李衛(wèi)東,崔志明,徐冠華,保國鋒,孫郁雨,王玲玲,陳佳佳

·臨床論著·

可擴(kuò)張管下單側(cè)椎弓根螺釘固定加椎間融合治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥

李衛(wèi)東,崔志明,徐冠華,保國鋒,孫郁雨,王玲玲,陳佳佳

目的評價Mast Quadrant可擴(kuò)張管下單側(cè)椎弓根螺釘固定加椎間融合術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法采用Mast Quadrant可擴(kuò)張管下單側(cè)椎弓根螺釘固定加椎間融合術(shù)治療27例極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者。結(jié)果手術(shù)時間110～160 min,術(shù)中出血量150～350 ml?；颊呔@得隨訪,時間14～56 個月。疼痛VAS評分和JOA評分:術(shù)后3個月與末次隨訪均較術(shù)前明顯改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),末次隨訪與術(shù)后3個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)查見椎間植骨融合良好,無內(nèi)固定松動、斷裂及融合器移位等情況發(fā)生。結(jié)論Mast Quadrant可擴(kuò)張管下單側(cè)椎弓根螺釘固定加椎間融合術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥有良好的臨床效果。

微創(chuàng);極外側(cè)型腰椎間盤突出癥;內(nèi)固定

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(far lateral lumbar disc herniation,FLLDH)是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型,指椎間盤突出或脫出于椎間孔及椎間孔以外,主要累及同節(jié)段神經(jīng)根。FLLDH的臨床癥狀大多比較嚴(yán)重,經(jīng)非手術(shù)治療無效者常需行手術(shù)治療。2011年4月～2015年2月,我科采用Mast Quadrant 可擴(kuò)張管下單側(cè)椎弓根螺釘固定加椎間融合術(shù)治療27例FLLDH患者,效果良好,報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組27例,男16例,女11例,年齡42～64歲。病變節(jié)段:L3～42例,L4～518例,L5～S17例。患者均有明顯的單側(cè)腰腿痛癥狀,經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效。病程2周～7個月。所有患者行腰椎X線、CT及MRI檢查。影像學(xué)檢查結(jié)合癥狀和體征確診為單個間隙的單側(cè)FLLDH,其中14例合并神經(jīng)根管狹窄,6例合并同節(jié)段椎管狹窄,11例合并同節(jié)段腰椎不穩(wěn)。

1.2手術(shù)器械應(yīng)用美國Medtronic公司Mast Quadrant 可擴(kuò)張管通道微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng),Medtronic CD Horizon脊柱內(nèi)固定系統(tǒng),美國強(qiáng)生Depuy spine椎間融合系統(tǒng)和美國CareFusion Synergy神經(jīng)誘發(fā)電位儀。

1.3手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位。C臂機(jī)透視確定病變節(jié)段,在癥狀側(cè)距腰椎中線2.5 cm處做一長3～4 cm的縱向切口,逐層切開,打開腰背筋膜。通過多裂肌間隙插入導(dǎo)棒并逐級置入擴(kuò)張?zhí)坠?插入過程中注意使用套管頭端分離椎板上的軟組織,沿最外層套管插入擴(kuò)張器,取出各級套管,用自由臂將擴(kuò)張器固定。撐開擴(kuò)張器以建立喇叭口狀通道,術(shù)野應(yīng)包括目標(biāo)節(jié)段的上下椎板和關(guān)節(jié)突(見圖1)。于目標(biāo)節(jié)段的上下椎體各置入1枚椎弓根螺釘(見圖2),咬除病變間隙的上椎板下緣及下椎板上緣,可根據(jù)情況保留部分內(nèi)側(cè)椎板,去除上位椎體下關(guān)節(jié)突及下位椎體大部分上關(guān)節(jié)突,顯露上位及下位神經(jīng)根,擴(kuò)大側(cè)隱窩,沿上位神經(jīng)根打開神經(jīng)根管并探查。如有脫出髓核組織予以取出,切開纖維環(huán),用髓核鉗摘除突出及間隙內(nèi)髓核組織。依次使用不同型號終板刮刀及反向刮匙處理間隙終板。椎間植入咬除的自體骨以及內(nèi)填自體骨的融合器1枚,操作過程中注意保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根。連接單側(cè)釘棒后加壓,再次探查神經(jīng)以確認(rèn)減壓充分并進(jìn)行止血。沖洗切口,松開葉片并取出擴(kuò)張器,置硬膜外負(fù)壓引流管1根并關(guān)閉切口,整個手術(shù)過程使用神經(jīng)誘發(fā)電位儀進(jìn)行監(jiān)測。

1.4術(shù)后處理術(shù)后24～48 h拔除引流管。常規(guī)應(yīng)用抗生素、脫水劑和激素,術(shù)后1周患者戴腰圍下床活動。

1.5療效評價采用疼痛VAS評分和JOA評分進(jìn)行臨床療效評價。

2 結(jié)果

手術(shù)時間110～160 min,術(shù)中出血量150～350 ml?；颊呤中g(shù)切口均一期愈合,未出現(xiàn)腦脊液漏、神經(jīng)損傷以及感染等并發(fā)癥。

患者均獲得隨訪,時間14～56個月。疼痛VAS評分、JOA評分:術(shù)后3個月及末次隨訪均較術(shù)前明顯改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),末次隨訪與術(shù)后3個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。末次隨訪時JOA評分改善率:優(yōu)15例,良10例,中2例,優(yōu)良率為25/27。末次隨訪時復(fù)查腰椎X線及CT檢查見椎間植骨融合良好,未發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂及融合器移位等。

典型病例見圖3。

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS、JOA評分比較(n=27,分

與術(shù)前比較:**P<0.01

3 討論

3.1FLLDH的臨床特點(diǎn)與治療FLLDH臨床典型表現(xiàn)為一側(cè)下肢劇烈放射性疼痛,并在腰部側(cè)屈或后伸時加重。作為腰椎間盤突出癥的一種特殊類型,FLLDH所造成的根性疼痛更加劇烈,這可能與神經(jīng)根缺乏緩沖空間的神經(jīng)根管內(nèi)受壓或者脊神經(jīng)節(jié)受刺激有關(guān)。因此,當(dāng)患者臨床根性癥狀嚴(yán)重、單純根據(jù)椎管內(nèi)椎間盤突出不能很好解釋、神經(jīng)定位體征復(fù)雜時,需考慮FLLDH的存在。通常依據(jù)腰椎間盤脫出或突出的部位將FLLDH分為椎間孔內(nèi)型、椎間孔外型以及混合型。

FLLDH患者因腰腿痛癥狀較劇烈,多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療,還有學(xué)者提出一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)。本組中有2例患者因劇烈疼痛、非手術(shù)治療2周無效后即采取手術(shù)治療。多年來傳統(tǒng)的手術(shù)方式均采用經(jīng)后路半椎板和關(guān)節(jié)突切除術(shù),現(xiàn)在有許多學(xué)者開始嘗試使用微創(chuàng)的方法通過不同手術(shù)入路治療部分FLLDH患者,以減少創(chuàng)傷并盡可能保留脊柱的穩(wěn)定性[1-2]。但對于合并有椎管內(nèi)椎間盤突出、椎管狹窄和明顯神經(jīng)根管狹窄的FLLDH患者,仍需切除關(guān)節(jié)突的大部甚至是整個關(guān)節(jié)突,以徹底減壓和顯露整個神經(jīng)根,但此時由于脊柱結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重,常需同時行脊柱融合內(nèi)固定術(shù)以維持脊柱的穩(wěn)定性[3-4]。

3.2MastQuadrant可擴(kuò)張管通道下單側(cè)固定的優(yōu)點(diǎn)1992年Kabins et al首先報道了單側(cè)內(nèi)固定的臨床應(yīng)用,并證明了單側(cè)和雙側(cè)內(nèi)固定在L4～5單節(jié)段融合率相同。此后,大量研究也證實了單側(cè)椎弓根固定的優(yōu)良臨床效果[5-7]。與雙側(cè)固定相比,單側(cè)固定及減壓行椎間融合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于:減少手術(shù)出血并縮短手術(shù)時間;減少治療費(fèi)用;術(shù)中對肌肉剝離少,脊柱結(jié)構(gòu)破壞小,術(shù)后脊柱穩(wěn)定性相對較高,同時也減少了術(shù)后肌肉萎縮無力、腰背衰弱綜合征的發(fā)生率;采用的旁正中肌間隙入路避免了對椎旁肌止點(diǎn)的剝離,保護(hù)了多裂肌深面的支配神經(jīng),最大限度保護(hù)了椎旁肌的正常生理特性,有利于患者的術(shù)后康復(fù)[8-9]。對于FLLDH患者,往往是單側(cè)病變并引起癥狀,因此單側(cè)固定并行單側(cè)減壓這一方法是較好的適用情況。

圖1MastQuadrant可擴(kuò)張管通道暴露椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)圖2MastQuadrant可擴(kuò)張管通道下置入椎弓根螺釘圖3患者,女,45歲,左側(cè)腰腿痛1個月入院
A.術(shù)前矢狀位MRI,顯示L4～5椎間盤左側(cè)極外側(cè)突出;B.術(shù)前水平位MRI,顯示L4～5左側(cè)極外側(cè)突出,合并椎管內(nèi)突出;C.術(shù)后1周腰椎正、側(cè)位X線片,顯示內(nèi)固定在位;D.術(shù)后1年腰椎正、側(cè)位X線片,顯示內(nèi)固定在位;E.術(shù)后1年腰椎CT,顯示椎間植骨融合良好

Mast Quadrant 可擴(kuò)張管通道微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)是在X-Tube基礎(chǔ)上發(fā)展而來,主要通過鈍性分離多裂肌束后使用套管逐步分開肌纖維,再通過擴(kuò)張器葉片建立手術(shù)視野,避免了傳統(tǒng)手術(shù)對椎旁軟組織的廣泛剝離。擴(kuò)張器的底部和頂部都能夠根據(jù)情況撐開,可在直視下操作,而且操作空間明顯增大,足夠進(jìn)行椎弓根螺釘和椎間融合器的置入等操作。與傳統(tǒng)椎板拉鉤相比,擴(kuò)張器葉片與肌肉接觸的面積更大,肌肉受力更均勻,因而可以減少術(shù)后椎旁肌肉萎縮變性的發(fā)生率[10]。

3.3適應(yīng)證及術(shù)中操作注意事項本組采用Mast Quadrant 可擴(kuò)張管下單側(cè)椎弓根螺釘固定加椎間融合術(shù)治療27例FLLDH患者并取得了良好效果。總結(jié)經(jīng)驗,我們認(rèn)為該方法治療FLLDH的適應(yīng)證為: ① 單側(cè)FLLDH合并突出節(jié)段不穩(wěn)定者;② 單側(cè)FLLDH合并椎管內(nèi)椎間盤突出或椎管狹窄、需進(jìn)行廣泛減壓者;③ 椎間孔內(nèi)側(cè)型FLLDH合并有嚴(yán)重神經(jīng)根管狹窄者。手術(shù)操作注意事項:① 術(shù)前正確定位,確保穿刺導(dǎo)針位于目標(biāo)節(jié)段椎間隙的上椎板下緣;② 插入各級套管時,應(yīng)緊貼關(guān)節(jié)突鈍性剝離軟組織,由于腰背筋膜較堅韌,必要時需潛行切開以防止筋膜收縮導(dǎo)致的擴(kuò)張器移位;③ 術(shù)中需注意辨別和保護(hù)上位和下位神經(jīng)根,尤其對上位神經(jīng)根要充分減壓;④ 在椎間孔區(qū)操作時注意避免損傷根部血管束,以免造成止血困難和影響脊神經(jīng)節(jié)的血供。

治療FLLDH的手術(shù)目的是解除神經(jīng)壓迫,并盡量維持脊柱的穩(wěn)定性。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,我們認(rèn)為采用Mast Quadrant 可擴(kuò)張管通道微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)行單側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合治療FLLDH,具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、組織損傷輕、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),是治療FLLDH可以選擇的術(shù)式之一。

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ApplicationofunilateralpediclescrewfixationcombinedwithlumbarinterbodyfusionfortreatmentoffarlaterallumbardischerniationassistedbyMastQuadrantsystem

LIWei-dong,CUIZhi-ming,XUGuan-hua,BAOGuo-feng,SUNYu-yu,WANGLing-ling,CHENJia-jia

(DeptofSpineSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong,Jiangsu226001,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of unilateral pedicle screw fixation combined with lumbar interbody fusion for the treatment of far lateral lumbar disc herniation assisted by Mast Quadrant system.MethodsA total of 27 patients with far lateral lumbar disc herniation were

operation of unilateral pedicle screw fixation combined with lumbar interbody fusion assisted by Mast Quadrant system.ResultsThe operation time was 110～160 min, and blood loss was 150～350 ml. All patients were followed up for 14～56 months. Both the VAS and JOA scores at 3 months after operation or the final follow-up improved significantly, compared with those of preoperation(P<0.01), and there was no significant difference between postoperative 3 months scores and final follow-up(P>0.05). All the patients got favourable intervertebral fusion and there were no complications related to pedicle screw fixation such as internal fixation loosening, breakage and cage displacement.ConclusionsUnilateral pedicle screw fixation combined with lumbar interbody fusion for the treatment of far lateral lumbar disc herniation assisted by Mast Quadrant system has a favourable clinical outcome.

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.010

R 681.5;R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0535-04

Keywordsminimally invasive;far lateral lumbar disc herniation;internal fixation

江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項基金(編號:BL2014061);南通市民生科技創(chuàng)新和示范推廣項目(編號:MS32016022)

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科,江蘇 南通 226001

李衛(wèi)東,男,副主任醫(yī)師,主要從事脊柱外科研究,E-mail:xghspine@163.com;

崔志明,男,教授,主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail:czmspine@163.com

(接收日期:2017-07-20)