汪世高+肖志強(qiáng)+周錕

【摘要】 目的：探討丙泊酚與七氟烷兩種麻醉藥物對重度燒傷患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選擇本院2012年3月-2014年3月住院擇期重度燒傷手術(shù)患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為Sev組和Pro組，每組20例。Sev組持續(xù)吸入2%～3%七氟烷（以呼氣末七氟烷濃度為準(zhǔn)）；Pro組持續(xù)靜脈靶控輸注丙泊酚，設(shè)定效應(yīng)室濃度3～4 μg/mL（Marsh模型）。觀察并記錄患者手術(shù)和麻醉時(shí)間、手術(shù)開始后24 h內(nèi)輸液及輸血量、體溫、鎮(zhèn)痛效果等一般情況，于患者手術(shù)開始前（T0）、手術(shù)開始后3 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）各個(gè)時(shí)點(diǎn)分別記錄心電圖（ECG）、心率（HR）、呼吸（RR）、麻醉全程監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)平均動(dòng)脈測壓（IMBP）、各參數(shù)值，同時(shí)采集靜脈血標(biāo)本，測血漿TNF-α、IL-6及NF-κB含量。結(jié)果：與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組TNF-α、IL-6及NF-κB含量均有不同程度的升高，其中Pro組患者T1、T2、T3和T4的TNF-α、IL-6及NF-κB含量均增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與Pro組比較，Sev組在T0時(shí)TNF-α、IL-6及NF-κB含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在T1、T2、T3和T4降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：七氟烷對手術(shù)患者血清TNF-a、IL-6及NF-κB的抑制作用強(qiáng)于丙泊酚，可能更有利于控制圍手術(shù)期間的應(yīng)激反應(yīng)，降低全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 丙泊酚； 七氟烷； 腫瘤壞死因子-α； 白細(xì)胞介素-6； 細(xì)胞核因子-κB； 燒傷

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Sevoflurane and Propofol on stress reaction in serve burn patients during perioperative period.Method：From March 2012 to March 2014，40 severe burn patients scheduled to undergo operation were divided into Sev group and Pro group according to the random number table method，20 patients in each group.Patients in Sev group received 2%-3% Sevoflurane（end inspriary concentration as the criterion）.Patients in Pro group received Propofol given by TCI targeting effect-site（3-4 μg/mL）.The ECG，HR，RR，SpO2，CVP，IBP of two groups were continuously monitored during the study，the TNF-α，IL-6 and NF-κB in serum were detected at began operation（T0），after operation 3 h（T1），6 h（T2），12 h（T3），

24 h（T4） respectively.Result：Compared with T0，the TNF-α、IL-6 and NF-κB value of two groups both were significantly increased（P<0.05），and TNF-α，IL-6 and NF-κB value of Pro group were more increased at T1，T2，T3，T4（P<0.05）.Compared with Pro group，the TNF-α，IL-6 and NF-κB value of Sev group at T0 were no statistic significant（P>0.05），and was reduced at T1，T2，T3，T4（P<0.05）.Conclusion：In serve burn patients undergoing surgery，Sevoflurane analgesia may be more suitable than Propofol for restrain stress reaction.

【Key words】 Propofol； Sevoflurane； TNF-α； IL-6； NF-κB； Burn

First-authors address：Jingmen Traditional Chinese Medicine Hospital，Jingmen 448000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.007

重度燒傷后，由于體液大量外滲，會發(fā)生全身血容量急劇減少和微循環(huán)缺血，激活并釋放大量的各種炎癥因子，進(jìn)一步加重血管功能紊亂和微循環(huán)缺血。同時(shí)，重度燒傷患者往往要接受多次手術(shù)，這些嚴(yán)重的不良刺激可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），甚至惡化成多器官功能障礙綜合征（MODS）[1-3]，可產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致全身多臟器功能衰竭。丙泊酚與七氟烷為目前臨床上最常用的靜脈和吸入麻醉藥，目前一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明這兩種麻醉藥物均可一定程度上抑制SIRS的發(fā)生[4-6]。本研究通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測重度燒傷患者圍手術(shù)期炎性因子，包括細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）等的變化，探討丙泊酚與七氟烷兩種麻醉藥物對應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床合理選擇麻醉藥物提供一定的理論依據(jù)。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年3月-2014年3月住院擇期重度燒傷手術(shù)患者40例，年齡24～65歲，ASA Ⅱ～Ⅲ級，燒傷面積≥30%TBSA，或Ⅲ度燒傷面積≥10%TBSA。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅳ級以上；術(shù)前合并重度貧血、精神系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為Sev組和Pro組，每組20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論后批準(zhǔn)實(shí)施，納入研究的患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法及分組 40例患者麻醉前局麻分別行深靜脈和動(dòng)脈穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)均采用咪唑安定0.10 mg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨0.15 mg/kg、芬太尼6 μg/kg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管機(jī)械通氣。Sev組持續(xù)吸入2%～3%七氟烷（以呼氣末七氟烷濃度為準(zhǔn)）；Pro組持續(xù)靜脈靶控輸注丙泊酚，設(shè)定效應(yīng)室濃度3～4 μg/mL（Marsh模型）；按需使用芬太尼和苯磺酸順阿曲庫銨。麻醉全程監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2）、中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)平均動(dòng)脈測壓（IMBP）、鼻咽溫度、心電圖（ECG）、心率（HR）、呼吸（RR）。采用IPPV通氣方式將PETCO2維持在4.67～6.00 kPa。術(shù)中按1∶1輸入復(fù)方氯化鈉和聚明膠肽，血紅蛋白低于70 g/dL時(shí)輸入濃縮紅細(xì)胞和血漿，維持收縮壓為（基礎(chǔ)值±25%），CVP為5～12 cm H2O，脈搏血氧飽和度（SpO2）95%以上；術(shù)中采取綜合保溫措施，維持患者正常體溫[7]。術(shù)后采用芬太尼（1 μg/mL、背景劑量2 mL/h）靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者手術(shù)和麻醉時(shí)間、麻醉后24 h內(nèi)輸液及輸血量、體溫、鎮(zhèn)痛效果等；及時(shí)記錄患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)（惡心嘔吐、術(shù)后煩躁等）。專人于患者手術(shù)開始前（T0）、手術(shù)開始后3 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）各個(gè)時(shí)點(diǎn)分別記錄ECG、HR、RR、SpO2、CVP、IBP各參數(shù)值，同時(shí)采集靜脈血標(biāo)本，每次采集三管，一管（抗凝）1 mL即測Hb、HCT，另一管（無抗凝）3 mL凝固后立即離心，4000 r/min，離心10 min，分離出血清，放置于-70 ℃冰箱保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血漿TNF-α、IL-6含量；另一管2 mL用密度梯度離心法分離單個(gè)核細(xì)胞，按照NF-κB p50測定試劑盒說明書抽提核蛋白及測定核因子κB p50吸光度值。受術(shù)中輸血輸液及手術(shù)出血的影響，需對各時(shí)間點(diǎn)血標(biāo)本進(jìn)行矯正，矯正值=實(shí)測值×麻醉前HCT/實(shí)際HCT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)和麻醉時(shí)間、手術(shù)后24 h內(nèi)輸液及輸血量、體溫、鎮(zhèn)痛效果等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較 兩組T0、T1、T2、T3和T4時(shí)點(diǎn)的ECG、HR、RR、SpO2、CVP、IMBP各參數(shù)值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者血漿TNF-α、IL-6和NF-κB含量比較 與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組IL-6及NF-κB含量在T1、T2、T3、T4均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組TNF-α含量在T1、T2明顯升高，在T1達(dá)高峰，Pro組在T3仍明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），T4基本回到術(shù)前水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與Pro組比較，在T0時(shí)Sev組TNF-α、IL-6及NF-κB含量，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在T1、T2、T3、T4時(shí)Sev組NF-κB含量均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在T1、T2時(shí)Sev組TNF-α、IL-6含量均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

目前國內(nèi)燒傷治療水平已居世界前列，但嚴(yán)重?zé)齻颊叩念A(yù)后仍不容樂觀，其半數(shù)死亡燒傷面積（LA50）為80%左右。嚴(yán)重?zé)齻鸬男菘撕图?xì)菌感染等因素，可激活體內(nèi)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞，生成和釋放大量細(xì)胞因子，被認(rèn)為是導(dǎo)致傷后全身炎癥反應(yīng)綜合征的重要發(fā)病基礎(chǔ)，也是當(dāng)前燒傷死亡的主要原因[8-9]。嚴(yán)重?zé)齻颊咄枰邮芏啻稳砺樽砗投啻未笫中g(shù)，這些對機(jī)體也是一種強(qiáng)烈的刺激，可迅速激發(fā)包括神經(jīng)內(nèi)分泌和機(jī)能代謝反應(yīng)在內(nèi)的一系列變化，加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致SIRS，甚至引發(fā)MODS，病死率極高，是影響燒傷預(yù)后的三大死因之一[10-11]。MODS發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但已明確SIRS是MODS的重要發(fā)病基礎(chǔ)，而炎性細(xì)胞因子失控性釋放是SIRS向MODS轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?，F(xiàn)已明確多種細(xì)胞因子參與SIRS的啟動(dòng)，其中細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）是最有影響的介質(zhì)。NF-κB是早期核轉(zhuǎn)錄因子，在炎性反應(yīng)中起中心調(diào)控作用。正常生理狀態(tài)下，NF-κB以無活性的形式存在于胞質(zhì)中，當(dāng)受到其他外部抗原刺激后，可被活化并轉(zhuǎn)移至細(xì)胞核中，進(jìn)一步調(diào)控下游多種炎癥相關(guān)因子表達(dá)，如TNF-α、IL-6 等，進(jìn)而參與各種炎癥反應(yīng)。TNF-α的產(chǎn)生主要依賴于活化的單核和巨噬細(xì)胞，起主導(dǎo)炎癥因子作用，促進(jìn)釋放多種炎性因子，加劇炎癥反應(yīng)。IL-6也是一種重要的致炎因子[12-13]，廣泛參與組織破壞、水腫等多種病理損傷。近來有些學(xué)者通過檢測燒傷早期患者血液NF-κB、TNF-α、IL-6濃度，研究發(fā)現(xiàn)炎性因子的水平高低與病情的嚴(yán)重程度關(guān)系密切[14-15]。endprint

七氟烷和丙泊酚是臨床麻醉中常用的兩種麻醉藥，七氟烷是一種新型吸入麻醉藥，誘導(dǎo)快、蘇醒快、可控性好。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛起效快、蘇醒快、安全性高等特點(diǎn)[16-17]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，丙泊酚還可通過影響PMN的效應(yīng)作用、促/抗炎細(xì)胞因子水平、氧自由基和一氧化氮的產(chǎn)生等多個(gè)環(huán)節(jié)來防止機(jī)體發(fā)生SIRS[4-6]。另外一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明與丙泊酚比較，七氟烷具有更強(qiáng)的抗炎作用，更能抑制核轉(zhuǎn)錄因子 NF-κB 的活性，從而抑制促炎細(xì)胞因子TNF-α、IL-6釋放[9，17]。有臨床研究表明，與丙泊酚相比較，七氟烷可顯著減輕全麻手術(shù)患者圍術(shù)期的炎癥反應(yīng)[18-20]，與本研究結(jié)果基本一致。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者在麻醉效果和不良反應(yīng)方面都沒有明顯差異。兩組患者誘導(dǎo)后HR、IMBP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩組不存在應(yīng)急反應(yīng)對炎癥因子釋放影響的差異。七氟烷組T1～T4時(shí)炎癥因子升高幅度小于丙泊酚組。由于手術(shù)的強(qiáng)烈刺激，兩組患者血清TNF-α、IL-6及NF-κB含量在手術(shù)后都有明顯增加，TNF-α手術(shù)開始后6 h達(dá)到高峰。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前TNF-α、IL-6及NF-κB含量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后丙泊酚組患者血清TNF-α、IL-6及NF-κB含量均高于七氟烷組（P<0.05），表明在重度燒傷患者中，七氟烷對核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB的活性抑制作用強(qiáng)于丙泊酚，從而減少了TNF-α和IL-6的釋放。

綜上所述，七氟烷可能更有利于控制重度燒傷患者手術(shù)期間的應(yīng)激反應(yīng)，降低全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生，是較理想的麻醉藥物，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-12-12） （本文編輯：康玥）endprint