羅光榮

甲狀腺結(jié)節(jié)是指因各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，通俗講，就是甲狀腺上長了一個(gè)“疙瘩”。很多甲狀腺疾病可以并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，如單純性甲狀腺腫（包括彌漫性甲狀腺腫和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）、甲狀腺功能異常（甲狀腺功能亢進(jìn)或減退）、甲狀腺炎癥、甲狀腺發(fā)育異常和甲狀腺腫瘤。

甲狀腺結(jié)節(jié)可以單發(fā)，也可以多發(fā)，臨床上有良惡之分，良性結(jié)節(jié)占絕大多數(shù)。甲狀腺結(jié)節(jié)可能會(huì)壓迫鄰近的氣管、食管以及神經(jīng)等，造成呼吸困難、吞咽困難。

甲狀腺結(jié)節(jié)體檢檢出率三到六成

現(xiàn)在對甲狀腺的檢測多采用高頻超聲，可以發(fā)現(xiàn)5毫米以下的結(jié)節(jié)，比以往B超檢查的圖像要清晰得多；再加上人們對健康體檢越來越重視，因此被發(fā)現(xiàn)的病例也就更多。最近幾年，甲狀腺結(jié)節(jié)的體檢檢出率高達(dá)30%～60%。特別是20～40歲的年輕人，是甲狀腺結(jié)節(jié)的一個(gè)高發(fā)群體。其中女性患者較多。

由于擔(dān)心甲狀腺結(jié)節(jié)會(huì)演變成甲狀腺癌，很多患者不得不選擇手術(shù)治療，甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)量日益攀升。切除甲狀腺勢必會(huì)造成甲狀腺功能減退（甲減），雖然目前人工合成的甲狀腺激素可以代替絕大部分甲狀腺功能，但患者仍有諸多不適。

發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)需先判斷是良性還是惡性

要確診甲狀腺結(jié)節(jié)是良性結(jié)節(jié)還是甲狀腺癌，目前主要依賴甲狀腺B超，必要時(shí)進(jìn)行細(xì)針穿刺檢查與分子診斷。另外，由于少部分甲狀腺結(jié)節(jié)患者可以同時(shí)合并甲亢或甲減，需要進(jìn)行甲狀腺功能檢查。降鈣素是甲狀腺髓樣癌標(biāo)志物，也應(yīng)同時(shí)檢測。

B超是判斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)與甲狀腺癌最敏感的影像學(xué)手段，準(zhǔn)確率優(yōu)于CT或磁共振。因此，所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)進(jìn)行B超檢查，檢查內(nèi)容包括結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、位置、邊界、血流、有無鈣化，以及周圍淋巴結(jié)情況等。甲狀腺癌的B超特征包括低回聲、垂直位生長、邊緣不規(guī)則、邊界不清晰、微鈣化與病理性淋巴結(jié)腫大等。結(jié)節(jié)大小在判斷良惡性時(shí)的意義不是很大。

可疑惡性結(jié)節(jié)需要在B超引導(dǎo)下，經(jīng)細(xì)針穿刺活檢（FNAB），以證實(shí)為良性或惡性。不必?fù)?dān)心穿刺后會(huì)引起惡性細(xì)胞播散。

臨床資料表明，甲狀腺結(jié)節(jié)患者經(jīng)細(xì)針穿刺活檢后的細(xì)胞病理證實(shí)，60%～70%為良性結(jié)節(jié)，5%為惡性，另有10%～30%為不確定或可疑惡性。值得重視的是，對不確定或可疑惡性患者的術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，僅20%～25%為甲狀腺癌，而另75%～80%的患者則接受了不必要的甲狀腺手術(shù)。因此，要處理好這些經(jīng)細(xì)針穿刺活檢后無法確診的病例，專家認(rèn)為應(yīng)該引入突變基因檢測。

辨別良性與惡性結(jié)節(jié)突變基因檢測更精準(zhǔn)

上海瑞金醫(yī)院科研團(tuán)隊(duì)經(jīng)過三年多的研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)24.3%的良性結(jié)節(jié)具有ZNF148、SPOP和EZH2等基因突變，而甲狀腺癌卻完全沒有這樣的突變；相反，80%的甲狀腺癌存在BRAF基因突變，而良性結(jié)節(jié)沒有BRAF突變。因此，當(dāng)良性結(jié)節(jié)與甲狀腺癌鑒別困難的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)引入突變基因檢測。如果查出存在ZNF148、SPOP和EZH2這三種突變基因之一，那么結(jié)節(jié)是良性的概率非常大，無須過度治療，適度觀察是最佳選擇。

突變基因檢測可以提高診斷的準(zhǔn)確率，減少不必要的檢查和治療，尤其是手術(shù)。也就是說，良性甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌的診斷應(yīng)該從目前的形態(tài)學(xué)診斷進(jìn)入分子診斷階段。

良性結(jié)節(jié)不會(huì)演變成甲狀腺癌

多年來，科學(xué)界一直懷疑甲狀腺良性結(jié)節(jié)并不是最常見的甲狀腺乳頭狀癌的前身，但是缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)。上海瑞金醫(yī)院科研團(tuán)隊(duì)的最新研究提供了直接證據(jù)，證實(shí)甲狀腺良性結(jié)節(jié)與甲狀腺癌在遺傳進(jìn)化過程中是完全不同的。甲狀腺癌更傾向于從正常甲狀腺直接發(fā)展而來，而不是人們通常所認(rèn)為的先變成良性結(jié)節(jié)，再進(jìn)一步演變成甲狀腺癌。

這一發(fā)現(xiàn)意味著，如果在體檢或者檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，不要盲目慌張。檢查出甲狀腺結(jié)節(jié)，未必會(huì)發(fā)展成為甲狀腺癌，相當(dāng)多的甲狀腺結(jié)節(jié)患者不需要開刀，只要定期觀察病灶的發(fā)展就可以了。

但專家指出，直徑超過5毫米的甲狀腺結(jié)節(jié)、30歲以下年輕人、單發(fā)結(jié)節(jié)、生長速度增加、壓迫周圍氣管的，有必要進(jìn)行手術(shù)治療。endprint