甘玉芳

【摘要】 目的：將延續(xù)護理應用于T管帶管出院患者，探討其對患者出院期間T管的護理技能和脫管率的影響。方法：選擇本院2015年1月-2016年12月帶T管出院的患者120例，隨機分為對照組和試驗組，每組各60例。對照組用出院指導、電話求助的方法，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上應用家庭訪視、微信、QQ、電話隨訪等延續(xù)護理的方法。結(jié)果：試驗組脫管、感染、管道堵塞發(fā)生率均低于對照組以及滿意度高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：延續(xù)護理在患者帶T管出院期間的應用能減少脫管、感染、管道堵塞等并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者對T管的護理技能，提高了醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】 延續(xù)護理； T管； 帶管出院； 健康教育

【Abstract】 Objective：To continue nursing applied to the T tube with tube discharged patients，to explore the patients discharged from hospital during the T tube nursing skills and tube removal rate.Method：From January 2015 to December 2016，120 patients with T tube discharged were selected as the research objects，they were randomly divided into control group and experimental group，60 cases in each group.The control group used the method of discharge guidance，call for help.The experimental group in the control group based on the application of family visits，micro letter，QQ，telephone follow-up continue nursing method.Result：The experiment group off the tube，infection，pipeline blockage rate was lower than that of the control group and the satisfaction were higher than those of the control group，the difference were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The continue nursing in patients with application of T tube discharge during the discharge period can reduce the incidence of complications such as dehydration，infection，pipe blockage，improve the nursing skills of patients with T tube，improve the quality of medical care service and patient satisfaction.

【Key words】 Continuity of care； T tube； Discharge with tube； Health education

First-authors address：Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.020

T管引流術(shù)是行膽總管手術(shù)時所需實施的一種引流方法，T管是引流膽汁、消除膽道感染、支撐膽道、預防膽道狹窄、防止膽道切口滲漏以及沖洗膽道及殘留結(jié)石引出或取出的重要通道[1]。常規(guī)術(shù)后14～16 d拔管，適當延長留置時間可以降低膽漏發(fā)生率[2]。隨著T管留置時間延長，大部分患者需要帶T管出院一段時間后，再來醫(yī)院行T管造影、拔管、膽道鏡探查、取石等。膽道鏡取石術(shù)是經(jīng)T管瘺管用纖維膽道鏡取石，是避免二次手術(shù)的一種取石方法。此術(shù)不用麻醉，先拔除T管，即膽道引流管，然后經(jīng)膽道皮膚瘺管放置纖維膽道鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，用取石網(wǎng)取出，取出結(jié)石后，經(jīng)瘺管留置T管，一是便于觀察，二是通過引流管做膽道造影，進一步證實膽道通暢，如造影示有殘留結(jié)石則囑患者休息1周后再進行膽道鏡取石，直至造影示無殘留結(jié)石后可拔除T管。由于留置T管等待行膽道鏡的患者不需住院，在其帶管回家期間難免會出現(xiàn)一系列的護理問題。本科室2015年1月-2016年12月成立延續(xù)護理居家小組，延續(xù)護理是指通過一系列的行動設(shè)計，確保患者從醫(yī)院到家庭及醫(yī)院的不同科室能夠接受到協(xié)作性與連續(xù)的護理，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導[3]。作為住院護理服務(wù)的延伸，延續(xù)護理在國外已被廣泛應用于眾多領(lǐng)域，目的是使以患者為中心的服務(wù)延伸至患者家庭中心[4]。延續(xù)護理居家小組為帶管出院患者提供專門的護理干預，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院膽胰外科2015年

1月-2016年12月帶T管出院的120例患者。（1）納入標準：①膽道術(shù)后，均留置T管帶管出院，病情穩(wěn)定，無并發(fā)癥；②具有良好的溝通能力；③知情同意，愿意參加本研究。（2）排除標準：①精神或認知障礙、聽力障礙；②病歷資料不完整；③急性感染，惡性腫瘤等不穩(wěn)定健康狀況。其中男62例，女58例；年齡21～58歲，平均（39.2±7.9）歲；文化程度：小學及以下56例，中學36例，大專及以上28例。按出院先后順序隨機分為試驗組和對照組，每組各60例。兩組患者在性別、年齡、文化程度等方面進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法 對照組采用常規(guī)出院指導、電話求助等，試驗組在此基礎(chǔ)上實施延續(xù)護理服務(wù)。延續(xù)護理服務(wù)：（1）成立延續(xù)護理居家小組：在膽胰外科護士長的管理下，成立延續(xù)護理居家小組，小組成員由4名護士、2名醫(yī)生和1名社區(qū)工作者組成。周一至周五下午在護理骨干老師的帶領(lǐng)與指導下進行延續(xù)護理服務(wù)，護士長及時督促，檢驗落實效果。（2）以家庭訪視、微信咨詢、QQ咨詢、電話回訪，手機短信等形式進行護理居家服務(wù)。每次電話回訪時間5～10 min，1次/d。護理電話能維持其對治療的依從態(tài)度，使之繼續(xù)較好地遵守醫(yī)囑[5]。QQ和微信咨詢分別由“同濟膽胰外科”QQ群和“tongjidanyi”微信號的值班醫(yī)護人員回答并解決問題，同時構(gòu)建一個手機短信或微信平臺定期發(fā)布健康教育疾病相關(guān)知識。家訪時間每次30～60 min，出院后2周開始家訪。前期給在院患者發(fā)放問卷調(diào)查表，《T管居家護理相關(guān)知識調(diào)查》和《T管居家護理相關(guān)行為調(diào)查》，見圖1、3。根據(jù)調(diào)查問卷圖1、3的結(jié)果，制作了有膽胰外科?？铺厣摹禩管家庭護理手冊》，《T管家庭護理手冊》在留置T管的原因，留置T管的注意事項，家庭維護T管的注意事項，膽道鏡相關(guān)知識以及患者的基本資料和T管維護資料這幾個方面做出了詳細的解答。出院當天責任護士到患者床旁進行出院宣教，發(fā)放T管護理手冊，認真與患者及家屬進行講解，T管怎樣妥善固定；怎樣避免導管堵塞；同時指導患者及家屬怎樣更換引流袋；給予合理的膳食指導；緊急情況處理等。（3）根據(jù)圖2的問卷調(diào)查結(jié)果，對提示有自理能力缺陷環(huán)節(jié)的市區(qū)患者進行家庭訪視。同時，在微信咨詢、QQ咨詢、電話回訪過程中，遇到家住市區(qū)需要家庭訪視的患者，進行家訪。家庭訪視內(nèi)容：①一般觀察和護理：觀察生命體征及腹部特征的變化，及早發(fā)現(xiàn)膽瘺、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。囑患者出現(xiàn)嘔吐、血壓下降、腹痛、高熱、心率增快、黃疸等情況時，提高警惕，出院時囑患者夾閉T型管，當患者在夾閉T管期間出現(xiàn)發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等情況，或者患者黃疸加重等，應當開放夾閉的T型管，查看引流管內(nèi)膽汁的顏色和膽汁流量是否正常[6]，必要時聯(lián)系醫(yī)生。②妥善固定：站立活動時，將引流袋固定于腰帶上，但應低于敷料切口，切忌牽拉。平臥時，引流袋應低于腋中線，防止膽汁逆流造成感染；每天都應對引流管外周圍皮膚消毒，且應遵循無菌原則[7]。盡量穿寬松的衣服，勿使管道扭曲，引流袋受壓。沐浴時應采取淋浴方式，并用塑料薄膜覆蓋引流傷口處；敷料被滲濕時，應及時更換，以防感染。③飲食護理：給予低脂、高蛋白、高維生素飲食，多食各種水果、蔬菜，如烤煮牛肉、羊肉、雞肉、鯉魚、鱘魚、蝦、蘆筍、茄子、鮮扁豆、萵苣、土豆、菠菜及各種新鮮水果，切忌油膩食物及飲酒，宜選用植物油，不用動物油，少吃辣椒，生蒜等刺激性食物。④更換引流袋的護理：在條件允許的情況下每天更換引流袋，同時注意觀察引流液的量、顏色、性狀，正常膽汁澄清、透明、色黃，若膽汁出現(xiàn)白色、草綠色、紅色等現(xiàn)象時則為異常情況[8-11]，應聯(lián)系醫(yī)生或到醫(yī)院處理。正常成人分泌膽汁量800～1000 mL/d，術(shù)后24 h內(nèi)引流量300～500 mL，恢復進食后可有600～700 mL/d，以后逐漸減少200 mL/d左右，若膽汁減少或者無膽汁引流出，常說明引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或者脫出，若引出膽汁量過多，常提示膽管下端梗阻，應及時檢查與醫(yī)生取得聯(lián)系。⑤皮膚及敷料的護理：保持創(chuàng)面清潔干燥，若發(fā)現(xiàn)傷口敷料潮濕時，則立即去有條件的醫(yī)院進行換藥處理；若發(fā)現(xiàn)傷口有壞死組織應到醫(yī)院進行清除和換藥，若T管引流出膿性分泌物，要到醫(yī)院進行咨詢，防止感染；每天觀察傷口敷料處有無紅、腫、熱、痛。如果出現(xiàn)周圍皮膚異常要引起重視，及時涂氧化鋅軟膏藥或到醫(yī)院處理。⑥脫管的護理，若發(fā)生脫管，請立即用物品按住脫管處，趕赴醫(yī)院尋求醫(yī)生處理；若疑是發(fā)生堵管，患者或家屬首先可以從上到下輕擠引流管，觀察是否堵管，若堵管請立即趕赴醫(yī)院處理。延續(xù)護理居家小組成員查看帶管出院患者的管道固定方式，提出改進意見，降低了T管脫管并發(fā)癥的發(fā)生。⑦留置T管膽道鏡的護理，膽道鏡取石的時間首先應根據(jù)醫(yī)生的出院醫(yī)囑來定，確定膽道鏡取石術(shù)的時間，提前辦理入院，再行膽道鏡取石術(shù)。

1.3 評價指標 患者滿意度從引流袋更換成功率，傷口護理，引流袋固定情況等T管護理技能掌握情況方面進行，設(shè)很好、一般和差三個選項。三方面都選“很好”為總體很好，三方面都選“很差”為總體差，總體一般介于兩者之間。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者脫管、感染、堵塞的發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者滿意情況比較 兩組患者滿意情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表2。

3 討論

由于患者醫(yī)學知識缺乏又沒有經(jīng)過引流管道護理知識培訓，帶T管出院存在一定的護理隱患[12]。延續(xù)性護理指患者在不同護理場所受到連續(xù)性的護理照顧[13]，在護士長帶領(lǐng)下成立的延續(xù)護理小組，不僅可以減少T管帶管出院并發(fā)癥的發(fā)生率，而且是優(yōu)質(zhì)護理的延伸。在實施延續(xù)護理時，應保證患者在不同護理場所間轉(zhuǎn)換時，疾病與護理信息的對應精準性[14]。延續(xù)護理小組通過微信、QQ、電話和手機短信咨詢及時發(fā)現(xiàn)和指出問題，通過家訪實地考察，指導傷口的正確護理，引流袋的正確更換及引流袋的正確固定。這些措施確保了疾病與護理信息的對應精準性，減少脫管、感染、堵塞、膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

延續(xù)護理服務(wù)深化了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵，提高了護理服務(wù)質(zhì)量及滿意度。表2顯示，試驗組患者滿意度顯著優(yōu)于對照組（P<0.01）。滿意是一種心理狀態(tài)，是需求被滿足后的愉悅感，是服務(wù)的事前期望與服務(wù)后所得到實際感受的相對關(guān)系，通常用數(shù)字衡量這種心理狀態(tài)，即滿意度[15]。居家護理小組從院內(nèi)延伸至院外服務(wù)，避免了帶T管出院患者從醫(yī)院到家庭護理脫節(jié)的發(fā)生，延續(xù)護理服務(wù)還能不斷征求帶管出院患者的意見和要求，同時及時采取有效措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生，還可為出院患者提供免費的治療護理，通過QQ、微信、電話隨訪，使護理服務(wù)質(zhì)量及滿意度得到了提高。endprint

延續(xù)護理服務(wù)可以降低帶T管出院患者常見并發(fā)癥的發(fā)生率。表1顯示試驗組患者脫管、感染、堵塞等并發(fā)癥顯著低于對照組（P<0.01）。延續(xù)護理是患者由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭這一過程中所提供的護理照顧，及時了解患者出院后的遵醫(yī)行為，使患者達到很好控制疾病的目的[16-17]。出院延續(xù)護理服務(wù)的優(yōu)點在于可以實地考察，避免盲目性[18]。通過家庭探訪，對帶T管出院患者實施現(xiàn)場的指導，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)問題并且解決問題。使帶管出院患者能夠獲得幫助，掌握引流管的護理、帶管后生活工作自我保健等方面的知識和技能，減少脫管，管道堵塞，感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

延續(xù)護理服務(wù)提高了帶T管出院患者的生活質(zhì)量。帶管出院患者由于帶管的原因，在日常生活中會遇到很多不方便，如帶管后的一些生命體征和腹部體征的變化，如何固定管道方面等。通過延續(xù)護理服務(wù)，及時對這些問題加以指導，提供帶T管出院的健康教育手冊，降低了帶T管出院患者的脫管、感染、堵塞、膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，使帶管出院患者的生活質(zhì)量得到了提高。

出院后的延續(xù)護理是整體護理的一部分及住院護理的延伸，其使以患者為中心的優(yōu)良服務(wù)從醫(yī)院延續(xù)到患者的家庭日常生活中，且更具針對性及個性化，因而取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益[19]。通過對帶管出院患者實施延續(xù)護理服務(wù)，使帶管出院患者的生活質(zhì)量得到了提高，使帶管在家常見并發(fā)癥得到了減少，使護理服務(wù)質(zhì)量和護理工作的滿意度得到了提高，值得進一步推廣和探討。但QQ群、微信公眾平臺的開設(shè)僅限于會使用智能手機上網(wǎng)的用戶，因此因鼓勵其家屬參與使用QQ、微信并進行適當?shù)膾呙すぷ?。另外，由于部分患者文化程度低，住所偏僻，因此開展醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的信息遞送平臺以及咨詢會診，是今后需要深入研究的課題。

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（收稿日期：2017-03-15） （本文編輯：周亞杰）endprint