摘 要 公立醫(yī)院用藥安全直接關(guān)系著全國(guó)人民的生命安全和身體健康，我國(guó)公立醫(yī)院的用藥安全問題一直是一個(gè)備受關(guān)注的社會(huì)問題。1985年開始的醫(yī)療改革，缺乏明顯的改革目標(biāo)，從而導(dǎo)致了我國(guó)醫(yī)療改革“摸著石頭過河”。國(guó)家在政策上的權(quán)力下放和實(shí)際操作中的“自負(fù)盈虧”，導(dǎo)致了我國(guó)現(xiàn)在醫(yī)療體制的兩大難題，即“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制和醫(yī)療公益性的下降，從而也就導(dǎo)致了我國(guó)公立醫(yī)院用藥安全面臨巨大挑戰(zhàn)。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院 改革 用藥安全 監(jiān)管機(jī)制

作者簡(jiǎn)介：唐瑤，遵義醫(yī)學(xué)院馬克思主義學(xué)院。

中圖分類號(hào)：D922.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.10.354

一、我國(guó)公立醫(yī)院用藥安全的法律困境

（一）我國(guó)公立醫(yī)院用藥監(jiān)督機(jī)制的缺失

首先，公立醫(yī)院用藥環(huán)節(jié)的內(nèi)部監(jiān)督缺失。公立醫(yī)院內(nèi)部借助“以藥養(yǎng)醫(yī)”這一體制結(jié)構(gòu)而共同為著公立醫(yī)院及其自身的創(chuàng)收而對(duì)公立醫(yī)院的用藥安全性不予監(jiān)督。然而一連串的問題也就應(yīng)運(yùn)而生：抗生素濫用、盲目聯(lián)合用藥、盲目選用新藥、特藥、中西藥合用存在誤區(qū)、輸液藥物配制或配伍不當(dāng)、讓患者自行用藥等。其中濫用抗生素、盲目聯(lián)合用藥以及輸液藥物配伍不當(dāng)?shù)葐栴}尤為嚴(yán)峻。聯(lián)合用藥品種越多，藥物的相互作用增多，有的甚至是配伍禁忌，這只能適得其反，有的藥物配伍后不僅藥效降低，而且還會(huì)產(chǎn)生毒副作用，直接注入人體后，將產(chǎn)生不良后果。

其次，公立醫(yī)院用藥環(huán)節(jié)的外部監(jiān)督缺失。我國(guó)公立醫(yī)院是由政府設(shè)立，由國(guó)家衛(wèi)生行政管理部門進(jìn)行管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本來這正好體現(xiàn)國(guó)家公立醫(yī)藥的公益性所在，然而這種管辦不分也是導(dǎo)致我國(guó)公立醫(yī)院外部監(jiān)督缺失的重要原因。公立醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)下的“自負(fù)盈虧”使得公立醫(yī)院的公益性明顯降低，其營(yíng)利性表現(xiàn)得尤為突出。因此，公立醫(yī)院的營(yíng)利性雄踞首位，公益性屈居其次，同時(shí)用藥安全性也隨之而屈居后位。完善外部監(jiān)督體制將牽引著其內(nèi)部監(jiān)督以及公立醫(yī)院的各個(gè)用藥環(huán)節(jié)，最重要的是將影響著千百萬(wàn)人民群眾的生命安全和身體健康。

（二）公立醫(yī)院人事考核制度及工資制存在隱患

我國(guó)公立醫(yī)院的人事考核以及工資制在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下存在著工資水平跟服務(wù)質(zhì)量和崗位工作量的脫節(jié)，存在著與用藥量及醫(yī)藥費(fèi)用的直接關(guān)聯(lián)關(guān)系。因此，公立醫(yī)院的人事考核制和工資制也就成為了我國(guó)公立醫(yī)院用藥安全問題的導(dǎo)火索。

首先，人事考核制度的不完善，導(dǎo)致我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)生、藥師、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員工作公益性和積極性欠佳，對(duì)用藥安全性和服務(wù)質(zhì)量的不重視。醫(yī)生開處方時(shí)，字跡潦草導(dǎo)致藥師在取藥時(shí)存在取藥錯(cuò)誤的可能性；藥師在取藥時(shí)對(duì)醫(yī)生開的處方的配伍是否合理缺乏認(rèn)真的檢查，以至藥物配伍不合理；護(hù)士注射時(shí)位置沒有取準(zhǔn)確或者力度不準(zhǔn)，導(dǎo)致扎到患者坐骨神經(jīng)。

其次，公立醫(yī)院醫(yī)生、藥師、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員的工資制不完善，導(dǎo)致其為個(gè)人收入的增加而的開大處方、濫用輸液這種給藥方式等以增加病人的用藥量，從中攫取提成和回扣。

（三）我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系緊張

我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系緊張是一個(gè)公認(rèn)的社會(huì)現(xiàn)狀。在此，本人在承認(rèn)醫(yī)療服務(wù)是商品的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析，因而醫(yī)患關(guān)系也就是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的一對(duì)至關(guān)重要關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是指“醫(yī)”方和“患”方的關(guān)系，在此乃指，我國(guó)公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬等監(jiān)護(hù)人員之間的關(guān)系。理論上將醫(yī)患關(guān)系分為三種模型，即主動(dòng)與被動(dòng)型、引導(dǎo)與合作型和共同參與型，而我國(guó)目前主要以主動(dòng)與被動(dòng)型醫(yī)患關(guān)系為主。

患者作為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的消費(fèi)者，理應(yīng)享有《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》中所規(guī)定的消費(fèi)者的權(quán)利，與此同時(shí)，《侵權(quán)責(zé)任法》和《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法修改建議稿》也對(duì)此做出了特別規(guī)定，要求保護(hù)患者的知情權(quán)和隱私權(quán)，但在實(shí)際醫(yī)療服務(wù)過程中，患者對(duì)醫(yī)藥知識(shí)的缺乏，導(dǎo)致信息不對(duì)稱，使其作為消費(fèi)者的知情權(quán)和安全權(quán)受到了嚴(yán)重的侵害。在使用某種藥品時(shí)醫(yī)生往往僅是在患者取藥之后告訴其服用劑量，而很少告訴患者藥品的藥理作用，或者在輸液是基本上未能告訴患者輸液與口服藥相比的危害性更為直接，更為不安全等，而僅告訴其輸液好得快?；颊咴谟盟庍^程中安全權(quán)遭受侵犯的案例則極為普遍。在利益驅(qū)動(dòng)下，不少醫(yī)生想方設(shè)法向患者兜售不必要的藥物，對(duì)患者小病大治、無病用藥，感冒就輸液，肆意聯(lián)合用藥等，都給患者的生命安全和身體健康帶來了極大的威脅，侵犯了患者的安全權(quán)。

二、我國(guó)公立醫(yī)院安全用藥的路徑選擇

公立醫(yī)院的用藥安全問題是事關(guān)民生的重大問題，解決這一問題對(duì)于人民生命和健康的保障功不可沒，是我國(guó)公共醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有序運(yùn)行的重要保障。因此，本人建議，采取以下幾個(gè)舉措來解決我國(guó)公立醫(yī)院用藥安全問題。

（一）完善我國(guó)公立醫(yī)院用藥管理法律法規(guī)體系

建立健全我國(guó)公立醫(yī)院用藥安全相關(guān)法律法規(guī)體系，就應(yīng)當(dāng)完善現(xiàn)有的《藥品管理法》及其配套法律法規(guī)體系，形成完善的醫(yī)藥管理法律法規(guī)體系。

首先，完善對(duì)公立醫(yī)院在給藥環(huán)節(jié)的規(guī)制。建立正確的醫(yī)藥價(jià)值導(dǎo)向，改變以往僅注重醫(yī)藥質(zhì)量的弊端，形成既注重藥品的質(zhì)量，同時(shí)也不忽略醫(yī)院用藥安全的立法價(jià)值理念?！短幏焦芾磙k法》在對(duì)醫(yī)生的合理用藥操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確的同時(shí)也應(yīng)當(dāng)對(duì)因?yàn)樘幏蕉鴮?dǎo)致的用藥安全事故的法律責(zé)任進(jìn)行完善，以解決因公立醫(yī)院用藥安全問題而導(dǎo)致的醫(yī)療事故法律責(zé)任追究問題。使我國(guó)公立醫(yī)院的用藥安全問題“有法可依”，在法律上來解決我國(guó)公立醫(yī)院用藥安全的問題。

其次，應(yīng)當(dāng)對(duì)《處方管理辦法》、《藥品管理法》及其實(shí)施細(xì)則進(jìn)行修訂，以解決其滯后的問題，使其適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)藥改革的具體情況，滿足我國(guó)公立醫(yī)院改革的需要。對(duì)在公立醫(yī)院改革中所出現(xiàn)的新模式、新現(xiàn)象，我國(guó)的醫(yī)藥管理法律法規(guī)應(yīng)當(dāng)增加相關(guān)規(guī)定。此外，最近看到北京市關(guān)于公立醫(yī)院濫用藥可能導(dǎo)致被降級(jí)的新聞報(bào)道，甚是欣喜，但這僅是初步的探索，要在法律層面形成全國(guó)范圍內(nèi)的固定的監(jiān)管機(jī)制，仍需要進(jìn)一步的法律完善。總之，“有法可依”僅是解決這一問題所邁出的第一步，“有法必依，執(zhí)法必嚴(yán)，違法必究”才是完善我國(guó)公立醫(yī)院用藥管理法律法規(guī)體系的目標(biāo)所在。此外，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)《基本藥物目錄》的執(zhí)行力度，完善藥物管理制度，切實(shí)保障用藥安全。endprint

建立健全我國(guó)公立醫(yī)院用藥安全法律法規(guī)體系的可行性主要來源于國(guó)家強(qiáng)制力和當(dāng)事人的訴權(quán)。一項(xiàng)法律措施的實(shí)施不能離開國(guó)家強(qiáng)制力的保障作為后盾，有了國(guó)家強(qiáng)制力，更能樹立法律的權(quán)威性。完善的法律法規(guī)體系賦予當(dāng)事人以訴權(quán)，當(dāng)事人的權(quán)益能夠得以救濟(jì)，法律得以實(shí)施，其價(jià)值得以體現(xiàn)。

（二）完善我國(guó)公立醫(yī)院用藥監(jiān)管機(jī)制

要完善我國(guó)公立醫(yī)院的用藥監(jiān)管機(jī)制就應(yīng)當(dāng)從監(jiān)督和管理機(jī)制兩方面入手。建立合理的獨(dú)立法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)行管辦分開，從體制上使公立醫(yī)院具有被監(jiān)管的實(shí)施可能性，完善其外部監(jiān)督和內(nèi)部監(jiān)督；完善公立醫(yī)院的人事考核制度和工資制，使其工作考核及工資形成與用藥相脫離。

首先，實(shí)行管辦分開，增強(qiáng)公立醫(yī)院的外部監(jiān)督。將公立醫(yī)院的設(shè)立和管理分開，鼓勵(lì)社會(huì)資源向公立醫(yī)院的注入，衛(wèi)生行政部門對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施管理和監(jiān)督，使行政部門對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督能夠落到實(shí)處。同時(shí)，鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)、個(gè)人和新聞媒體對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)行進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)督，以完善和加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的外部監(jiān)督。

其次，完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu) 。選取切合我國(guó)各個(gè)地區(qū)具體情況的模式，諸如上海瑞金醫(yī)院的集團(tuán)模式，浙江東陽(yáng)市人民醫(yī)院的董事會(huì)模式等。董事會(huì)模式在一定程度上是公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革的理想模式，但由于我國(guó)現(xiàn)有的公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)與之相差較大，如果改革不當(dāng)，很可能達(dá)不到預(yù)期的效果。因此，公立醫(yī)院在選擇其具體模式時(shí)不能盲目跟風(fēng)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況而定。

再次，完善我國(guó)公立醫(yī)院的人事制度和工資制，推行聘用制度和崗位管理制度，將醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量作為考核標(biāo)準(zhǔn)，是保障我國(guó)公立醫(yī)院安全用藥的必要條件之一。

健全的法律法規(guī)體系對(duì)公立醫(yī)院用藥監(jiān)管部門及其職責(zé)進(jìn)行了明確的規(guī)定，這有助于明確監(jiān)管部門的分工和職責(zé)。但是在實(shí)際的運(yùn)行過程中應(yīng)當(dāng)避免出現(xiàn)分工中的“分段”和“多頭”，在實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)法律的協(xié)調(diào)而非部門協(xié)調(diào)，加強(qiáng)監(jiān)管綜合舉措。 此外，還應(yīng)當(dāng)注意政策的正確運(yùn)用和國(guó)家的適度干預(yù)，避免政策在公立醫(yī)院用藥監(jiān)管中擔(dān)當(dāng)主要角色。

（三）完善醫(yī)患關(guān)系中對(duì)患者的權(quán)益保護(hù)

患者在醫(yī)患關(guān)系中處于不利的地位，保障其合法權(quán)益顯得尤為重要。

首先，要解決我國(guó)醫(yī)藥服務(wù)市場(chǎng)中社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益相背離的狀況，應(yīng)當(dāng)貫徹落實(shí)上述建議，完善我國(guó)公立醫(yī)院用藥管理法律法規(guī)體系，完善我國(guó)公立醫(yī)院的用藥監(jiān)管機(jī)制。 公立醫(yī)院公益性的回歸，有助于緩解我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)緊張的醫(yī)患關(guān)系，也有助于解決我國(guó)公立醫(yī)院用藥安全問題。

其次，保障患者作為消費(fèi)者的知情權(quán)?；颊咴诮邮苤委煹倪^程中，針對(duì)患者在醫(yī)藥市場(chǎng)上的信息不對(duì)稱問題，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)為患者解釋其所用之藥的藥理知識(shí)、毒理知識(shí)，告知其相關(guān)注意事項(xiàng)。同時(shí)，還應(yīng)禁止給患者錯(cuò)誤的引導(dǎo)，例如，輸液或者使用抗生素藥品就能使病好得更快的暗示，而應(yīng)在患者盲目要求輸液或者使用抗生素藥品時(shí)告知其輸液和使用抗生素藥品的危害。此外，還應(yīng)當(dāng)保障患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中的安全權(quán)，特別是在用藥過程中，醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)工作應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范進(jìn)行，開處方、輸液、抗生素藥物的使用等都應(yīng)當(dāng)在確保治療效果的同時(shí)使用藥風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

現(xiàn)今發(fā)達(dá)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和大眾媒體有助于醫(yī)藥信息的迅速?gòu)V泛傳播，完善的制度有助于保障患者作為消費(fèi)者在醫(yī)藥消費(fèi)過程中的信息知情權(quán)。同時(shí)也應(yīng)當(dāng)注意對(duì)信息的正確性和普及程度分析。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，我國(guó)公立醫(yī)院用藥安全關(guān)系到公立醫(yī)院的自身建設(shè)，關(guān)系到公民的身體健康和生命安全；關(guān)系到我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的有序發(fā)展。而我國(guó)公立醫(yī)院用藥安全問題日益凸顯，成為全國(guó)關(guān)注的重大民生問題，對(duì)此我們應(yīng)當(dāng)從法律、體制、以及醫(yī)患關(guān)系上采取一系列措施，合理運(yùn)用于我國(guó)公立醫(yī)院的用藥過程，只有這樣才能保障我國(guó)公立醫(yī)院用藥安全。

注釋：

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