曹麗花+葉瑜+嚴(yán)昭儀

【摘要】 目的：基于微信平臺(tái)的全程護(hù)理對(duì)腫瘤患者化療PICC置管自我維護(hù)的應(yīng)用效果。方法：按照隨機(jī)數(shù)字表法將60例PICC置管腫瘤患者分為試驗(yàn)組30例和對(duì)照組30例。試驗(yàn)組予微信平臺(tái)的全程護(hù)理進(jìn)行PICC維護(hù)指導(dǎo)，對(duì)照組按常規(guī)方法給予PICC維護(hù)指導(dǎo)，比較兩組的效果。結(jié)果：試驗(yàn)組PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），試驗(yàn)組患者滿意度高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：基于微信平臺(tái)的全程護(hù)理運(yùn)用于腫瘤患者的PICC導(dǎo)管自我維護(hù)指導(dǎo)可降低患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】 PICC； 腫瘤； 全程護(hù)理； 微信

【Abstract】 Objective：To study the effect of WeChat platform in the full-course nursing on the self-maintenance of PICC in patients with chemotherapy.Method：Sixty patients with PICC catheter were divided into the experimental group（n=30） and the control group（n=30）.The experimental group was guided by PICC maintenance for the continuity care of WeChat platform in the full-course nursing，and the control group was given PICC maintenance guidance according to the conventional method，the effects of two groups were compared.Result：The incidence of complications associated with PICC catheter of the experimental group was lower than that of the control group（P<0.05）.The satisfaction rate of the experimental group was higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：PICC catheter self-maintenance guidance for WeChat platform in the full-course nursing can reduce the incidence of catheter-related complications and improve patients satisfaction.

【Key words】 PICC； Tumor； Full-course nursing； WeChat

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Jiujiang，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.023

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）為腫瘤患者提供了一條有效的靜脈通路，可減少各種藥物對(duì)患者機(jī)體外周靜脈形成的刺激，防止化療藥物從管內(nèi)外滲導(dǎo)致靜脈炎以及患者的組織壞死[1-2]。但研究發(fā)現(xiàn)在使用過程中，腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%～40%[3-4]。全程護(hù)理是通過現(xiàn)代化的信息工具如E-mail、信函、電話及微信等形式實(shí)現(xiàn)的一種護(hù)理服務(wù)模式，具有全程式和開放式的特點(diǎn)，包括評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行及評(píng)價(jià)來選擇醫(yī)療服務(wù)，保證了住院與出院后的護(hù)理連續(xù)過程，滿足患者的健康需求，達(dá)到高質(zhì)量的治療效果[5]。本院嘗試采用微信平臺(tái)（微信公眾號(hào)和微信群）對(duì)PICC置管化療出院患者進(jìn)行干預(yù)4個(gè)月，取得了較好的效果，并發(fā)癥和非計(jì)劃拔管發(fā)生率下降了，減輕了患者痛苦，降低了醫(yī)療費(fèi)用，提高了生活質(zhì)量，保障了治療的順利完成，并提高了療效，這一干預(yù)方法值得臨床推廣?，F(xiàn)報(bào)道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1-12月在本院住院期間使用美國巴德Site～Rite5（視銳5）超聲引導(dǎo)系統(tǒng)置入巴德三向瓣膜單腔4F PICC導(dǎo)管化療的出院患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床檢查診斷確診為惡性腫瘤，如影像學(xué)、病理和臨床檢查；（2）在本院首次接受PICC置入，且需要院外維護(hù)；（3）患者或患者家屬能夠熟練使用智能手機(jī)，并且能夠上網(wǎng)通過微信等通訊軟件實(shí)現(xiàn)信息交流；（4）對(duì)本研究已知情，自愿參與，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者在留置PICC期間出現(xiàn)死亡；（2）患者失訪或自行退出。本研究中的方法方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，將滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按照置管時(shí)間的先后順序，并取得患者及家屬同意進(jìn)行隨機(jī)編號(hào)及分組，單號(hào)為對(duì)照組，雙號(hào)為試驗(yàn)組。試驗(yàn)組30例患者，年齡23～76歲，平均（55.93±14.73）歲；男19例，女11例；城鎮(zhèn)戶口16例，農(nóng)村戶口14例；受教育年限3～17年；病程3個(gè)月～15年；置管位置，左臂12例（40.00%），右臂18例（60.00%）；癌癥種類，胃癌2例（6.67%），腸癌6例（20.00%），乳腺癌6例（20.00%），肺癌15例（50.00%），淋巴瘤1例（3.30%）；導(dǎo)管留置時(shí)間83～122 d，平均（101.52±18.70）d。對(duì)照組30例患者，年齡23～77歲，平均（56.21±14.82）歲；男17例，女13例；城鎮(zhèn)戶口14例，農(nóng)村戶口16例；受教育年限2～14年；病程3個(gè)月～13年；置管位置，左臂11例（36.67%），右臂19例（63.33%）；癌癥種類，胃癌2例（6.67%），腸癌5例（16.67%），乳腺癌8例（26.67%），肺癌13例（43.33%），淋巴瘤2例（6.67%）；導(dǎo)管留置時(shí)間77～121 d，平均（94.29±21.62）d。兩組年齡、性別、受教育程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法 對(duì)照組出院后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，即患者住院期間給予PICC相關(guān)知識(shí)宣教和出院指導(dǎo)。試驗(yàn)組除常規(guī)護(hù)理外利用微信平臺(tái)（微信公眾號(hào)和微信群）進(jìn)行全程護(hù)理服務(wù)加以干預(yù)。

1.2.1 試驗(yàn)組 除常規(guī)護(hù)理外利用微信平臺(tái)進(jìn)行全程護(hù)理服務(wù)加于干預(yù)，具體方法如下，（1）成立微信平臺(tái)小組：選取7名，組長1名，組員6名，均具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)承認(rèn)的PICC置管、維護(hù)上崗證，在臨床長期從事PICC置管及維護(hù)工作。（2）對(duì)所有PICC小組成員進(jìn)行置管后相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。（3）創(chuàng)立PICC全程護(hù)理服務(wù)公眾號(hào)及PICC置管出院患者微信群，將試驗(yàn)組的出院患者加入微信群，微信昵稱采用科室+床號(hào)+真實(shí)姓名并讓他們關(guān)注微信公眾號(hào)。院方的微信平臺(tái)人員要針對(duì)微信軟件的使用和相關(guān)知識(shí)對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行培訓(xùn)（如果患者為年齡較大、文化層次較低時(shí)，可以培訓(xùn)經(jīng)常陪伴他們的家人），出院前完全掌握微信軟件使用方法。（4）通過微信平臺(tái)，每周2次（周二、周五）發(fā)布置管后的日常活動(dòng)注意事項(xiàng)、功能鍛煉、維護(hù)須知、提示患者定期（7 d）來醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)等?；颊咛岢龅膯栴}應(yīng)及時(shí)予以解答，鼓勵(lì)能夠良好維護(hù)導(dǎo)管的患者將自身的經(jīng)驗(yàn)、心得在微信平臺(tái)中分享和傳授，對(duì)有異常情況的患者進(jìn)行單獨(dú)交流。（5）患者出院前建立健康檔案：患者基本情況、導(dǎo)管置入、維護(hù)日期、帶管側(cè)臂圍、導(dǎo)管置入、外露長度、導(dǎo)管通暢情況、穿刺點(diǎn)皮膚、滲血、滲液、靜脈炎等。

1.2.2 對(duì)照組 常規(guī)護(hù)理：在患者住院期間，靜脈治療小組中的專科護(hù)士進(jìn)行PICC操作示范，如如何測(cè)量臂圍等，將維護(hù)手冊(cè)發(fā)放給患者及家屬，指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)，并將相關(guān)的注意事項(xiàng)告知患者及家屬：（1）利用貼膜等附屬品對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行妥善固定，避免導(dǎo)管脫出；（2）告知患者不要提過重的物品，穿刺置管的手臂提取的重量不超過5 kg；（3）睡覺時(shí)要盡量防止對(duì)穿刺側(cè)手臂形成壓迫；（4）禁止游泳和盆?。唬?）若有疑問或發(fā)生異常情況，要及時(shí)電話聯(lián)系專科護(hù)士，或者及時(shí)到院就診。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 4個(gè)月后比較兩組患者導(dǎo)管維護(hù)依從性、并發(fā)癥發(fā)生率、對(duì)護(hù)士滿意率等。

1.3.1 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 本研究的研究起點(diǎn)為PICC置管患者出院后，研究結(jié)束點(diǎn)為患者治療結(jié)束拔管。研究期間，有兩名高年資的專科腫瘤護(hù)士，其具有較高的PICC置管資質(zhì)，?？谱o(hù)士通過返院檢查和電話隨訪的形式判斷患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的情況，并進(jìn)行記錄，其中并發(fā)癥包括導(dǎo)管完全脫出、導(dǎo)管移位、堵管后拔管、靜脈炎、皮膚過敏、導(dǎo)管堵塞和穿刺點(diǎn)出血等。若兩位?？谱o(hù)士意見不同，則需要上報(bào)給上級(jí)主管護(hù)士進(jìn)行最終裁斷。

1.3.2 患者對(duì)PICC維護(hù)指導(dǎo)滿意度 患者對(duì)維護(hù)指導(dǎo)PICC的評(píng)價(jià)分為兩個(gè)維度，分別為滿意和不滿意，其中不滿意的原因可供患者及其家屬選擇的有五項(xiàng)：（1）無法熟練掌握維護(hù)帶管期間的相關(guān)注意事項(xiàng)，難以正確自我評(píng)估；（2）無法給予及時(shí)的維護(hù)指導(dǎo)，且指導(dǎo)效果不令人滿意；（3）發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥時(shí)需要到院就診，耗費(fèi)大量時(shí)間，且治療費(fèi)用較高；（4）微信軟件使用不熟練、不方便；（5）其他。由不是微信平臺(tái)組的護(hù)理人員通過電話隨訪或現(xiàn)場(chǎng)詢問的形式對(duì)拔管后的患者及其家屬完成調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PICC自護(hù)知識(shí)知曉合格率比較 4個(gè)月末試驗(yàn)組患者的PICC自護(hù)知識(shí)知曉合格率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.455，P=0.020<0.05）。

2.2 兩組患者對(duì)護(hù)士宣教PICC知識(shí)滿意度比較 試驗(yàn)組滿意率為96.67%（29/30），對(duì)照組為70.00%（21/30），試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（ 字2=6.405，P=0.011<0.05）。試驗(yàn)組中不滿意1例，其原因主要為無法熟練使用微信軟件，認(rèn)為微信不方便。對(duì)照組中不滿意9例，其原因主要為無法熟練掌握維護(hù)帶管期間的相關(guān)注意事項(xiàng)，難以正確自我評(píng)估（5例），維護(hù)指導(dǎo)不及時(shí)、指導(dǎo)效果不佳（2例）和出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)需來院處理導(dǎo)致耗時(shí)、增加費(fèi)用（2例）。見表2。

2.3 兩組患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）明顯低于對(duì)照組（33.33%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.812，P=0.028<0.05），見表3。

3 討論

全程護(hù)理就是在患者入院時(shí)就對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)，以及針對(duì)性的個(gè)人健康指導(dǎo)，有效減緩患者在入院初期所產(chǎn)生的焦慮和恐懼等不良情緒，使患者在接受治療的過程中能夠處于健康的心理狀態(tài)[6-8]。利用全程護(hù)理干預(yù)的形式，有利于疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒，使患者積極主動(dòng)配合治療，提高化療依從性，延長生命，并且使患者獲得更好的心理健康狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[9]。微信是智能終端提供即時(shí)通信服務(wù)的免費(fèi)應(yīng)用程序，用戶可通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)送文字、圖片、語音、視頻等信息。現(xiàn)階段對(duì)如何建設(shè)微信公眾平臺(tái)并沒有標(biāo)準(zhǔn)模式，但是其總體發(fā)展趨勢(shì)是由宣傳展示功能，逐漸轉(zhuǎn)換為互動(dòng)服務(wù)功能，這也是微信公眾平臺(tái)未來的發(fā)展趨勢(shì)[10-12]。

現(xiàn)階段，我國的醫(yī)院并未將PICC?？崎T診普及設(shè)置，只有一些規(guī)模較大的三級(jí)醫(yī)院設(shè)立了專門的PICC門診[13]。部分帶管出院的腫瘤患者，當(dāng)其處于非住院環(huán)境中時(shí)，其具有特殊的生理狀態(tài)，未經(jīng)過專業(yè)人員的維護(hù)指導(dǎo)，缺乏自我保護(hù)能力和對(duì)PICC的相關(guān)認(rèn)識(shí)，這些原因都會(huì)使患者出現(xiàn)并發(fā)癥，如導(dǎo)管堵塞、靜脈炎和導(dǎo)管脫落等[14]。相關(guān)報(bào)道顯示，患者帶管出院后，在多種因素的影響下無法及時(shí)返院進(jìn)行維護(hù)是導(dǎo)致拔管的最常見原因，非常規(guī)拔管不僅會(huì)對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用形成負(fù)擔(dān)，并且還給患者帶來了較大的痛苦，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此在患者帶管出院前應(yīng)當(dāng)先對(duì)方便進(jìn)行的導(dǎo)管維護(hù)地點(diǎn)進(jìn)行了解[15-17]。在當(dāng)前的PICC全程護(hù)理中，如何更好地對(duì)患者進(jìn)行PICC維護(hù)指導(dǎo)、如何強(qiáng)化患者自身的護(hù)理能力、如何有效降低并發(fā)癥的發(fā)生是亟需解決的問題[18]。2015年，本院開始將微信公眾平臺(tái)納入流程中（微信公眾號(hào)和微信群）對(duì)PICC置管患者進(jìn)行全程護(hù)理服務(wù)干預(yù)，取得了較好的效果。而且，當(dāng)前的護(hù)理模式將傳統(tǒng)的被動(dòng)性滿足患者需求轉(zhuǎn)換為主動(dòng)性為患者提供服務(wù)，這樣才能夠?qū)⒏鼉?yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)提供給患者，進(jìn)而滿足不同患者的不同需求，真正實(shí)現(xiàn)“因人制宜、因需施護(hù)、因人施護(hù)、因病施護(hù)”[19]。微信公眾平臺(tái)正好提供了一個(gè)醫(yī)護(hù)人員與PICC患者之間聯(lián)系的有利平臺(tái)[20-22]。endprint

本課題通過微信對(duì)PICC帶管出院患者進(jìn)行健康指導(dǎo)、追蹤隨訪，當(dāng)患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥時(shí)及時(shí)給予指導(dǎo)，也可以通過微信發(fā)送發(fā)送文字、圖片、語音、視頻等信息指導(dǎo)患者進(jìn)行導(dǎo)管自我維護(hù)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的PICC自護(hù)知識(shí)知曉合格率明顯高于對(duì)照組，護(hù)理滿意率優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組出現(xiàn)的并發(fā)癥均比較輕微，其中出現(xiàn)皮膚過敏、靜脈炎和穿刺點(diǎn)的患者各1例，而對(duì)照組出現(xiàn)導(dǎo)管移位、堵管后拔管甚至導(dǎo)管完全脫出等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，這足以說明微信公眾平臺(tái)在腫瘤化療PICC置管患者全程護(hù)理中的作用顯著。本課題入組病例不多，但通過微信平臺(tái)的使用，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，達(dá)到了課題預(yù)期結(jié)果，如能入組更多病例，數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)更有意義。

綜上所述，通過此微信平臺(tái)患者PICC導(dǎo)管定期維護(hù)的依從性提高、日常自我管理能力加強(qiáng)，并發(fā)癥和非計(jì)劃拔管發(fā)生率下降，減輕患者痛苦，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，提高了患者的生活質(zhì)量，保障了患者治療的順利完成，以此進(jìn)一步增進(jìn)護(hù)患感情，患者滿意度大大提高，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上緩解了目前尖銳的醫(yī)患矛盾。

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（收稿日期：2017-08-03） （本文編輯：程旭然）endprint