟病，2例胎兒臍膨出，1例發(fā)現(xiàn)胎兒全前腦，13例單純NT增厚，未發(fā)現(xiàn)其他明顯結(jié)構(gòu)異常。（2）在余下的194例胎兒NT增厚而染色體核型正常的病例中，174例追訪成功，建議孕婦于孕16+周復(fù)查超聲，未見明顯結(jié)構(gòu)異常153例，發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常21例，其中頸部淋巴水囊瘤4例，胎死宮內(nèi)

1例，發(fā)現(xiàn)胎兒合并其他結(jié)構(gòu)異常18例。對孕16+周超聲未見異常的153例孕婦于孕24周繼續(xù)進(jìn)行超聲隨訪，128例隨訪成功。孕24周復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)，128例中發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常9例，其中先天性心臟病3例，腎臟發(fā)育異常3例，骨骼發(fā)育異常3例，足內(nèi)翻1例，唇腭裂1例，膈疝1例。孕16周的胎兒超聲異常檢出率為12.1%（21/174）與孕24周的檢出率7.0%（9/128）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=1.163，P>0.05）。繼續(xù)對119例中孕期超聲未見異常的孕婦進(jìn)行晚孕期超聲復(fù)查，篩查中位孕周34周（32～36周），發(fā)現(xiàn)先天性心臟病1例（室間隔缺損），胎兒生長受限（FGR）2例，早產(chǎn)4例。對以上110例胎兒出生后3個月進(jìn)行隨訪，失訪18例，2例懷疑精神運(yùn)動發(fā)育遲緩，余未訴明顯異常。見圖1。當(dāng)孕期排除了胎兒染色體異常及超聲結(jié)構(gòu)畸形時，胎兒出生健康存活率為97.8%（90/92）。

3 討論

目前，國內(nèi)胎兒早孕期NT測量已經(jīng)成為公認(rèn)的、有效的唐氏篩查的重要超聲指標(biāo)之一。而且大量的研究證實NT越厚，胎兒的預(yù)后越差，健康存活率越低[10-12]。胎兒NT增厚不僅與染色體異常有關(guān)，還與先天性心臟病，膈疝、骨骼發(fā)育異常、宮內(nèi)感染、胎兒貧血以及某些遺傳綜合癥有關(guān)[3-6，13]。

雖然胎兒NT增厚導(dǎo)致胎兒染色體病或者胎兒畸形的發(fā)生率升高，但如果上述疾病被排除后胎兒的出生后健康存活率并未顯著下降，胎兒出生后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育低下的發(fā)生率也并未顯著升高。1998年，Souka等[14]曾經(jīng)對4116例NT增厚的病例進(jìn)行臨床隨訪，發(fā)現(xiàn)NT值在95th上限至3.4 mm的胎兒死亡率為4.7%，出生后存活率為96.3%；當(dāng)NT介于3.5～5.4 mm時，死亡率為9.5%，出生后存活率為90.5%；當(dāng)NT大于6.5 mm時，胎兒出生后死亡率達(dá)到55.6%。2001年，Michailidis等[15]對NT值介于95th～99th的6606例病例進(jìn)行隨訪，胎兒出生后生存率可達(dá)到98.4%。本研究中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)NT增厚，染色體病的發(fā)生率22.4%，此結(jié)果與文獻(xiàn)報道數(shù)據(jù)基本一致。而當(dāng)排除胎兒染色體異常，中孕期胎兒超聲結(jié)構(gòu)異常發(fā)生率為20.8%（30/149），此結(jié)果與Nicolaides等[16-17]的研究結(jié)果基本一致。

Souka等[14]通過大樣本病例分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)NT增厚的胎兒在排除了染色體異常以及中孕期超聲篩查未見胎兒結(jié)構(gòu)異常的情況下，胎兒的出生后健康存活率可達(dá)到93%，而且出生后胎兒發(fā)生精神運(yùn)動發(fā)育遲緩或者神經(jīng)系統(tǒng)損傷的概率并無明顯增高。本回顧性研究中，當(dāng)排除了胎兒染色體異常，并且孕期超聲未見結(jié)構(gòu)異常的可隨訪的92例病例中，2例出生后3個月懷疑精神運(yùn)動發(fā)育遲緩，發(fā)生率約為2.2%，此結(jié)果與文獻(xiàn)[18-19]報道基本一致。endprint

在臨床中，尤其在基層醫(yī)院，當(dāng)臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)胎兒NT厚度增厚（尤其>6 mm）時，通常會主觀認(rèn)為胎兒的預(yù)后很差，從而引導(dǎo)或者間接建議孕婦放棄妊娠，但通過大量的臨床回顧性研究，可以得出清晰的結(jié)論，NT增厚不能作為終止妊娠的指征，甚至對于一些NT異常增厚的病例，也并不代表胎兒出生后一定不健康。本研究的結(jié)果顯示，在未行產(chǎn)前診斷的38例NT增厚的孕婦，有13例直接選擇了放棄妊娠，這說明很多產(chǎn)科醫(yī)生和孕婦在NT增厚與胎兒預(yù)后的關(guān)系上仍然存在著認(rèn)識上的誤區(qū)，應(yīng)該加強(qiáng)對臨床產(chǎn)科醫(yī)生以及孕婦及其家屬對于唐氏篩查相關(guān)知識的正確宣傳，盡量避免向孕婦傳遞錯誤的信息，從而避免不必要的引產(chǎn)。

為了對NT增厚而染色體核型正常的胎兒進(jìn)行孕期的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行系統(tǒng)的回顧，筆者設(shè)定了孕16周、22～24周、34～36周三個時間點來對胎兒進(jìn)行追蹤。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，孕16周的胎兒超聲異常檢出率為12.1%（21/174）與孕24周的檢出率7.0%（9/128）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=1.163，P>0.05），但筆者發(fā)現(xiàn)70.0%（21/30）的胎兒結(jié)構(gòu)異常在孕16周就可以觀察到，而不需要等到國內(nèi)常規(guī)篩查所規(guī)定的22～24周，說明目前的超聲影像技術(shù)具有早期發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常的能力，同時較早的發(fā)現(xiàn)胎兒異常也為臨床醫(yī)生和孕婦決定下一步處理方案提供了充足的時間。

本研究中還有一點值得注意的是，NT的測量對于操作者的技術(shù)要求較為嚴(yán)格，按照英國胎兒基金會的要求，所有測量者均需通過其網(wǎng)上的理論培訓(xùn)，沒有經(jīng)過培訓(xùn)的操作者測量誤差較大，容易放大假陽性率，從而增加產(chǎn)前診斷流產(chǎn)風(fēng)險，同時還會為孕婦及其家屬帶來不必要的精神及物質(zhì)損失。每一個臨床醫(yī)生對NT作為唐氏篩查的指標(biāo)應(yīng)該有一個準(zhǔn)確和充分的理解。

綜上所述，胎兒NT增厚與染色體病及胎兒結(jié)構(gòu)異常有明顯的相關(guān)性，但是NT增厚不應(yīng)作為胎兒終止妊娠的唯一指征，當(dāng)排除了胎兒染色體異常及結(jié)構(gòu)篩查未見異常時，胎兒出生后健康存活率較高。

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（收稿日期：2017-06-16） （本文編輯：張爽）endprint