李瑞+劉濟(jì)泳+馬艷偉

【摘要】 目的：分析調(diào)控不同呼氣末二氧化碳分壓對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)病率的影響。方法：選取2016年2月-2017年4月?lián)衿谛腥橄赂骨荤R膽囊切除+膽總管切開取石“T”管引流術(shù)、腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)及腹腔鏡子宮全切術(shù)的60歲以上的患者200例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為正常PETCO2組（L組）與輕度高PETCO2組（H組），各100例。L組患者術(shù)中通過調(diào)控呼吸參數(shù)控制PETCO2在35～44 mm Hg；H組患者術(shù)中控制PETCO2在45～55 mm Hg。通過調(diào)控潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）等通氣參數(shù)，分析麻醉期間維持不同值PETCO2對(duì)改善患者術(shù)后認(rèn)知功能的效果。結(jié)果：兩組T0時(shí)間段的VT、RR、Ppeak、PETCO2以及不同時(shí)間段的SP、DP、HR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；L組T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)間段的VT、RR、Ppeak、PETCO2均明顯高于T0，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；L組T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)間段的VT、RR、Ppeak、PETCO2均高于H組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。H組術(shù)后1、3、7 d的MMSE量表得分下降值≥20%者均少于L組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。L組術(shù)后3 d單詞辯認(rèn)度、MMSE得分與H組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)老年腹腔鏡全麻手術(shù)采取適當(dāng)提高PETCO2手段，可有效降低術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率。

【關(guān)鍵詞】 老年腹腔鏡手術(shù)； 呼氣末二氧化碳分壓； 術(shù)后認(rèn)知功能障礙； 發(fā)病率

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of different end-tidal carbon dioxide partial pressure on the incidence of postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing laparoscopic surgery.Method：A total of 200 patients aged 60 years and older who underwent laparoscopic cholecystectomy and common bile duct incision and “T” tube drainage，laparoscopic radical gastrectomy and laparoscopic hysterectomy in our hospital from February 2016 to April 2017 were selected as the subjects，the patients were randomly divided into normal group PETCO2 （group L） and mild high PETCO2 group（group H）， 100 cases in each group.Patients in group L controlled PETCO2 at 35-44 mm Hg by adjusting respiratory parameters during surgery；patients in group H

underwent intraoperative control of PETCO2 at 45-55 mm Hg.Ventilatory parameters such as tidal volume（VT） and respiratory rate（RR） were adjusted，the effect of maintaining different values of PETCO2 during anesthesia on improving postoperative cognitive function was analyzed.Result：The PP，Ppeak，VT，PETCO2 at T0 and SP，DP，HR and SpO2 at different time periods in the two groups were not statistically significant（P>0.05）；the VT，RR，Ppeak and PETCO2 at T1，T2，T3，T4，T5，T6 of group L were significantly higher than those of T0，the differences were statistically significant（P<0.05）；the VT，RR，Ppeak and PETCO2 at T1，T2，T3，T4，T5，T6 of group L

were higher than those in group H，the differences were statistically significant（P<0.05）.1，3，7 d after operation，the MMSE scores decreased value was more than 20% in group H were less than those in group L，the differences were statistically significant（P<0.05）.After 3 d， the words recognized degree，MMSE score of group L

compared with group H，the differences were statistically significant（P<0.05），comparison of two groups of other indicators，there were no significant differences（P>0.05）.Conclusion：On the elderly laparoscopic general anesthesia to take appropriate measures to improve PETCO2 means，can effectively reduce the incidence of short-term cognitive dysfunction after surgery.endprint

【Key words】 Elderly laparoscopic surgery； End-tidal carbon dioxide partial pressure； Postoperative cognitive dysfunction； Incidence

First-authors address：Shipai Hospital of Dongguan City，Dongguan 523330，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.001

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指術(shù)前無精神異常的患者，術(shù)后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損，是手術(shù)后出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，多見于老年手術(shù)患者，其診斷是有賴于術(shù)前和術(shù)后精神心理測(cè)試的結(jié)果進(jìn)行比較[1-2]。全麻過程中PaCO2的變化對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)病率的影響目前尚無統(tǒng)一定論[3]，而PETCO2與PaCO2密切相關(guān)，且為無創(chuàng)性，可實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)控觀察，因此本研究選擇擇期全麻下行腹腔鏡手術(shù)的老年患者作為觀察對(duì)象，旨在探討老年腹腔鏡手術(shù)麻醉中通過調(diào)控通氣參數(shù)，將PETCO2維持不同值后，對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)病率的影響，尋求合適的術(shù)中麻醉管理方式，為臨床提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2017年4月本院收治的60歲以上，擇期全麻下行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石“T”管引流術(shù)、腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)及腹腔鏡子宮全切術(shù)的患者200例作為研究對(duì)象，為保證研究數(shù)據(jù)的完整性，所有病例麻醉時(shí)間均應(yīng)超過2 h。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者均分為正常PETCO2組（L組）與輕度高PETCO2組（H組），各100例。L組術(shù)中通過調(diào)控呼吸參數(shù)控制PETCO2在35～44 mm Hg；H組術(shù)中控制PETCO2在45～55 mm Hg。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)；（2）年齡60～75歲；（3）體重45～70 kg；（4）BMI在30 kg/m2以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）將近期（3個(gè)月內(nèi)）有手術(shù)史者、服用過鎮(zhèn)靜藥物或抗精神類藥物史者予以排除；（2）將存在重度臟器疾病者、凝血功能異常者、肝腎功能異常者、顱腦外傷史者予以排除；（3）將術(shù)前通氣功能檢查異常者、酗酒者予以排除；（4）將教育程度較低，且無法完成術(shù)前認(rèn)知功能測(cè)評(píng)者予以排除。術(shù)前1 d晚上6～8點(diǎn)，麻醉醫(yī)師對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，詢問其病情、病史，以排除可能影響研究結(jié)果的因素[4]。同時(shí)，依據(jù)參照簡(jiǎn)易智力量表（MMSE），在患者穩(wěn)定狀態(tài)下，對(duì)其予以麻醉前精神心理學(xué)測(cè)試。

1.3 麻醉方法 術(shù)前30 min，靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、

靜注長(zhǎng)托寧0.5～1.0 mg，患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓（BP）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。另外，為確保監(jiān)測(cè)數(shù)值的準(zhǔn)確性與客觀性，應(yīng)對(duì)麻醉機(jī)進(jìn)行檢查，同時(shí)對(duì)鈉石灰予以更換。對(duì)全部患者皆實(shí)施氣管插管全身麻醉，并予以麻醉誘導(dǎo)。具體操作為：順式阿曲庫胺（0.15 mg/kg）+丙泊酚（1.0～1.5 mg/kg）+芬太尼（4 μg/kg），靜脈推注，時(shí)間為3～5 min；隨后，對(duì)患者實(shí)施氣管插管，連接麻醉機(jī)，以對(duì)患者的呼吸加以控制，并給予吸入低流量七氟烷。對(duì)患者的PETCO2加以監(jiān)測(cè)，其中，氣腹前皆以容量控制通氣，VT設(shè)置為6～8 mL/kg，吸呼比（I∶E）設(shè)定為1∶2，RR設(shè)置為10～11次/min，吸入氧濃度設(shè)定為50%。氣腹后兩組患者通過調(diào)控通氣參數(shù)，采取不同的VT和RR，以維持PETCO2值于不同的范圍。術(shù)中，對(duì)患者予以丙泊酚靶控輸注，其血漿靶控濃度設(shè)定為1.5～4.0 μg/mL；在這個(gè)過程中，需保證BIS處于40～60水平，且參照BIS水平對(duì)丙泊酚劑量加以調(diào)節(jié)；持續(xù)泵注瑞芬太尼，劑量為0.1～0.2 μg/（kg·min）。為維持麻醉效果，術(shù)中每隔40分鐘左右對(duì)患者予以0.05 mg/kg順式阿曲庫胺，靜注。在手術(shù)過程中，需將其心率與血壓控制在基礎(chǔ)值的正負(fù)20%之間；如果血壓低，對(duì)其予以去甲腎上腺素/多巴胺藥物；如果心率較慢，對(duì)其予以阿托品藥物，保證鼻咽溫度在36 ℃以上，必要時(shí)使用加溫毯。手術(shù)期間，對(duì)患者予以CO2氣腹，且保證其氣壓維持在1.6～2.0 kPa；之后，對(duì)所有患者皆予以壓力控制通氣，以使氣道峰壓（Ppeak）<20 cm H2O，且按照患者的實(shí)際情況（若Ppeak偏低，則對(duì)其VT、RR加以調(diào)節(jié)，若Ppeak較高，為避免氣道受到損傷，可主要采取RR調(diào)節(jié)），對(duì)其呼吸參數(shù)進(jìn)行合理調(diào)節(jié)。在此過程中，L組PETCO2維持在35～44 mm Hg；H組PETCO2維持在45～55 mm Hg。假使術(shù)中PETCO2在55 mm Hg以上，又或是改開腹手術(shù)者則排除在本組病例外[5]。所有患者均予以靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為舒芬太尼注射液或氟比洛芬酯注射液，手術(shù)結(jié)束后滿足常規(guī)拔管指征時(shí)，吸痰，同時(shí)將氣管導(dǎo)管拔除，并予以面罩吸氧保持SpO2在98%以上。待患者蘇醒、體征平穩(wěn)后，將其送往病房，且密切觀察其生命體征。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對(duì)患者的基礎(chǔ)資料進(jìn)行登記，比如性別、年齡、身高、體重以及文化水平等。入室后，對(duì)患者不同時(shí)間點(diǎn)的相關(guān)指標(biāo)（BP、HR、SpO2、PETCO2、VT、RR、Ppeak）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，具體時(shí)間點(diǎn)為：氣腹前5 min以及氣腹后5、15、30、60、90、120 min，分別用T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6表示。（2）記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、靜脈全麻藥量、蘇醒時(shí)間、術(shù)后24 h VAS疼痛評(píng)分，同時(shí)于T0和氣腹結(jié)束后10 min分別采取動(dòng)脈血樣行血?dú)夥治觯型久扛?～1.5小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血?dú)夥治鯷6]。（3）術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)估指標(biāo)。于術(shù)后1、3、7 d晚上6～8點(diǎn)由同一麻醉醫(yī)師進(jìn)行精神心理學(xué)測(cè)試。根據(jù)我國(guó)語言特點(diǎn)，參照韋氏成人記憶表及簡(jiǎn)易智力量表（MMSE）對(duì)患者進(jìn)行精神心理學(xué)測(cè)試，并將術(shù)前1 d及術(shù)后7 d的測(cè)試結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。對(duì)兩組患者全麻后的早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，在測(cè)評(píng)過程中，需保證測(cè)評(píng)時(shí)間在0.5 h以內(nèi)；另外測(cè)評(píng)內(nèi)容主要包含7項(xiàng)，分別是單詞辨認(rèn)、詞匯流暢性、循跡連線、數(shù)字符號(hào)、數(shù)字廣度、數(shù)學(xué)廣度、MMSE。其中，通過對(duì)患者單詞辨認(rèn)能力的測(cè)評(píng)，可了解其瞬時(shí)記憶水平的高低；對(duì)詞匯流暢性的測(cè)評(píng)，可了解其語言能力的高低；對(duì)循跡連線的測(cè)評(píng)可了解患者的精神運(yùn)動(dòng)速度，并掌握其連續(xù)注意力；對(duì)數(shù)字符號(hào)的測(cè)評(píng)能夠反映患者對(duì)信息整理的精神運(yùn)動(dòng)速度；對(duì)數(shù)字廣度的測(cè)評(píng)可了解患者在信息整合方面的精神運(yùn)動(dòng)水平；對(duì)數(shù)學(xué)廣度可測(cè)評(píng)可了解其注意力以及即時(shí)語言記憶；對(duì)MMSE的測(cè)評(píng)可綜合了解患者術(shù)后認(rèn)知功能。MMSE包含六個(gè)方面，具體為語言、記憶、回憶、計(jì)算、注意力以及定向力[7]。MMSE量表6項(xiàng)共30題，計(jì)30分，如果患者有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上分值下降≥20%，本項(xiàng)目即認(rèn)為該患者發(fā)生了術(shù)后認(rèn)知功能障礙。endprint

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所得數(shù)據(jù)均采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0展開研究，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比以重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣腹T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6的情況比較 兩組T0時(shí)間段的VT、RR、Ppeak、PETCO2以及不同時(shí)間段的SP、DP、HR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；L組T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)間段的VT、RR、Ppeak、PETCO2均明顯高于T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；L組T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)間段的VT、RR、Ppeak、PETCO2均高于H組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者的手術(shù)情況比較 兩組的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、靜脈全麻藥、蘇醒時(shí)間、術(shù)后24 h VAS疼痛評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能情況比較 H組術(shù)后1、3、7 d的認(rèn)知功能評(píng)估項(xiàng)目得分（MMSE量表）下降值≥20%者均少于L組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4～6。L組術(shù)后3 d單詞辯認(rèn)度得分少于H組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表7。

3 討論

近年ASA提出的麻醉目標(biāo)為：避免術(shù)中知曉、維持理想的血流動(dòng)力學(xué)、最佳的麻醉恢復(fù)質(zhì)量、避免術(shù)后認(rèn)知功能障礙以及避免圍術(shù)期死亡。這就說明：在手術(shù)過程中，避免發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙，不單單是一個(gè)醫(yī)學(xué)性的問題，同時(shí)也是一個(gè)不容忽視的社會(huì)問題。

大多數(shù)患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙癥狀可在出院前消失，但仍有小部分患者可持續(xù)至術(shù)后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，甚至成為不可逆的認(rèn)知功能障礙，影響患者身心健康，降低了患者的生命質(zhì)量，延長(zhǎng)術(shù)后患者住院天數(shù)，降低了醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并對(duì)家庭和社會(huì)造成一定的影響。自Bedford首次系統(tǒng)報(bào)道老年患者全麻術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知障礙后，術(shù)后認(rèn)知功能障礙慢慢進(jìn)入人們的視野，也開始引起人們的關(guān)注[7-8]。近些年來，人口老齡化問題愈來愈嚴(yán)重，老年手術(shù)患者的數(shù)量也將呈現(xiàn)遞增的趨勢(shì)，老年術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率亦會(huì)上升。在實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的過程中，需建立人工氣腹，以確保視野的清晰以及足夠的操作空間，從而避免術(shù)中意外損傷的發(fā)生[9-17]。常用氣體是CO2，與傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者生理最大的影響是CO2氣腹后而引起患者呼吸循環(huán)的改變。在氣腹?fàn)顟B(tài)下，人體往往會(huì)受CO2吸收、腹腔內(nèi)壓力增加的影響，比如CO2氣腹后經(jīng)由腹膜吸收入血，造成動(dòng)脈血PaCO2上升，最終對(duì)腦血管造成各種不利影響[8]。有資料指出：PaCO2改變，將引起原始腦電圖各波形的改變，同時(shí)還將對(duì)腦電位的波幅及其潛伏期帶來一定的影響，適當(dāng)?shù)母逷aCO2可通過腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)增加腦血流量，對(duì)潛在性的腦缺氧且有保護(hù)作用[3]。但全麻過程中氣腹后PaCO2的變化對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)病率的影響目前尚無統(tǒng)一定論，能否在臨床麻醉中采取提高PaCO2手段減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率值得探討[18-21]。 本研究通過對(duì)老年腹腔鏡全麻手術(shù)采取適當(dāng)提高PETCO2手段，使腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)適當(dāng)增加腦血流量，可有效降低術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率。通過本研究，為今后進(jìn)一步的多中心、大樣本術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)病率調(diào)查打下良好基礎(chǔ)，以期對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率做出較準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)。

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（收稿日期：2017-06-02） （本文編輯：張爽）endprint