朱 輝,原 超,張文財,劉洪江,宋振杰,盧嘉怡

·臨床論著·

體位復位結合經(jīng)皮椎體成形術與經(jīng)皮椎體后凸成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效比較

朱 輝1,原 超1,張文財1,劉洪江1,宋振杰1,盧嘉怡2

目的比較體位復位結合經(jīng)皮椎體成形術(PVP) 與經(jīng)皮椎體后凸成形術( PKP) 治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF) 的臨床療效。方法將70例OVCF患者隨機分為兩組，每組35例，A組行體位復位結合PVP治療，B組行PKP治療。比較兩組患者術后腰痛VAS評分、傷椎前緣高度、后凸Cobb角變化情況。結果患者均獲得隨訪，時間6～12個月。兩組術后3 d及3、6個月VAS評分、Cobb 角度數(shù)均明顯低于術前，椎體前緣高度均顯著高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間術后各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。結論體位復位法結合PVP與PKP治療OVCF的臨床療效相當，體位復位結合PVP具有治療費用低的優(yōu)點。

經(jīng)皮椎體成形術;體位復位;骨質(zhì)疏松;椎體壓縮性骨折

近年來，經(jīng)皮椎體成形術(PVP) 和經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)已成為治療絕大多數(shù)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)的有效方法，該方法具有創(chuàng)傷小、恢復快、對患者心肺功能影響小等優(yōu)勢[1]，然而兩種方法療效仍有爭議。文獻報道[2]，PVP恢復傷椎高度有限，脊柱后凸畸形糾正效果差，同時骨水泥滲漏的發(fā)生率也較高；PKP雖能矯正后凸畸形，但其手術費用較為昂貴，幾乎為PVP 的2 倍,而且術中要插入更粗的套針管，造成椎弓根損傷的概率也會升高。2015 年 3月～ 2016 年 7 月，我們采用體位復位結合 PVP 與PKP分別治療35例OVCF患者，對兩種方法療效進行比較，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例選擇納入標準: ① 采用雙能 X 線吸收法(DEXA)測定 L2～4椎骨密度，T 值<-2.5 SD診斷為骨質(zhì)疏松。② 通過病史、臨床癥狀、體征及胸腰椎X線片明確診斷為脊椎壓縮性骨折。③ MRI和(或)CT檢查確定責任椎體后壁完整，無脊髓或硬脊膜壓迫，以單純腰背部疼痛為主，傷椎叩擊痛明顯，轉(zhuǎn)變體位時疼痛加劇，難以坐起或站立，無雙下肢神經(jīng)受壓及大小便障礙等臨床癥狀。排除標準：① 椎體后壁破損、凝血功能障礙、有嚴重心肺疾病或全身情況差難以接受手術、椎體壓縮>75%者。② 所有椎體骨折屬AO骨折分型A1.1型或A1.2型，術前均無脊髓或神經(jīng)根受損癥狀和體征。

1.2病例資料本組70例，男30例，女40例，年齡55～85歲。病程<3周。致傷原因：摔倒傷43例，提重物扭傷24例，3例原因不明。骨折均為單節(jié)段新鮮骨折。傷后至手術時間3 d～3周。發(fā)病部位：T1010例，T1110例，T1218例，L122例，L210例。骨折壓縮程度：Ⅰ度50例、Ⅱ度20例。按隨機數(shù)字表法分為A組(體位復位結合PVP治療，35例35椎)和B組(PKP治療，35例35椎)。兩組患者術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3手術方法① A組：患者入院后在病房先進行后背墊薄枕后伸位復位，進入手術室全身麻醉后取俯臥位，雙肩部及恥骨聯(lián)合處均墊高約10 cm，腹部懸空。在C臂機透視下使用3枚1.5 mm克氏針雙十字定位，確定傷椎兩側(cè)椎弓根投影點并作標記。術中先行過伸體位復位：將手術床對折搖高成30°～60°，使患者胸腰椎處于過伸體位。2名助手分別握雙肩和雙腿予對抗牽引，術者站于患者側(cè)方，雙手重疊用手掌適當按壓傷椎棘突部位復位。再以傷椎雙側(cè)標記點為中心在皮膚上做一5 mm切口，將穿刺針針尖穿至椎弓根投影的外上緣，然后勻力進針，當針尖超越椎弓根影中線并接近其內(nèi)側(cè)緣時將C臂機調(diào)整至側(cè)位，此時可適當調(diào)整穿刺針頭傾或尾傾的角度，進針至針尖超過椎體后壁2～3 mm時即停止。移除內(nèi)芯，置入導針，再拔出穿刺針，沿導針通過椎弓根置入工作套管，深達椎體后緣皮質(zhì)前方約3 mm處，拔除導針，經(jīng)套管將精細鉆在C臂機監(jiān)視下緩慢鉆入約2 cm，鉆頭反復進出幾次，對椎體的骨性通道進行擴大，取出精細鉆，調(diào)配骨水泥，待骨水泥成拉絲時，在C臂機監(jiān)控下緩慢注入傷椎，術中透視下若發(fā)現(xiàn)骨水泥滲透到椎體后緣或椎旁靜脈叢時立即停止注射。骨水泥注入滿意后緩慢轉(zhuǎn)動導管，待骨水泥完全凝固后，拔出工作套管，逐層縫合切口，骨水泥用量為3～7 ml。② B組：患者體位、麻醉、穿刺及置入工作套管步驟同 PVP 組。術中不行體位復位。取出精細鉆后通過雙側(cè)套管置入球囊，緩慢注入造影劑擴張球囊，透視下見椎體高度恢復后停止加壓，抽出造影劑，調(diào)配并注入骨水泥。

1.4療效評價① 臨床評價：對患者術后3 d及3、6個月進行腰背痛VAS評分，評估患者疼痛改變情況。② 影像學評價：攝手術節(jié)段正、側(cè)位X線片，比較兩組手術前后傷椎前緣高度和椎體后凸矢狀面Cobb 角變化。并評估骨水泥滲漏情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～12個月。

2.1兩組并發(fā)癥比較A組6例出現(xiàn)椎旁靜脈骨水泥滲漏，3例椎間隙滲漏，1例椎管內(nèi)少許滲漏；B組3例出現(xiàn)椎旁靜脈骨水泥滲漏，2例椎間隙滲漏?；颊呔鶡o下肢癱瘓及肺栓塞癥狀。兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組手術前后腰背痛VAS評分比較見表 1。兩組患者術后疼痛均明顯緩解，與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05) ；兩組術后3 d及3、6個月VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。

表1 兩組手術前后腰背痛 VAS評分比較(n=35，分

與術前比較：*P<0.05

2.3兩組手術前后傷椎前緣高度和椎體后凸矢狀面Cobb角比較見表 2、3。術后3 d及3、6個月時兩組傷椎前緣高度及椎體后凸Cobb 角與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后3、6個月傷椎前緣高度及傷椎后凸Cobb 角較術后3 d分別有所丟失和加大，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組手術前后傷椎前緣高度比較

與術前比較：*P<0.05

表3 兩組手術前后傷椎椎體后凸矢狀面Cobb 角比較

與術前比較：*P<0.05

2.4典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1體位復位結合PVP應用的原理和適應證近年來， PVP已被廣泛應用于治療各種原因引起的老年椎體壓縮性骨折, 并取得了良好的臨床療效。但不足之處是不能有效恢復壓縮椎體的高度和矯正椎體后凸畸形。目前，過伸體位復位法結合PVP在椎體壓縮性骨折治療中的作用已有許多報道, 沈建雄 等(2005年)認為，PVP術后傷椎高度增加和 Cobb角變化是因為患者俯臥位進行治療時引起體位的過伸而復位的，而不是 PVP 操作本身抬高椎體高度。李亮 等[3]報道，對胸腰段OVCF 患者使用過伸性體位復位結合PVP 治療獲得滿意效果。體位復位時于患者俯臥狀態(tài)下對折手術床并提起其雙下肢可以使其前縱韌帶過度拉伸，能夠牽開壓縮椎體，術者同時按壓壓縮椎體可以促進椎體前緣高度恢復，消除相鄰椎體對壓縮椎體的壓迫，有利于椎體后凸角度的矯正，也可減小注入骨水泥時的阻力，能擴大骨水泥接觸面積，防止骨水泥滲漏?；颊咝g后可早期下床進行功能鍛煉可以促進骨折愈合，防止肌肉萎縮，減少骨質(zhì)流失，有助于脊柱功能及生理曲度恢復。過伸體位復位法的原理就是在復位過程中使脊柱最大程度過伸，從而拉緊前縱韌帶，使被壓縮的椎體骨質(zhì)被帶回原位，即椎體復位。所以前縱韌帶的緊張程度和對椎體骨質(zhì)產(chǎn)生的拉力大小決定了椎體能否復位。體位復位可完全或部分恢復傷椎的高度和后凸角度,有類似球囊擴張的作用, 但所需費用較PKP明顯降低。但其療效與傷后就診時間及患者的年齡有關,對年輕的患者及骨折后就診早的患者效果明顯。本法適用于胸腰椎單純壓縮骨折、椎體后緣無骨折、無脊髓和神經(jīng)根壓迫癥狀的新鮮骨折患者。而椎體嚴重壓縮性骨折(壓縮>75%),椎體后緣有骨折或者椎管內(nèi)有骨碎片屬于禁忌證。

3.2體位復位結合PVP與PKP比較雖然臨床報道PVP不能有效恢復壓縮椎體的高度和矯正椎體后凸畸形，但Hiwatashi et al(2003年)研究顯示，接受PVP治療的患者傷椎椎體高度及后凸畸形皆有一定程度恢復，他測量了37例患者共85椎PVP手術前后的高度改變情況，結果顯示33椎高度增加l～3 mm，39椎高度增加>3 mm，平均增加2.2 mm。而PKP是通過在椎體內(nèi)球囊的直接、機械地擴張來達到恢復椎體高度并矯正后凸畸形，這一點是PVP所不具備的。所以，PKP在恢復骨折椎體高度及糾正后凸畸形方面略好于單純PVP。而過伸體位復位法結合PVP在壓縮性骨折中恢復骨折椎體高度及糾正后凸畸形方面可以取得良好的效果。本研究患椎影像學測量結果顯示，兩組術后椎體前緣高度及椎體后凸角均有明顯恢復，兩組術后恢復程度上差異無統(tǒng)計學意義。這與王冰 等[4]認為OVCF經(jīng)過伸體位復位結合PVP能恢復椎體高度的結果一致。體位復位結合PVP與PKP相比，無需進行椎體的機械撬撥復位操作，方法簡便，適用于新鮮的椎體骨折。同時，McKierman et al(2005年)研究顯示，PVP術后的疼痛緩解與椎體高度恢復無相關性。本研究結果也表明，在疼痛緩解方面體位復位結合PVP與PKP治療術后并無明顯差異。

圖1患者，男，63歲，L2椎體壓縮性骨折,行體位復位+PVP治療A.術前腰椎正、側(cè)位X線片,顯示L2椎體壓縮性骨折;B.術前MRI,顯示L2椎體信號改變,后壁完整,脊髓無受壓;C.體位復位+PVP術后6個月正、側(cè)位X線片,顯示傷椎前緣高度及后凸角無明顯丟失圖2患者，女，76歲，L1椎體壓縮性骨折，行PKP治療A.術前腰椎正、側(cè)位X線片,顯示L1椎體壓縮性骨折;B.術前MRI,顯示L1椎體信號改變,后壁完整,脊髓無受壓;C.PKP術后6個月正、側(cè)位X線片,顯示傷椎前緣高度及后凸角無明顯丟失

黃洪斌 等[5]認為，采用體位復位結合PVP 治療椎體壓縮性骨折，能使傷椎高度得到部分恢復，同時在一定程度上減少PVP 術中灌注骨水泥時的阻力，降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。吳浩源[6]報道，手法復位術結合PVP，將手法復位術與PVP進行了有效的結合，使得患者腰椎背伸，從而使患者的前縱韌帶過伸，進而通過牽拉使壓縮的椎體得以一定程度恢復，減少了骨水泥滲漏的情況發(fā)生。本研究結果也顯示，A組骨水泥滲漏的發(fā)生率高于B組，但差異無統(tǒng)計學意義，低于文獻報道[2]單純的PVP組。同時體位復位法結合PVP具有手術操作相對簡單、手術時間短、醫(yī)患承受X射線暴露較少等優(yōu)勢。而且，體位復位法結合PVP費用約為PKP的一半。

綜上所述，體位復位結合PVP與PKP治療OVCF的臨床療效相當，均能夠快速緩解患者疼痛、有效恢復椎體高度、矯正椎體后凸畸形，而體位復位結合PVP較PKP具有治療費用低的優(yōu)點。

[1] 楊豐建，林偉龍，朱 炯，等．經(jīng)皮椎體成形和經(jīng)皮椎體后凸成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J]．中國脊柱脊髓雜志，2011，21(1):50-54．

[2] 董繼勝，董力軍，閆兵勇，等. 經(jīng)皮椎體成形術和經(jīng)皮椎體后凸成形術治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的療效觀察[J]. 中國矯形外科雜志，2015，23(8)：748-751.

[3] 李 亮，周正新，劉安平，等．過伸復位結合椎體后凸成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J]．臨床骨科雜志，2012，15(5):492-494．

[4] 王 冰，王 蕾，楊小奇，等.過伸性體位復位結合PVP 與PKP 治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[J]．臨床骨科雜志，2016，19(5):522-525．

[5] 黃洪斌，鮑 豐，季向榮，等．體位復位在椎體成形術前的應用[J]．中國矯形外科雜志，2008，16(14):1102-1103．

[6] 吳浩源.經(jīng)皮椎體成形術與椎體后凸成形術治療胸腰椎壓縮性骨折的臨床療效比較[J].吉林醫(yī)學,2014，35(10):2106-2107.

Comparisoneffectofhyperextensionposturalreductioncombinedwithpercutaneousvertebroplastyandpercutaneouskyphoplastyinthetreatmentofosteoporoticvertebralcompressionfractures

ZHUHui,YUANChao,ZHANGWen-cai,LIUHong-jiang,SONGZhen-jie,LUJia-yi

(DeptofSpine,theAffiliatedOrthopaedicandTraumaticHospitalofGuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou,Guangdong510240,China)

ObjectiveTo compare the effect of hyperextension postural reduction combined with percutaneous vertebroplasty(PVP) and percutaneous kyphoplasty (PKP) in the treatment of elderly osteoporotic vertebral compression fractures (OVCF).MethodsThe 70 cases of OVCF patients were randomly divided into two groups, each group of 35 cases.Group A was treated with the hyperextension postural reduction before PVP operation and group B was treated with PKP. The low back pain VAS, height of vertebrae, and kyphotic Cobb angle were compared between two groups after surgery.ResultsAll patients were followed up for 6～12 months.At postoperative 3 d, 3,6 months, the VAS and Cobb angle of the two groups were significantly lower than those of the preoperative level, and the anterior vertebral height was significantly higher than that before operation, the differences were statistically significant(P<0.05). There was no significant difference of postoperative indicators between the two groups (P>0.05).ConclusionsHyperextension postural reduction combined with PVP and PKP in the treatment of elderly OVCF have the same clinical efficacy, the hyperextension postural reduction combined with PVP has the advantage of lower cost of treatment.

percutaneous vertebroplasty;hyperextension postural reduction;osteoporosis; vertebral compression fractures

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.013

R 681.5;R 683.2;R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0545-04

廣東省科技計劃項目(編號:2014A020212276)

1廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院脊柱科, 廣東 廣州 510240

2廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院脊柱科, 廣東 廣州 510140

朱 輝,男,主治醫(yī)師,主要從事脊柱外科研究,E-mail:zhuhui04@126.com

(接收日期：2017-07-25)