許穎琪+謝文貴+林奕

【摘要】 目的：對結核病患者外周血B細胞亞群進行分析，并探討臨床護理對策。方法：隨機選擇2015年1月-2016年6月至本院進行活動性肺結核治療的患者150例作為觀察組，隨機選擇同一時間段同一年齡段至本院進行健康體檢的健康人群150例作為對照組。對兩組研究對象進行外周血B細胞亞群檢測，觀察治療前兩組研究對象的B細胞及其分群情況，以及觀察組治療前與治療后3、6、9個月的B細胞及其分群情況。結果：治療前，兩組的CD19+CD3-、CD19+CD5-CD1d+、CD19+CD5+CD1d+、CD19+CD5-CD1d-、CD19+CD5+CD1d-比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組患者治療前與治療后3、6、9個月的CD19+CD3-、CD19+CD5-CD1d+、CD19+CD5+CD1d+、CD19+CD5-CD1d-、CD19+CD5+CD1d-，隨治療時間變化而變化。治療9個月后，觀察組患者的B細胞分群水平基本接近對照組（P>0.05）。觀察組患者的肺功能和生活質量評分隨治療和護理時間的增加逐漸增加，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；SAS評分則逐漸降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：肺結核患者外周血中細胞亞群隨治療而變化，逐漸恢復正常，在結核病的發(fā)病和病情變化中具有重要作用，可以作為患者臨床療效的參考指標，并且為治療方案的制定提供依據。而全程護理能夠明顯改善患者的肺部功能和生活質量，減輕患者的焦慮程度。

【關鍵詞】 結核??； 外周血； B細胞亞群

【Abstract】 Objective：To analyze the B lymphocyte subsets in peripheral blood of patients with tuberculosis，and to explore the clinical nursing countermeasures.Method：150 patients with active pulmonary tuberculosis were treated and randomly selected from January 2015 to June 2016 in our hospital as the observation group，at the same time in the same age，150 healthy people in our hospital for health examination were randomly selected as the control group.Peripheral blood B lymphocyte subsets were detected in two groups，the B cells and their clustering in the two groups before and after treatment were observed，the B cells and their clustering in the observation group before treatment and after treatment 3，6，9 months were observed.Result：Before treatment，the CD19+CD3-，CD19+CD5-CD1d+，CD19+CD5+CD1d+，CD19+CD5-CD1d-，CD19+CD5+CD1d- of two groups were compared，there were no significant differences（P>0.05）.The CD19+CD3-， CD19+CD5-CD1d+， CD19+CD5+CD1d+， CD19+CD5-CD1d-， CD19+CD5+CD1d- in observation group before treatment and 3，6，9 months after treatment，with the treatment time and change.After 9 months treatment，the B cell grouping level of the observation group were close to those of the control group（P>0.05）.The observation group of patients with lung function and quality of life scores increased with treatment and nursing time increased gradually，compared with before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.The SAS score decreased，compared with before treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The patients with pulmonary tuberculosis in peripheral blood cell subsets changes with treatment，gradually returned to normal，which plays an important role in the pathogenesis of tuberculosis and the change of disease，can be used as a reference index for the clinical curative effect of the patients，and to provide a basis for treatment.The whole course nursing can obviously improve the lung function and life quality of the patients，and reduce the anxiety degree of the patients.endprint

【Key words】 Tuberculosis； Peripheral blood； B cell subsets

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518112，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.021

結核病是由結核桿菌感染所導致的慢性傳染性疾病。雖然80%的結核菌侵犯肺臟，但是包括頸部淋巴結、腦膜、腹膜、皮膚在內的全身各個器官均可感染患病，多數(shù)患者發(fā)病過程緩慢，以低熱、乏力等全身癥狀為主，嚴重患者可導致死亡[1]。近年來結核病的發(fā)病率隨著艾滋病以及環(huán)境污染等因素的加劇而提高，對人類的生命健康威脅性逐漸增加[2]。雖然傳統(tǒng)觀念認為T細胞介導的細胞免疫在結核病發(fā)生發(fā)展中起到重要的作用，但是隨著研究的深入，B細胞的作用被越來越多的重視，認為在結核的保護性免疫中具有重要作用[3]。因為外周血B細胞庫是由多個不同的異質細胞亞群所組成，雖然在對小鼠的研究中已經將其分為4個亞群，但是人的調節(jié)性B細胞（Breg）如何分類尚未最后界定[4]。流式細胞術是目前臨床上對于Breg分類應用較多的方法，這種方法將B細胞分為4個群，為了觀察其在結核病患者外周血液中的變化情況，以及在臨床工作中的意義，本院進行了本研究，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2015年1月-2016年6月至本院進行活動性肺結核治療的患者150例作為觀察組進行臨床研究，所有患者均經過痰結核培養(yǎng)、X線胸片以及臨床癥狀體征確定診斷，且結核桿菌分型為結核分枝桿菌。其中男91例，女59例，年齡18～57歲，平均（37.52±13.06）歲。排除標準：排除合并乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等傳染性疾病患者，排除合并高血壓、腎病以及免疫性疾病的患者，且在來診前2周內未進行相關抗結核治療。隨機選擇同一時間段同一年齡段至本院進行健康體檢的健康人群150例作為對照組，其中男87例，女63例，年齡18～60歲，平均（38.44±14.17）歲。兩組的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有參與研究人員均對本次研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 對照組的研究對象來體檢時進行外周血B細胞亞群檢測，觀察組患者在治療前與治療后3、6、9個月進行外周血B細胞亞群檢測。具體檢測方法為：所有參與研究人員取清晨空腹靜脈血5 mL，采用肝素鋰抗凝，進行流式細胞術。采血后使用Ficoll經密度梯度離心法分離外周血單個核細胞（PBMC）2×105個細胞，然后加入抗人CE3-FITC、CD19-APC-Cy7、CD5-PE-Cy5、CD1d-PE抗體（所有單克隆抗體均購自BD公司）進行細胞表面染色，所有操作均嚴格參照試劑說明書進行，使用BD Canto流式細胞儀（BD公司）對染色結果進行分析，觀察CD3-、CD19+細胞表達情況，然后同時采用各種抗體的同型對照進行陽性背景染色界定中在CD3-CD19+細胞設門分析CD5-CD1d+、CD5+CD1d+、CD5-CD1d-、CD5+CD1d+四群細胞的表達情況。根據CD19/CD5/CD1d標識將B細胞分為CD19+CD5-CD1d+、CD19+CD5+CD1d+、CD19+CD5-CD1d-、CD19+CD5+CD1d-四群細胞。

1.2.2 護理方法 觀察組患者給予全程護理，護理方案如下：（1）健康宣教。入院后對患者進行健康宣教，告知結核病日常生活和治療中需要注意的事項，如果發(fā)生咳血需要注意的事項，防止患者因為咳血發(fā)生窒息。根據患者病變的部位和病情以及文化程度對患者進行疾病基礎知識的講解，使其了解和掌握咳血的先兆癥狀以及出現(xiàn)相關真正的處理方法。（2）心理護理。部分患者不了解肺結核，一旦患病則容易發(fā)生緊張焦慮情緒，不能很好的配合治療。因此護理人員應該對患者進行心理護理，積極有效的進行心理溝通，打消患者對疾病的顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信息，提高患者配合治療的依從性，讓患者明白配合治療的重要性。（3）用藥干預。與患者詳細說明使用藥物需要注意的事項，以及可能出現(xiàn)的不良反應。對于需要注意的藥物應密切觀察患者的臨床體征，如垂體后葉素在使用過程中應嚴格控制滴速。（4）行為干預。根據患者身體情況對其行為進行干預。如少量咳血的患者臥床休息，中、大量咳血的患者需要絕對臥床直至咳血停止后72 h?；謴推诨颊卟灰诉M行劇烈活動和負重，保持大便通暢。（5）飲食指導。制定合理的營養(yǎng)計劃，督促患者進食，以高熱量、高蛋白、富含維生素的食物為主，營養(yǎng)均衡。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）觀察治療前兩組研究對象的B細胞及其分群情況，以及觀察組治療前與治療后3、6、9個月的B細胞及其分群情況。（2）觀察患者治療前與治療后3、6、9個月的肺功能變化，包括第一秒最大呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、最大通氣量（MVV）、FEV1/FVC。（3）觀察患者不良情緒變化，使用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進行評價，SAS量表和SDS量表得分越高，說明患者抑郁情緒越嚴重。（4）觀察患者的生活質量變化，生活治療采用GQOL-74量表進行評價，滿分100分，得分越高，生活質量越好[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理 用SPSS 19.0統(tǒng)計學數(shù)據處理軟件處理研究中所有相關數(shù)據，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組研究對象治療前的B細胞及其分群情況比較 兩組的CD19+CD3-、CD19+CD5-CD1d+、CD19+CD5+CD1d+、CD19+CD5-CD1d-、CD19+CD5+CD1d-比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。endprint

2.2 觀察組患者治療前后B細胞及其分群情況比較 觀察組患者CD19+CD3-治療后3個月與治療前相比略有降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后6個月明顯高于治療后3個月（P<0.05），治療后9個月略低于治療后6個月，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后3個月的CD19+CD5-CD1d+高于治療前（P<0.05），治療后6個月略低于治療后3個月，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后9個月明顯低于治療后6個月（P<0.05）；治療后3個月的CD19+CD5+CD1d+明顯高于與治療前（P<0.05），治療后6個月明顯低于治療后3個月（P<0.05），治療后9個月明顯低于治療后6個月（P<0.05）；治療后3個月的CD19+CD5-CD1d-明顯低于治療前（P<0.05），治療后6個月明顯高于治療后3個月（P<0.05），治療后9個月明顯低于治療后6個月（P<0.05）；治療后3個月的CD19+CD5+CD1d-明顯高于治療前（P<0.05），治療后6個月略高于治療后3個月，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后9個月明顯高于治療后6個月（P<0.05），見表2。在經過9個月治療后，觀察組患者的各B細胞亞群與對照組基本相同，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 觀察組患者治療前后的肺功能比較 觀察組患者的肺功能隨治療和護理時間的增加逐漸增加，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 觀察組患者治療前后不良情緒以及生活質量比較 觀察組患者的SAS評分、SDS評分在護理后較治療前均明顯改善，且隨治療與護理時間增加而降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；GQOL-74評分隨治療和護理時間延長而明顯增加，治療后9個月評分明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

結核病是臨床較為常見的傳染病，對人類健康具有嚴重危害，世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，全球每年的感染人數(shù)約為20億，每年新發(fā)病例800～1000萬人，是世界范圍內重大的公共衛(wèi)生問題[6]。而我國結核病的發(fā)病人數(shù)達到130萬，居于世界第二位。雖然其傳染性較慢，但是如果不能及時治療，將導致嚴重后果，甚至死亡[7]。結核病所導致的死亡病例在我國所有傳染病中位列第一[8]。肺部是結核桿菌好發(fā)部位，難治性強，復發(fā)率高，是全世界成人傳染病致死的主要原因[9]。

T細胞所介導的細胞免疫被認為是結核保護性免疫的主要組成部分，而B細胞所產生的體液免疫不受重視[10]。但是近年來的研究正在打破這一觀念，認為B細胞不僅在結核的保護性免疫過程中具有重要作用，而且是結核結節(jié)中數(shù)量最多的免疫細胞，同時在淋巴細胞外周形成了三級淋巴濾泡，在維持結核結節(jié)穩(wěn)定的過程中起到重要作用[11]。外周血的B細胞庫是由不同功能的異質細胞亞群所組成[12]，本研究通過流式細胞技術對B細胞建立了穩(wěn)定的分群技術，以觀察在結核病患者外周血B細胞亞群的分布情況。

從本研究中看，以正常人體的B細胞亞群分布作為對照，未治療前的活動性結核病患者的4個B細胞亞群布以及總體B細胞分均發(fā)生變化。CD19+CD3-、CD19+CD5+CD1d-均低于治療前，而CD19+CD5-CD1d+、CD19+CD5+CD1d+、CD19+CD5-CD1d-均明顯高于治療前（P<0.05）。在治療過程中，各亞群以及總體B細胞在治療的各個階段變化規(guī)律均不相同，觀察組患者的CD19+CD3-治療后3個月與治療前相比略有降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后6個月與明顯高于治療后3個月（P<0.05），治療后9個月略低于治療后6個月，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其總體見逐漸升高趨勢，至治療后期基本趨于穩(wěn)定；治療后3個月的CD19+CD5-CD1d+與治療前相比有所升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后6個月與治療后3個月相比略降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后9個月與治療后6個月相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其趨勢為先升高后降低，在治療中期趨于穩(wěn)定，治療后期降低明顯，接近于正常水平；治療后3個月的CD19+CD5+CD1d+與治療前相比明顯升高（P<0.05），治療后6個月時明顯低于3個月（P<0.05），治療后9個月繼續(xù)降低，明顯低于治療后6個月（P<0.05），其趨勢為在短期內迅速升高，治療6個月后開始逐漸降低，至9個月接近正常水平；治療后3個月的CD19+CD5-CD1d-較治療前明顯降低（P<0.05），治療后6個月較治療后3個月明顯升高（P<0.05），治療后9個月較治療后6個月又明顯降低（P<0.05），其趨勢為在短期內迅速降低，至6個月左右開始升高，至9個月基本恢復正常，略高于治療前水平；治療后3個月的CD19+CD5+CD1d-較治療前明顯升高（P<0.05），治療后6個月較治療后3個月時略有升高，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后9個月明顯高于治療后6個月（P<0.05），其趨勢為從治療開始逐漸升高，但是前期中期升高不明顯，至后期開始有較大變化[13-15]。在經過9個月治療后，觀察組患者的各B細胞亞群與對照組基本相同，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這說明紊亂的B細胞亞群已經趨于平衡，因此來看，抗結核治療不僅僅能夠殺滅結核桿菌，同時也是對于機體紊亂的免疫狀態(tài)的恢復過程[16]。

對于結核病患者外周B細胞亞群在疾病中的紊亂和治療后的恢復過程，臨床工作中應該予以重視，根據其恢復的進程，可以作為結核病病情變化的參考依據，也可以作為治療方案制定時的參考[17-18]。如果在治療過程中發(fā)現(xiàn)其各亞群紊亂情況在加劇，說明治療效果有待商榷，或者治療方案需要調整，疾病可能向惡化方面發(fā)展，而如果紊亂在向正常方向調整，說明患者病情在向好的方面發(fā)展[19]。其中CD19+CD5+CD1d+細胞研究認為其具有免疫調節(jié)功能，其作用是通過分泌IL-10來發(fā)揮免疫抑制功能所實現(xiàn)的，而區(qū)域三組B細胞并無此功能，但是各組外周血B細胞亞群的臨床功能尚需要進一步研究來闡明其作用機制，并且根據其作用機制研究結核病治療的新對策，以應對結核病耐藥性強，反復發(fā)展，不易痊愈，傳染性強等問題[20]。endprint

肺結核護理是肺結核治療的重要組成部分，治療過程中護理人員首先應該對患者進行疾病相關宣教，使患者了解咳血先兆癥狀，一旦發(fā)生先兆癥狀，則立即臥床休息，側臥，保持呼吸道通暢，并及時告知醫(yī)護人員[21]。護理人員應提前告知患者使用藥物的注意事項以及可能產生的副作用。患者如果出現(xiàn)少量咳血，應囑咐患者臥床休息，避免劇烈運動。如果中、大量咳血則需要絕對臥床，避免不必要交談，做好相應護理工作，直至咳血停止后72 h可適度活動[22]?？妊耆Ｖ? d后可在陪同下進行適量戶外運動。制定全面的飲食計劃，包括高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以增加患者體質[23]。禁止辛辣飲食。從本研究中看，而全程護理能夠明顯改善患者的肺部功能和生活質量，減輕患者的焦慮程度。

綜上所述，肺結核患者外周血中細胞亞群隨治療而變化，隨著疾病的痊愈而逐漸恢復正常，在結核病的發(fā)病和病情變化中具有重要作用，可以作為患者臨床療效的參考指標，并且為治療方案的制定提供依據。而全程護理能夠明顯改善患者的肺部功能和生活質量，減輕患者的焦慮程度。

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（收稿日期：2017-06-13） （本文編輯：張爽）endprint