匡垓下,李永山,侯 波,何潔銘,季云瀚,李一凡,吳宗明,徐志英

·臨床論著·

雙鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型骨折

匡垓下,李永山,侯 波,何潔銘,季云瀚,李一凡,吳宗明,徐志英

目的探討雙入路雙鋼板內(nèi)固定治療嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型骨折的臨床療效。方法采用前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路雙鋼板內(nèi)固定治療105例脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折患者。術(shù)后測(cè)定脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(TPA)、脛骨平臺(tái)后傾角(PA)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量；按Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果患者均獲得隨訪，時(shí)間12～36個(gè)月。骨折愈合時(shí)間11～22周。術(shù)后即刻TPA、PA分別為87.6°±4.4°、8.6°±3.7°；術(shù)后12個(gè)月TPA、PA分別為88.7°±4.8°、9.7°±3.6°；兩時(shí)間段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個(gè)月按Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)66例，良32例，可6例，差1例。結(jié)論前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)入路雙鋼板內(nèi)固定治療嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型骨折，固定穩(wěn)定可靠，可早期功能鍛煉，療效肯定。

脛骨平臺(tái)骨折;雙入路;雙鋼板; 骨折固定術(shù)，內(nèi)

脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型骨折是高能量損傷，脛骨髁粉碎，關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，內(nèi)外側(cè)平臺(tái)的移位嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定，單純外側(cè)鋼板不但難以固定，且極易發(fā)生再移位、殘存內(nèi)翻畸形，雙鋼板內(nèi)固定可以有效抵抗內(nèi)側(cè)柱移位的趨勢(shì)，起到支撐作用[1]。2009年1月～2015年7月，我們采用前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路雙鋼板內(nèi)固定治療105例脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型骨折患者，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組105例，男64例，女41例，年齡29～72歲。左膝62例，右膝43例。交通事故傷86例，高空墜落傷17例，其他傷2例。骨折Schatzker分型：Ⅴ型67例，Ⅵ型38例。開放骨折3例，Gustilo分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，ⅢA型1例。合并傷：脛骨干骨折6例，半月板損傷11例，交叉韌帶損傷4例?；颊咝g(shù)前均行CT檢查，參照Luo et al[2]的脛骨平臺(tái)“三柱理論”和毛玉江[3]的脛骨平臺(tái)“四柱四個(gè)象限”概念，將脛骨平臺(tái)骨折分為前內(nèi)側(cè)柱、前外側(cè)柱、后內(nèi)側(cè)柱和后外側(cè)柱的骨折。其中前內(nèi)側(cè)柱+前外側(cè)柱52例，前內(nèi)側(cè)柱+后外側(cè)柱23例，后內(nèi)側(cè)柱+前外側(cè)柱14例，后內(nèi)側(cè)柱+后外側(cè)柱3例，前、后內(nèi)側(cè)柱+前外側(cè)柱10例，四柱全部粉碎骨折3例。26例于傷后12 h內(nèi)急診手術(shù)(含3例開放骨折)，35例于傷后3 d內(nèi)手術(shù)，其余患者在傷后3～13 d手術(shù)。所有患者首先采用前外側(cè)入路。

1.2手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P位或患肢漂浮體位，常規(guī)止血帶驅(qū)血止血。所有患者首先采用前外側(cè)入路。

1.2.1前外側(cè)入路 自腓骨頭上部外側(cè)半月板平面沿半月板間隙向下至Gerdy結(jié)節(jié)向下延伸。不使用電刀，手術(shù)刀銳性自骨膜下全層切開剝離，保留全厚皮瓣，顯露外側(cè)平臺(tái)；切開半月板下冠狀韌帶，輕度屈膝牽拉半月板，可見外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面。對(duì)后外側(cè)柱骨折，在腓骨頭處沿外側(cè)副韌帶向上延長(zhǎng)切口，切開冠狀韌帶后向上牽拉半月板(若外側(cè)半月板損傷嚴(yán)重可部分切除或完全切除)可看到后外側(cè)柱關(guān)節(jié)面；屈膝位向后牽拉外側(cè)副韌帶，內(nèi)翻和內(nèi)旋脛骨平臺(tái)可擴(kuò)大暴露；順骨折線劈開外側(cè)平臺(tái)向外側(cè)分離顯露關(guān)節(jié)塌陷部；若前側(cè)平臺(tái)完整，需縱行劈開外側(cè)平臺(tái)向外分開才能顯露外后部分骨折和塌陷區(qū)。自外側(cè)副韌帶前側(cè)順平臺(tái)后外側(cè)柱骨膜下伸入骨膜剝離器頂起后外側(cè)柱關(guān)節(jié)面，前側(cè)直視下用寬骨刀抬起關(guān)節(jié)面，植入合適的同種異體髂骨塊，復(fù)位外側(cè)平臺(tái)，克氏針臨時(shí)固定(合并有前交叉韌帶止點(diǎn)骨折的予復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定)；自前外側(cè)向后內(nèi)側(cè)方向使用“竹筏技術(shù)”用前外側(cè)鋼板間接撐起固定后部平臺(tái)。合并有前交叉韌帶止點(diǎn)骨折的亦予空心拉力螺釘固定。

1.2.2前內(nèi)側(cè)入路 52例前內(nèi)側(cè)柱+前外側(cè)柱、23例前內(nèi)側(cè)柱+后外側(cè)柱、10例前、后內(nèi)側(cè)柱+前外側(cè)柱和1例四柱全部粉碎骨折患者在完成前外側(cè)入路顯露外側(cè)骨折后再采用Carlson前內(nèi)側(cè)入路(保證內(nèi)外側(cè)切口間皮瓣寬度>7 cm)，銳性全層切開，切斷鵝足，顯露骨折部，切開冠狀韌帶，向上牽拉半月板，屈膝、內(nèi)外旋膝關(guān)節(jié)可清楚顯露內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面。

1.2.3后內(nèi)側(cè)入路 14例后內(nèi)側(cè)柱+前外側(cè)柱、3例后內(nèi)側(cè)柱+后外側(cè)柱和2例四柱全部粉碎骨折患者在完成前外側(cè)入路顯露外側(cè)骨折后取健側(cè)臥位為基礎(chǔ)的漂浮體位，改良后內(nèi)側(cè)Carlson入路[4]，膝后內(nèi)側(cè)弧形切口，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)緣將其與深部組織分離(顯露困難者可自起點(diǎn)附近切斷腓腸肌肌腱)后，將其與外側(cè)深面的腘血管、脛神經(jīng)等一起向外側(cè)牽拉，顯露膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊暴露內(nèi)側(cè)骨折的平臺(tái)。直視下復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定(有后交叉韌帶止點(diǎn)骨折者同時(shí)復(fù)位固定)。透視滿意后置入鎖定鋼板固定。若前后柱都有骨折，切口可由脛骨前內(nèi)側(cè)縱行切開再向上后延長(zhǎng)，旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)可將骨折的前后平臺(tái)完全顯露，方便復(fù)位和固定。

1.2.4探查及固定 所有患者常規(guī)探查前、后交叉韌帶和半月板：嚴(yán)重半月板損傷予部分或全部切除；后交叉韌帶止點(diǎn)處骨折，骨折塊較大的予? 3 mm空心螺釘固定，骨折塊較小，脛骨平臺(tái)下建立骨隧道固定；前交叉韌帶損傷二期處理。在置入鋼板、螺釘固定前，內(nèi)外側(cè)平臺(tái)都先切開暴露；優(yōu)先固定內(nèi)側(cè)平臺(tái)做為復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，再固定外側(cè)。術(shù)中C臂機(jī)透視要標(biāo)準(zhǔn)的正、側(cè)位，以觀察平臺(tái)髁的寬度和關(guān)節(jié)面水平以及內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，尤其后部骨折塊的塌陷和分離情況。生理鹽水沖洗創(chuàng)面，逐層縫合，若皮膚張力大可考慮減張縫合。內(nèi)外各留置負(fù)壓引流1副。棉墊加壓固定。

1.3術(shù)后處理長(zhǎng)腿支具固定，術(shù)后24 h拔除負(fù)壓引流。術(shù)后第2天開始靜力收縮股四頭肌，膝、踝小幅度屈伸鍛煉；術(shù)后3 d開始CPM被動(dòng)鍛煉；術(shù)后6周左右攝X線片示骨折線模糊后開始主動(dòng)鍛煉；術(shù)后8周開始扶拐部分負(fù)重；術(shù)后12周逐步恢復(fù)患肢功能。術(shù)后即刻和術(shù)后12個(gè)月測(cè)定X線片上的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(TPA)、脛骨平臺(tái)后傾角(PA)。

2 結(jié)果

3例發(fā)生骨筋膜室綜合征，是傷后當(dāng)天急診病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)脛骨前肌挫傷嚴(yán)重，予剪除部分失活的肌肉，減張縫合，術(shù)后經(jīng)積極治療，無明顯后遺癥發(fā)生。7例傷口延遲愈合、4例發(fā)生感染，均予對(duì)癥和清創(chuàng)處理，切口二期愈合。1例發(fā)生腓總神經(jīng)損傷，術(shù)后予石膏托固定屈膝30°、足踝功能位，使用甲鈷胺等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，術(shù)后1周趾背伸功能開始恢復(fù)，后期隨訪無明顯后遺癥。

105例患者均獲得隨訪，時(shí)間12～36個(gè)月。骨折全部愈合，愈合時(shí)間為11～22(15.2±6.2)周。末次隨訪膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度95°～125°。術(shù)后即刻和術(shù)后12個(gè)月的TPA、PA見表1。兩時(shí)段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個(gè)月按Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)66例，良32例，可6例，差1例。

表1 術(shù)后即刻、術(shù)后12個(gè)月TPA和

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)脛骨平臺(tái)嚴(yán)重骨折時(shí)多伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，切口愈合困難。傷后3 d是水腫高峰期，但此時(shí)手術(shù)可以縮短創(chuàng)傷反應(yīng)持續(xù)時(shí)間，避免二次水腫等反應(yīng)，有利于術(shù)后康復(fù)[4]。通常選擇術(shù)后1～2周手術(shù)，此時(shí)軟組織水腫消退，組織開始修復(fù)，張力減低，有利于術(shù)后的康復(fù)。當(dāng)患者有全身及患肢局部疾病(如糖尿病和皮膚病等)時(shí)，應(yīng)正確評(píng)估，謹(jǐn)慎處理，不能急于手術(shù)。術(shù)前應(yīng)行血管超聲和CTA檢查，排除隱匿的血管損傷。

3.2骨折分型與手術(shù)入路Schatzker(1987年) 提出的脛骨平臺(tái)骨折分型對(duì)臨床工作的指導(dǎo)意義重大，但這個(gè)分型是根據(jù)X線平片基于骨折的重疊顯像做出，有很大的局限性。隨著CT的普及，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深入，許多學(xué)者提出脛骨平臺(tái)骨折CT分型，使脛骨平臺(tái)骨折的損傷情況更加清晰，治療更加全面和精準(zhǔn)。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折嚴(yán)重破壞了脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，CT檢查清晰反映了平臺(tái)關(guān)節(jié)面的損傷區(qū)域和骨折移位情況。參照三柱理論，將后側(cè)柱再分為后內(nèi)、外側(cè)柱，按骨折累及四柱的情況決定治療方案，選取手術(shù)入路，對(duì)術(shù)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)做充分的準(zhǔn)備。

前內(nèi)側(cè)柱、后內(nèi)側(cè)柱骨折分別使用Carlson前、后入路，當(dāng)前、后內(nèi)側(cè)柱都存在骨折時(shí)，可在漂浮體位下使用改良的Carlson內(nèi)后入路，能夠充分暴露骨折和置入的鋼板和螺釘。前外側(cè)柱骨折時(shí)使用半月板下前外側(cè)入路能夠直視下復(fù)位骨折和固定。對(duì)后外側(cè)柱骨折，近年討論較多的是后側(cè)入路，如Carlson后外側(cè)入路、腓骨頸截骨入路、腓腸肌外側(cè)頭后外側(cè)入路等，取得了較好療效[5]，但這些入路多存在游離腓總神經(jīng)、切斷腓骨頸、結(jié)扎膝下外側(cè)血管束、切斷膝關(guān)節(jié)后外側(cè)支持結(jié)構(gòu)等的某種操作，同時(shí)易誤傷脛前動(dòng)脈。由于脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁結(jié)構(gòu)的特殊，骨折的顯露和鋼板的置入都存在困難[6]，但手術(shù)難度和額外損傷也不容忽視。本組后外側(cè)柱骨折病例仍然使用半月板下前外側(cè)入路，切口近端順腓骨頭和外側(cè)副韌帶向上延長(zhǎng)，劈開前外側(cè)平臺(tái)并向外翻轉(zhuǎn)，可較好地顯露后外側(cè)柱骨塊，術(shù)者熟悉手術(shù)入路，解剖清晰操作便捷，無額外副損傷發(fā)生，取得了理想療效。此入路不能置入后側(cè)鋼板支持固定，只能使用拉力螺釘固定，這是它的缺陷。

3.3并發(fā)癥的處理嚴(yán)重脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后的骨筋膜室綜合征、皮瓣壞死、感染是很棘手的難題。術(shù)前完備的手術(shù)方案，術(shù)中精確的操作可在減少手術(shù)時(shí)間的同時(shí)減少反復(fù)操作的損傷。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折是高能量損傷，軟組織挫傷嚴(yán)重，切開復(fù)位時(shí)應(yīng)前瞻性地清創(chuàng)處理軟組織：術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌肉、軟組織挫傷，應(yīng)堅(jiān)決切除可能失活的組織；當(dāng)切口張力較大，減張縫合的同時(shí)可考慮切除前側(cè)部分脛骨前肌，因這部分肌肉除外傷時(shí)的損傷，術(shù)中的分離、牽拉、骨折復(fù)位時(shí)的擠壓都可加重肌肉的缺血而加重水腫，這部分肌肉即使勉強(qiáng)保留縫合，最后仍可能缺血壞死，引起局部傷口潰破。

3.4注意事項(xiàng)術(shù)中不要使用電刀切割，應(yīng)使用鋒利的手術(shù)刀全層切開，減少對(duì)皮瓣的損傷；內(nèi)外側(cè)皮瓣保留>7 cm的寬度，防止皮瓣壞死。手術(shù)切口要足夠長(zhǎng)，充分顯露骨折，不可過度牽拉，否則可能損傷皮瓣或損傷腓總神經(jīng)，本組1例腓總神經(jīng)損傷考慮術(shù)中牽拉損傷。當(dāng)平臺(tái)骨折粉碎移位嚴(yán)重時(shí)，失去了正常的解剖結(jié)構(gòu)和復(fù)位參照標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)需先復(fù)位較大骨塊的平臺(tái)側(cè)的關(guān)節(jié)面以做為復(fù)位參照。內(nèi)側(cè)平臺(tái)髁通常骨塊較大，關(guān)節(jié)面相對(duì)完整，術(shù)中應(yīng)先復(fù)位固定內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)。植骨要適量，過猶不及，多余的植骨影響骨折復(fù)位，可導(dǎo)致髁增寬或產(chǎn)生關(guān)節(jié)面臺(tái)階，尤其是外后側(cè)柱骨折。術(shù)中的透視監(jiān)控至關(guān)重要，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的人員操作，要標(biāo)準(zhǔn)的正、側(cè)位圖像，特別是觀察有后傾角的后側(cè)柱骨塊需要標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位投影。

本組患者隨訪12～36個(gè)月，時(shí)間較短，不能充分了解術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的情況。文獻(xiàn)報(bào)道[3]脛骨平臺(tái)骨折后骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率約為30%。本組患者均為嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)骨折，可以預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率將遠(yuǎn)高于此。

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Double-plateinternalfixationforthetreatmentofSchatzkertypeⅤandⅥfracturesoftibialplateau

KUANGGai-xia,LIYong-shan,HOUBo,HEJie-ming,JIYun-han,LIYi-fan,WUZong-ming,XUZhi-ying

(DeptofOrthopaedics,TongRenHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200336,China)

ObjectiveTo investigate the clinical outcome of treatment of severe tibial plateau fracture of Schatzker type Ⅴ and Ⅵ with double-plate via dual approaches.MethodsThe 105 cases of tibial plateau Schatzker type Ⅴ and Ⅵ fractures were treated with double-plate internal fixation via anterior lateral, anterior medial or posterior medial approach. The tibial plateau angle (TPA) and posterior slope angle (PSA) were measured to evaluate the quality of fracture reduction, and the function of knee joint was evaluated according to Merchant standard.ResultsAll patients were followed up for 12～36 months. Fracture healing time was 11～22 weeks. TPA was 87.6°±4.4° and PSA was 8.6°±3.7° immediately after operation, both of them were 88.7°±4.8° and 9.7°±3.6° at 1 year postoperatively. The difference comparison concerning with the two groups of TPA and PSA was no significance (P>0.05). The knee joint function according with Merchant standard: excellent in 66 cases, good in 32 cases, fair in 6 cases and poor in 1 case at 1 year after operation.ConclusionsIt is an ideal method that the technique with double-plate internal fixation via dual approaches of anterior lateral, anterior medial or posterior approach are used to treat severe tibial plateau Schatzker type Ⅴ and Ⅵ fractures, with the advantages of stable and durable fixation, early stage joint functional exercise.

tibial plateau fractures; dual approach; double-plate; fracture fixation，internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.040

R 683.42; R 687.32

A

1008-0287(2017)05-0614-04

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院骨科,上海 200336

匡垓下,男,主治醫(yī)師,主要從事關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷骨科研究,E-mail：kuangxyxy@163.com;

李永山,男,副主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:yong_shan@126.com

(接收日期：2017-07-18)