許青

[摘要] 目的 總結(jié)多重耐藥革蘭氏陰性菌肺部感染的治療經(jīng)驗(yàn)。方法 2014年2月—2016年10月，該院共收治革蘭氏陰性菌肺部感染患者104例，多重耐藥58例，27例患者降階梯用藥，用藥后72 h后根據(jù)藥敏結(jié)果，選擇敏感抗生素治療，多重耐藥者均使用過3種及以上抗生素。統(tǒng)計(jì)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況，72 h后患者生命體征等指標(biāo)變化。 結(jié)果多重耐藥革蘭氏陰性菌肺部感染嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率20.69%（12/58）、重癥肺炎發(fā)生率18.97%（11/58），高于對(duì)照組4.35%（2/46）、4.35%（2/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。72 h后，患者血氧飽和度（95.6±1.5）%高于確診時(shí)（94.1±1.3）%，心率、體溫、CPIS評(píng)分、CRP分別為（74.3±6.0）次/min、（36.8±0.5）℃、（2.5±1.5）分、（14.8±1.5）mg/L低于確診時(shí)（79.4±5.6）次/min、（37.8±0.4）℃、（7.4±1.2）分、（23.3±5.6）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 多重耐藥革蘭氏陰性菌肺部感染重癥化、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，需嚴(yán)格規(guī)范的抗感染治療外，還需重視免疫、支持、營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥治療。

[關(guān)鍵詞] 肺部感染；多重耐藥革蘭氏陰性菌；抗生素

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）09（c）-0026-03

Analysis of Treatment of Lung Infection of Multi-drug Resistant Gram-negative Bacteria

XU Qing

Department of Respiration Medicine， Nantong Fourth Peoples Hospital， Nantong， Jiangsu Province， 226005 China

[Abstract] Objective To summarize the treatment experience of lung infection of multi-drug resistant gram-negative bacteria. Methods 104 cases of lung infection of gram-negative bacteria patients admited and treated in our hospital from February 2014 to October 2016 were selected including 58 cases of multi-drug resistant patients and 27 cases of patients with de-escalation medication， and the sensitive antibiotics were used for treatment according to the drug sensitivity results after 72 h medication， and all multi-drug resistant patients used three kinds of antibioctics or above， and the occurrence of severe complications and vital signs of patients after 72 h were counted. Results The incidence rates of severe complications of lung infection of multi drug resistant gram negative bacteria and severe pneumonia were higher than those in the control group， [20.69%（12/58）， 18.97%（11/58） vs 4.35%（2/46）， 4.35%（2/46）]， and the differences were statistically significant（P<0.05）， after 72 h， the oxygen saturation of blood of patients was higher than that at confirmation， [（95.6±1.5）% vs （94.1±1.3）%]， and the heart rate， body temperature， CPIS score， CRP were lower than those at confirmation，[（74.3±6.0）times/min， （36.8±0.5）℃， （2.5±1.5）points， （14.8±1.5）mg/L vs （79.4±5.6）times/min， （37.8±0.4）℃， （7.4±1.2）points， （23.3±5.6）mg/L]， and the differences were statsitically significant（P<0.05）. Conclusion The occurnece risks of severe lung infection of multi drug resistant gram negative bacteria and severe complications are higher， and we need pay attention to the immunization， support， nutrition and systematic treatment in addition to the strict and standarized anti-infection treatment.endprint

[Key words] Lung infection； Multi drug resistant gram negative bacteria； Antibioctics

肺部感染是常見的醫(yī)院感染，約占后者的40%，也是住院患者死亡原因之一，約1/5的患者死亡與肺部感染有關(guān)[1]。近年來，因抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株檢出率顯著上升，多重耐藥革蘭氏陰性菌檢出率也顯著上升，約占肺部感染的40%～50%，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯類藥物的耐藥性也明顯上升，多重耐藥革蘭氏陰性菌肺部感染治療成為臨床難題[2]。2014年2月—2016年10月，醫(yī)院共收治革蘭氏陰性菌肺部感染患者104例，多重耐藥58例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該組104例，其中男70例、女34例，年齡（72.5±10.4）歲。來源：ICU 28例、呼吸內(nèi)科20例、老年科11例、精神科9例、外科8例、其他28例。獲得標(biāo)本287份，主要為痰液240份。104例對(duì)象，共分離出革蘭陰性桿菌310株，分離出多重耐藥菌58株。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照X線檢查、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果診斷為多重耐藥革蘭氏陰性菌肺部感染；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)院治療，住院時(shí)間<1周；②年齡<18歲；③臨床資料不全。

1.2 方法

1.2.1 抗感染治療 在分離獲得病原菌進(jìn)行鑒定、耐藥性分析前，所有患者都進(jìn)行過抗感染治療，選擇碳青霉烯類抗生素、第二代頭孢菌素、酶抑制劑、青霉素等藥物，97例患者聯(lián)合用藥。27例患者降階梯用藥，初次治療根據(jù)科室的耐藥菌監(jiān)測(cè)結(jié)果，選擇較高級(jí)別的敏感抗生素如頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南西司他丁、替考拉寧等，根據(jù)最小抑菌濃度等指標(biāo)，多科會(huì)診，制定給藥方案，用藥后72 h后據(jù)藥敏結(jié)果，選擇敏感抗生素，若為陰性，持續(xù)用藥3～5 d，改為抗菌譜相對(duì)狹窄的藥物治療。多重耐藥者均使用過3種及以上抗生素。以亞胺培南西司他丁鈉（H20130347）為例，20～30 mg/kg+0.9%氯化鈉溶液100 mL，靜脈滴注，每隔8小時(shí)1次。

1.2.2 病因治療 針對(duì)患者的科室來源、原發(fā)病，積極對(duì)癥治療，控制病因。該組對(duì)象主要為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，42例患者合并有慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張等原發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，合并糖尿病11例、腦卒中4例、低蛋白血癥9例，積極控制治療合并癥，加強(qiáng)液體出入量管理，預(yù)防水電解質(zhì)紊亂，通過靜脈補(bǔ)充，防治低鉀血癥、低鈉血癥等并發(fā)癥。該組出現(xiàn)11例低鈉血癥，3例低鉀血癥。機(jī)械通氣52例，糾正低氧血癥，所有患者都低流量吸氧。

1.2.3 抗炎治療 10例患者靜脈應(yīng)用血必凈注射液，1次/d，持續(xù)3～7 d。

1.2.4 免疫治療 2例患者使用胸腺肽α1（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020544），14例患者聯(lián)合丙種球蛋白（國(guó)藥準(zhǔn)字S20013041），其中5例患者出現(xiàn)無(wú)反應(yīng)情況重復(fù)注射1次，0.5 g/kg。

1.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 6例患者出現(xiàn)腹脹，中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，采用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，其余患者全程都采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)代謝計(jì)算需求量，24例經(jīng)口進(jìn)食，其余患者都采用鼻飼，輸液泵入，30～50 mL/h，溫度25～30℃，營(yíng)養(yǎng)液采用能全力輸液泵入，2瓶/d。不足部分靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，輸液泵入，氮量0.2（0.19～0.21）g/（kg·d）]配置，以及3 L袋營(yíng)養(yǎng)液，胰島素按照1 U：8 g葡萄糖比例加入，葡萄糖供給熱卡，40%左右為脂肪乳劑提供，水溶性膳食纖維、谷氨酰胺粉劑，11例患者聯(lián)合三聯(lián)活菌膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字S10950032）6 g/d，3次/d，分三段注入，部分患者采用瑞能供應(yīng)。

1.2.6 其他 7例患者，聯(lián)合肝素治療，普通肝素（H320 21978）2例50～200 IU/（kg·d），持續(xù)靜脈泵入，期間監(jiān)測(cè)APTT，通過調(diào)整肝素用量使APTT達(dá)1.5～2.0倍正常高限以達(dá)抗凝目標(biāo)；5例低分子肝素（H20090247），30～100 AXaIU/（kg·d），皮下注射。7例患者小劑量應(yīng)用多巴胺（H44022388），每次2～5 μg/（kg·min），持續(xù)靜脈滴注，1次/d，持續(xù)2～3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

確診時(shí)、72 h后，患者血氧飽和度、氧合指數(shù)、呼吸頻率、心率、體溫、臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）評(píng)分、C反應(yīng)蛋白。退熱時(shí)間、止咳時(shí)間、感染控制時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、吸氧時(shí)間、住院時(shí)間，重癥肺炎發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，血氧飽和度、呼吸頻率、體溫等計(jì)量資料服從正態(tài)分布采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重癥肺炎、并發(fā)癥發(fā)生情況采用例（n）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效與療程指標(biāo)

退熱時(shí)間（3.4±1.1）d，止咳時(shí)間（8.4±1.5）d，感染控制時(shí)間（10.3±4.2）d，機(jī)械通氣時(shí)間（36.1±14.3）h，吸氧時(shí)間（35.6±10.4）d，住院時(shí)間（16.3±2.5）d。出現(xiàn)低氧血癥35例、水電解質(zhì)紊亂21例、胃腸道反應(yīng)24例，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥14例，包括呼吸衰竭2例、心律失常7例、全身炎癥反應(yīng)綜合癥2例、多器官功能衰竭1例、膿毒血癥1例、交叉感染1例。其中多重耐藥菌感染嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率20.69%（12/58）高于對(duì)照組4.35%（2/46）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.88，P=0.015<0.05）。普通感染病原菌重癥肺炎發(fā)生率4.35%（2/46），其中多重耐藥感染者重癥肺炎發(fā)生率18.97%（11/58），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（（χ2=5.01，P=0.025<0.05））。

2.2 多重耐藥感染患者指標(biāo)變化endprint

72 h后，患者血氧飽和度高于確診時(shí)，心率、體溫、CPIS評(píng)分、CRP低于確診時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

多重耐藥革蘭氏陰性菌肺部感染并不少見，該研究中多重耐藥菌占蘭氏陰性菌肺部感染的55.77%（58/104），處于正常水平。不同科室來源的占比存在較大差異，在ICU、血液科等科室，多重耐藥菌的檢出率相對(duì)更高[3-4]。

多重耐藥革蘭氏陰性菌肺部感染尚無(wú)規(guī)范的治療方法，其臨床治療選擇仍然非常局限[5]，臨床醫(yī)生面臨較大困惑。該次研究中該類患者的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率20.69%（12/58）、重癥肺炎發(fā)生率18.97%（11/58），高于對(duì)照組（P<0.05），提示多重耐藥菌感染預(yù)后相對(duì)更差，重癥肺炎、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高，這可能與感染難以控制，感染通過直接或間接途徑引起的免疫損傷加重有關(guān)。對(duì)于多重耐藥菌感染的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率調(diào)查結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，發(fā)生率在0%～30%不等[7-8]，這可能與醫(yī)院收治對(duì)象流行病學(xué)特征、研究的時(shí)間差異、研究的方法有關(guān)，該組對(duì)象來源于ICU、呼吸內(nèi)科、老年科的患者比重較高，患者病情更重?？梢钥隙ǖ亩嘀啬退幘腥据^普通耐藥菌感染肺炎康復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，但其對(duì)并發(fā)癥影響尚無(wú)明確定論[9]。

對(duì)于懷疑為多重耐藥菌感染的對(duì)象，有必要采取更積極的治療策略。從實(shí)踐來看，多重耐藥革蘭氏陰性菌肺部感染治療需注意以下幾點(diǎn)：①合理的應(yīng)用抗生素，規(guī)范抗感染治療。有研究證明，多重耐藥革蘭陰性菌感染容易導(dǎo)致初始抗生素選擇的不恰當(dāng)，從而增加患者的病死率；盡早適當(dāng)?shù)某跏伎股貞?yīng)用可降低患者的病死率[10]。經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素，可避免因等待菌敏、藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果而導(dǎo)致治療的延遲。前提是需要根據(jù)科室既往的病原學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合醫(yī)院制定的抗生素管理辦法包括輪替用藥制度、抗生素用藥指導(dǎo)等方案用藥。Kollef[7]研究指出，醫(yī)院ICU都應(yīng)明確其細(xì)菌感染流行病學(xué)及藥敏資料，防止抗菌藥物的濫用，尤其應(yīng)減少和避免經(jīng)驗(yàn)性用藥。不合適的經(jīng)驗(yàn)用藥拖延了治療時(shí)間、加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也容易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌、菌群失調(diào)和二重感染。因此在治療期間，需要對(duì)病原菌及其耐藥性進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，根據(jù)療效、細(xì)菌學(xué)、藥敏結(jié)果及用容易發(fā)生交叉耐藥藥物，減少抗生素暴露時(shí)間；②不放松原發(fā)病的治療，重視水電解質(zhì)紊亂的預(yù)防，改善代謝，以發(fā)揮抗感染藥物的治療作用；③積極抗炎，可嘗試聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、中藥，加速清除血漿炎癥介質(zhì)，降低級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]；④重視免疫治療，首選丙種球蛋白制劑，但容易出現(xiàn)無(wú)反應(yīng)患者，多見于持續(xù)發(fā)熱、血小板偏高者，可再次用藥[12]；⑤重視支持治療、康復(fù)治療，以改善呼吸道狀況，避免痰液蓄積，減少細(xì)菌定植，營(yíng)養(yǎng)支持特別是免疫營(yíng)養(yǎng)支持，可改善代謝，增強(qiáng)免疫功能，利于感染的控制；⑥防治并發(fā)癥，特別是對(duì)于那些有基礎(chǔ)疾病的患者，需積極防治心律失常等并發(fā)癥[13]。高血糖及低白蛋白血癥是肺部感染加重的危險(xiǎn)因素，應(yīng)積極調(diào)控血糖，糾正低蛋白血癥，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)平衡，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。

綜上所述，多重耐藥革蘭氏陰性菌肺部感染重癥化、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，需嚴(yán)格規(guī)范的抗感染治療外，還需重視免疫、支持、營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥治療。

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（收稿日期：2017-06-29）endprint