仲崇煊

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.25.004

[摘要] 目的 分析閉合復(fù)位股骨近端防旋釘治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法 2014年1月—2016年12月，方便選取該院住院部行手術(shù)治療的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者150例，根據(jù)固定方法不同用隨機(jī)數(shù)字法分為3組，A組行閉合復(fù)位股骨近端防旋釘（PFNA）治療，B組用股骨近端鎖定加壓鋼板（LCP）治療，C組用動力髖螺釘（DHS）治療。對比3組手術(shù)指標(biāo)，記錄術(shù)后1、2、3個月人工髖關(guān)節(jié)療效量表（Harris）評分；對比3組治療優(yōu)良率和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 與B組和C組比較，A組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間更短（P=0.000 0；術(shù)后3個月A組Harris分值高于B組和C組（P均=0.0000）；A組治療優(yōu)良率為92.00%，與B組（72.00%）、C組（66.00%）比較，分別為P=0.000 2、P=0.000 0。A組并發(fā)癥發(fā)生率（2.00%）與B組（14.00%）、C組（18.00%）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0018、P=0.000 2）。結(jié)論 通過與LCP和DHS對比分析，發(fā)現(xiàn)PFNA治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、愈合快、并發(fā)癥少、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)勢，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折；閉合復(fù)位股骨近端防旋釘；髖關(guān)節(jié)功能；并發(fā)癥；療效

[中圖分類號] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（a）-0004-04

Clinical Effect of Closed Reduction and Proximal Femoral Anti-rotation Nail for Unstable Intertrochanteric Fractures of Femur

ZHONG Chong-xuan

Department of Orthopedics， Xinyi Traditional Chinese Medicine Hospital， Xinyi， Jiangsu Province， 221400 China

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the clinical effect of closed reduction and proximal femoral anti-rotation in the treatment of unstable intertrochanteric fractures. Methods 150 patients with unstable intertrochanteric fractures from January 2014 to December 2016 were convenient selected and divided into three groups according to the different fixation methods. The group A adopted closed proximal femoral anti-rotation （PFNA） treatment； group B was treated with femoral proximal locking compression plate （LCP） treatment， and group C was treated with dynamic hip screw （DHS） treatment. The surgical indicators of the three groups were compared， artificial hip effect scale （Harris） score of the operation after1，2，3 months were recorded； treatment rate and the incidence of complications of the three groups were compared. Results Compared with group B and group C， the bleeding volume in group A was the lowest， the operation time was shortest（P=0.000 0）； Harris score of group A was higher than that of group B and group C at 3 months after operation（P=0.000 0）. The excellent and good rate of treatment in group A was 92.00%， compared with group B of 72.00% and group C of 66.00%，The difference was statis tically significant（P=0.000 2，P=0.0000）. The incidence of complications in group A was 2.00%， higher than that in group B of 14.00%， group C of 18.00%，The difference was statis tically significant（P=0.001 8， P=0.000 2）. Conclusion Compared with LCP and DHS， it was found that PFNA treatment of unstable intertrochanteric fractures had the advantages of fewer traumas， faster healing， fewer complications and good hip function recovery. So it is worth application.endprint

[Key words] Unstable femoral intertrochanteric fractures； Closed reduction of proximal femoral anti-rotation nail； Hip function； Complications； Efficacy股骨粗隆間骨折是指股骨頸底部至大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子間發(fā)生骨折。股骨粗隆間骨折是臨床常見疾病，主要發(fā)生在骨質(zhì)疏松的老年患者中，其死亡率約35%[1]。目前用于股骨粗隆間骨折的臨床治療方法多種多樣，因手術(shù)能進(jìn)行有效骨折復(fù)位，提高療效，緩解長期臥床痛苦，減少并發(fā)癥，故成為目前股骨粗隆間骨折主流治療方法。但目前研究者們對該病手術(shù)方法、固定方式選擇上有較大分歧。2014年1月—2016年12月納入150例不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者，對比PFNA、LCP、DHS在該類患者中的臨床效果，評估閉合復(fù)位股骨近端防旋釘在該病中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該醫(yī)院住院行手術(shù)治療的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者150例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為3組。A組：男27例，女23例；年齡60～78歲，平均（67.20±2.19）歲；右側(cè)骨折21例，左側(cè)29例；Evans分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型分別為9例、10例、16例、8例、7例。B組：男25例，女25例；年齡60～76歲，平均（68.14±2.65）歲；右側(cè)骨折20例，左側(cè)30例；Evans分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型分別為7例、12例、15例、9例、7例。C組：男29例，女21例；年齡61～79歲，平均（67.68±2.21）歲；右側(cè)骨折22例，左側(cè)28例；Evans分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型分別為6例、12例、18例、9例、5例。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），資料均有均衡性。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：經(jīng)CT平掃加三維重建、X線片等確診為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折（符合世界衛(wèi)生組織相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)）；具備手術(shù)指征；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦、腎、肝等嚴(yán)重疾?。痪窦膊?。

1.2 方法

1.2.1 A組 采用PFNA治療：仰臥后固定在術(shù)臺，將健側(cè)下肢固定在靴子內(nèi)，擺剪刀腿體位，患肢固定在靴子內(nèi)，行牽引外展，內(nèi)收復(fù)位?；紓?cè)健肢較健側(cè)高10 cm，安置C型臂X線透視機(jī)。用患肢內(nèi)收內(nèi)旋進(jìn)行牽引，透視確認(rèn)復(fù)位滿意，若有前后錯位可通過在臀部墊墊子進(jìn)行微調(diào)再復(fù)位；置入導(dǎo)針，閉合進(jìn)針，透視正位為大粗隆最高點(diǎn)，側(cè)位為股骨頸，插入導(dǎo)針，近端擴(kuò)髓至小轉(zhuǎn)子下，根據(jù)導(dǎo)針長度選取髓內(nèi)針，將其打入髓腔后插至合適深度，加壓螺紋釘孔內(nèi)在股骨頸中央。于股骨外做2 cm長切口，使用鉆頭套筒，導(dǎo)針插至軟骨下約5 mm處，確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頭正中，置入螺旋刀片后將股骨遠(yuǎn)端鎖定釘鎖定。

1.2.2 B組 采用LCP治療[3]：仰臥，將患側(cè)臀部墊高15 cm，在大粗隆上2 cm處做10 cm沿股骨向外走向切口，分離皮下組織后暴露大粗隆、筋膜、股外側(cè)??；直視復(fù)位后用C型臂X線透視確認(rèn)復(fù)位良好，將合適的LCP放置在大粗隆頂1 cm處，鉆孔并置入螺絲釘，固定鋼板。復(fù)查固定和復(fù)位情況，確認(rèn)理想后沖洗縫合。

1.2.3 C組 采用DHS治療[4]：于股骨近端外側(cè)做長15 cm的切口，暴露股骨干上段和股骨大粗隆外側(cè)，盡量行閉合復(fù)位，C型臂X線透視確認(rèn)復(fù)位理想，用定位器引導(dǎo)在沿股骨頭頸方向安置克氏針，透視確認(rèn)滿意后沿導(dǎo)針方向?qū)⑨樀罃U(kuò)大，安置加壓螺釘，鋼板經(jīng)皮質(zhì)骨螺釘固定好后縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

對比3組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間；以術(shù)后1、2、3個月為觀察時間點(diǎn)，使用Harris量表評估治療前后患者髖關(guān)節(jié)功能，包括功能（47分）、疼痛（44分）、畸形（4分）、活動范圍（5分）3個維度。均根據(jù)嚴(yán)重程度賦值，分值越高則髖關(guān)節(jié)恢復(fù)越好，反之越差。療效評估，根據(jù)Harris評分進(jìn)行[5]：Harris評分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差，統(tǒng)計優(yōu)良率。記錄3組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗。P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組手術(shù)指標(biāo)對比

A組出血量較B組和C組少，手術(shù)時間較B組和C組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；3組骨折愈合時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后不同時間3組Harris分值對比

術(shù)后1個月及術(shù)后2個月3組Harris分值均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個月A組Harris分值明顯高于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 3組整體療效對比

3組優(yōu)良率由高至低依次為A組、B組、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

A組為2.00%（1/50），B組為14.00%（7/50），C組為18.00%（9/50）。A組與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.73，P=0.001 8）；A組與C組比較（χ2=14.15，P=0.000 2）；B組與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.592 3，P=0.441 5）。

3 討論

隨著我國人口老齡化加快，該病發(fā)生率呈逐年上升趨勢，如何積極治療股骨粗隆間骨折，減少并發(fā)癥，降低患者死亡率，成為骨科急需解決的問題。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)展，內(nèi)固定器械應(yīng)用范圍更廣，切開復(fù)位內(nèi)固定在不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折中逐漸推廣，逐漸取代傳統(tǒng)保守治療[6]。PFNA、DHS、LCP等固定方式是目前股骨粗隆間骨折臨床治療常見方法，近年來關(guān)于PFNA的研究增多，以對比研究為主，但同時將這3種固定方法進(jìn)行比較的研究甚少，其結(jié)論不完全一致，為了進(jìn)一步確認(rèn)PFNA是否有更多優(yōu)勢，故做此研究。與目前大多數(shù)研究相比，該研究樣本較大，且將3種固定方法進(jìn)行對比分析，先分析結(jié)果。endprint

該研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月A組Harris評分明顯高于B組和C組（P<0.05）；且以Harris作為療效評估指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)A組治療優(yōu)良率高于B組，且高于C組（P<0.05）。程建等[7]研究這通過對比PENA、DHS治療后患者髖關(guān)節(jié)功能和治療有效率，發(fā)現(xiàn)PENA髖關(guān)節(jié)功能評分最高，治療有效率為95.24%，與該研究一致，均提示PFNA效果更好，術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。考慮有以下原因：①與LCP相比，PFNA固定接近人體力線，螺旋刀片插入骨質(zhì)后壓緊松骨質(zhì)，其提供的錨合力較傳統(tǒng)螺釘好，因此固定后穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)能力更強(qiáng)，避免髖內(nèi)翻，提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。②能顯著降低各種并發(fā)癥發(fā)生率，從而促進(jìn)康復(fù)，提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。

該研究中對象均為老年患者，身體素質(zhì)較差，且可能存在不同程度的骨質(zhì)疏松，發(fā)生股骨粗隆間骨折后長期臥床容易發(fā)生褥瘡、心力衰竭、肺炎等諸多并發(fā)癥，因此加快康復(fù)，減少創(chuàng)傷對減少并發(fā)癥具有重要意義。該研究發(fā)A組手術(shù)時間為（68.92±4.52）min，較B組和C組短，術(shù)中出血量為（212.01±10.12）mL，較B組和C組少（P<0.05）。提示閉合復(fù)位股骨近端防旋釘能縮短手術(shù)時間以減少出血量；此外其為閉合復(fù)位，操作切口小，而B組和C組操作切口分別達(dá)到10、15 cm，因此PFNA通過減小創(chuàng)傷能減小出血量。A組、B組、C組并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.00%、14.00%、18.00%，A組與B組或A組與C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示PFNA能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥，利于老年患者康復(fù)?？紤]其減少并發(fā)癥的途徑包括：①閉合復(fù)位，創(chuàng)傷小，縮短手術(shù)時間，減少了病灶組織與空氣接觸的面積和暴露時間，從而減少感染風(fēng)險[8]。②無擴(kuò)髓操作、軟組織操作和骨折直接操作，減小對骨折及周圍血運(yùn)影響，減少對老年患者機(jī)體狀態(tài)的影響，術(shù)后患者抵抗力恢復(fù)較快，故能減少并發(fā)癥；而LDHS主釘較粗，對股骨頸血運(yùn)有嚴(yán)重影響[9]。③PFNA改進(jìn)了鎖定螺釘與主釘末端間距，遠(yuǎn)端可屈曲設(shè)計能避免股骨遠(yuǎn)端應(yīng)急集中引起的股骨干骨折[10]。④PFNA用螺旋刀片代替螺釘，能壓緊松質(zhì)骨，提高抗旋能力和穩(wěn)定性，避免髖內(nèi)翻。

綜上所述，與LCP、DHS比較，PFNA具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)勢，在不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折中具有良好應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2017-06-05）endprint