劉心，劉欣

(1濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261000；2濰坊市人民醫(yī)院)

子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)對(duì)中重度EMT患者腹腔鏡手術(shù)治療后自然妊娠成功率預(yù)測價(jià)值

劉心1，劉欣2

(1濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261000；2濰坊市人民醫(yī)院)

目的探討子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(EFI)對(duì)中重度子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)患者術(shù)后自然妊娠成功率的預(yù)測價(jià)值。方法行腹腔鏡手術(shù)治療的中重度EMT且有生育要求的患者68例，按照美國生育協(xié)會(huì)1996年修訂的內(nèi)異癥分期標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ期16例、Ⅳ期52例。術(shù)前評(píng)估患者的EFI，隨訪患者術(shù)后2年內(nèi)自然妊娠情況，采用受試工作者曲線(ROC)評(píng)價(jià)EFI對(duì)EMT患者術(shù)后妊娠成功率的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果8例患者術(shù)后2年自然妊娠35例，其中，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)自然妊娠27例，術(shù)后7～12個(gè)月自然妊娠5例，術(shù)后13～24個(gè)月自然妊娠3例。對(duì)術(shù)后2年自然妊娠及未妊娠的EMT患者EFI評(píng)分行ROC曲線分析，EFI評(píng)分的ROC曲線下面積(AUC)為0.702(95%CI為0.577～0.828，SE為0.064，P=0.004)。EFI評(píng)分預(yù)測EMT患者術(shù)后自然妊娠成功的臨界值為4.5，其預(yù)測的敏感度為94.3%、特異度為39.4%。據(jù)此將患者根據(jù)EFI評(píng)分分為3組，EFI評(píng)分≤4分者15例，術(shù)后自然妊娠2例；5～6分者27例，術(shù)后自然妊娠27例；≥7分者26例，術(shù)后自然妊娠19例。EFI評(píng)分≤4分、5～6分、≥7分者術(shù)后自然妊娠率依次升高(P均<0.05)。結(jié)論EFI對(duì)中重度EMT術(shù)后自然妊娠成功率有較好的預(yù)測價(jià)值，EFI評(píng)分高者自然妊娠率高。對(duì)于術(shù)前EFI≥4.5分者術(shù)后可考慮自然妊娠，反之EFI評(píng)分低于4.5分者術(shù)后不建議自然妊娠。

子宮內(nèi)膜異位癥；子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)；自然妊娠

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)是女性常見疾病，近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢，該疾病與不孕癥關(guān)系密切，25%～35%的不孕與EMT有關(guān)。雖然EMT患者較普通人群生育能力下降，但經(jīng)保守手術(shù)治療且無解剖學(xué)異常的患者是可以生育的[1，2]。保守手術(shù)治療EMT是目前針對(duì)有生育要求的EMT患者首選的方法[3～5]，但治療效果受多種因素影響?，F(xiàn)行的EMT分期標(biāo)準(zhǔn)主要為美國生育協(xié)會(huì)修訂的r-AFS標(biāo)準(zhǔn)(1985年版)，該標(biāo)準(zhǔn)可較好地評(píng)估病變程度，但對(duì)于術(shù)后妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值有限[6，7]。子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(EFI)是美國學(xué)者Adamson等[8]在2010年提出的一項(xiàng)新的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，用來預(yù)測EMT患者術(shù)后妊娠率，該標(biāo)準(zhǔn)充分考慮了患者的病史因素和手術(shù)因素對(duì)患者術(shù)后妊娠的影響。我們就EFI對(duì)中重度EMT患者腹腔鏡手術(shù)后自然妊娠成功率的預(yù)測價(jià)值進(jìn)行了研究，期望為有生育要求的EMT患者術(shù)后妊娠指導(dǎo)提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年1月～2014年12月于濰坊市人民醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)治療的中重度EMT且有生育要求的患者80例，其中68例完成隨訪。68例患者年齡23～44歲，原發(fā)性不孕30例、繼發(fā)性不孕38例，均排除男方精液異常及性功能障礙者，均排除生殖系統(tǒng)畸形者及嚴(yán)重子宮疾病者(合并子宮肌瘤、子宮腺肌病及子宮畸形)，按照r-AFS[9]分期標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ期16例、Ⅳ期52例。所有患者均在氣管插管全麻下行腹腔鏡手術(shù)，在術(shù)中盡可能除去肉眼可見的EMT病灶；對(duì)于有盆腔粘連者，均行盆腔粘連松解術(shù)，恢復(fù)子宮、卵巢、輸卵管的正常解剖結(jié)構(gòu)；術(shù)中常規(guī)行美蘭通液術(shù)以了解輸卵管通暢情況。術(shù)后不進(jìn)行其他干預(yù)，患者于術(shù)后2個(gè)月在指導(dǎo)下進(jìn)行同房試孕。

1.2 EFI評(píng)分方法 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行EFI評(píng)分。EFI評(píng)分包括病史因素和手術(shù)因素兩方面，以病史因素得分與手術(shù)因素得分相加計(jì)算總分。病史因素包括年齡、生育史、不孕年限，每項(xiàng)得分0～2分，手術(shù)因素包括最低功能評(píng)分(LF)、r-AFS總分、EMT病灶r-AFS評(píng)分。LF評(píng)分：對(duì)單側(cè)輸卵管、輸卵管傘端、卵巢3個(gè)部位各自進(jìn)行評(píng)分，兩側(cè)均取單側(cè)評(píng)分最低者，雙側(cè)評(píng)分相加即為LF評(píng)分，4分為功能正常，3分為輕度功能障礙，2分為中度功能障礙，1分為重度功能障礙，0分為無功能或功能缺失。

1.3 術(shù)后妊娠情況觀察 隨訪患者術(shù)后自然妊娠情況，若一直未孕，隨訪至術(shù)后2年結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試工作者曲線(ROC)評(píng)價(jià)EFI對(duì)EMT患者術(shù)后妊娠成功率的預(yù)測價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

68例患者術(shù)后2年自然妊娠35例(51.5%)，其中，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)自然妊娠27例(39.7%)，術(shù)后7～12個(gè)月自然妊娠5例(7.4%)，術(shù)后13～24個(gè)月自然妊娠3例(4.4%)，術(shù)后6個(gè)月自然妊娠率高于術(shù)后7～12個(gè)月和術(shù)后13～24個(gè)月(P均<0.05)。r-AFS評(píng)分Ⅲ期患者術(shù)后自然妊娠8例、自然妊娠率50.0%，Ⅳ期患者術(shù)后自然妊娠27例、自然妊娠率51.9%，Ⅲ、Ⅳ期患者術(shù)后自然妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)術(shù)后2年自然妊娠及未妊娠的EMT患者EFI評(píng)分行ROC曲線分析，EFI評(píng)分的ROC曲線下面積(AUC)為0.702，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI為0.577～0.828，SE為0.064，P=0.004)。通過ROC曲線確定EFI評(píng)分預(yù)測EMT患者術(shù)后自然妊娠成功的臨界值為4.5(約登指數(shù)最大)，其預(yù)測的敏感度為94.3%、特異度為39.4%，預(yù)測可靠度為中度可靠。詳見圖1。據(jù)此將患者根據(jù)EFI評(píng)分分為3組，EFI評(píng)分≤4分者15例，術(shù)后自然妊娠2例(13.3%)；5～6分者27例，術(shù)后自然妊娠27例(51.9%)；≥7分者26例，術(shù)后自然妊娠19例(73.1%)，EFI評(píng)分≤4分、5～6分、≥7分者術(shù)后自然妊娠率依次升高(P均<0.05)。

圖1 EFI評(píng)分預(yù)測EMT患者術(shù)后2年妊娠成功率的ROC

3 討論

EMT對(duì)女性生育功能的影響機(jī)制復(fù)雜，中重度EMT引起不孕可能與盆腔粘連、解剖關(guān)系改變、輸卵管梗阻、卵巢功能下降、卵子功能降低等因素有關(guān)[10～12]。目前對(duì)于有生育要求的EMT患者最常用及有效的辦法依然是保守手術(shù)治療，在術(shù)中盡可能除去肉眼可見病灶，恢復(fù)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，從而提高患者術(shù)后妊娠的可能[13，14]。研究[15～17]表明，對(duì)于EMT合并不孕者，術(shù)后行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)可明顯提高妊娠率，但輔助生殖技術(shù)(ART)成本較高，且會(huì)增加患者痛苦。本研究中，一側(cè)或雙側(cè)輸卵管通暢的68例中重度EMT患者保守手術(shù)治療后自然妊娠35例(51.5%)，這提示對(duì)于中重度的EMT患者保守手術(shù)后任然有機(jī)會(huì)自然妊娠。因此對(duì)于中重度EMT患者科學(xué)評(píng)價(jià)其生育能力顯得尤為重要，可為患者的后續(xù)治療提供科學(xué)指導(dǎo)。

目前對(duì)于EMT病情評(píng)價(jià)主要采用1985年美國生育協(xié)會(huì)提出的r-AFS標(biāo)準(zhǔn)，有助于EMT嚴(yán)重程度評(píng)估及治療方式選擇，但無法對(duì)術(shù)后再次自然妊娠有較好的預(yù)測作用[18，19]。EFI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮了患者的病史因素及手術(shù)因素等多方面內(nèi)容，可更好地預(yù)測EMT患者術(shù)后自然妊娠的成功率。本研究結(jié)果顯示，8例患者術(shù)后2年自然妊娠35例(51.5%)；EFI評(píng)分預(yù)測EMT患者術(shù)后自然妊娠成功的臨界值為4.5，其預(yù)測的敏感度為94.3%、特異度為39.4%；根據(jù)EFI評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行分組，EFI評(píng)分≤4分、5～6分、≥7分者術(shù)后自然妊娠率依次升高。上述結(jié)果表明EFI對(duì)中重度EMT術(shù)后自然妊娠成功率有較好的預(yù)測價(jià)值，隨著EFI評(píng)分增加，患者術(shù)后自然妊娠率明顯升高。對(duì)于術(shù)前EFI≥4.5分者術(shù)后可考慮自然妊娠，可在術(shù)后積極指導(dǎo)試孕半年至一年，若超過一年仍未自然妊娠，可考慮行IVF等ART技術(shù)輔助受孕；反之EFI評(píng)分低于4.5分者術(shù)后不建議自然妊娠，有條件者可考慮直接行IVF等ART技術(shù)輔助受孕。另外我們還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中重度的EMT患者，其術(shù)后2年自然妊娠率與r-AFS評(píng)分無關(guān)，表明r-AFS評(píng)分并不能評(píng)估患者術(shù)后自然妊娠的成功率。

EFI評(píng)分雖然在EMT患者術(shù)后妊娠情況的預(yù)測方面較r-AFS評(píng)分有了很大進(jìn)步，但也存在一些不足。例如，按照EFI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，有可能出現(xiàn)一側(cè)附件正常的EMT患者和雙側(cè)附件均有病變的EMT患者最后得分相同的情況，但在臨床上一側(cè)附件正常者術(shù)后妊娠率可能高于雙側(cè)附件均有病變者。另外，該評(píng)分系統(tǒng)未對(duì)子宮情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此對(duì)于子宮腺肌病患者，該評(píng)價(jià)系統(tǒng)尚存有不足，還需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] 彭靜,張萌,李桂玲.子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕的治療進(jìn)展[J].國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志,2017,36(1):82-86.

[2] 李氏珍,鄧曉慧.盆腔子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術(shù)后妊娠相關(guān)因素分析[J].國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志,2017,36(4):291-294.

[3] 許鐘麗.子宮內(nèi)膜異位癥治療新進(jìn)展[J].中外醫(yī)療,2014,34(9):17-18.

[4] 周友芬,郭雅琴.腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(20):36-37.

[5] 崔翠云,李斌.開腹與腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的效果比較[J].中國婦幼保健,2011,8(2):178-179.

[6] 郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與處理[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2005,14(1):5-8.

[7] 岳靜,靳鐳.子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)女性生育力的影響及評(píng)估方法[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2015,31(1):7-9.

[8] Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index:the new,validated endometriosis staging system[J]. Fertil Steril, 2010,94(5):1609-1615.

[9] American Fertility Society. Revised American Fertility Society classification of endometriosis:1985[J]. Fertil Steril, 1985,43(3):351-352.

[10] 冷金花,史精華.子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)生育的影響和治療對(duì)策[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6(3):548-550

[11] 魏代敏,郁琦,孫愛軍,等.子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)與相關(guān)不孕患者腹腔鏡術(shù)后妊娠的相關(guān)性[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(11):806-808.

[12] Shah PR, Adlakha A. Laparoscopic management of moderate:Severe endometriosis[J]. J Minim Access Surg, 2014,10(1):27-33.

[13] Jacobson TZ, Dufly JM, Badow D, et al. Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2010,(1):CD001398.

[14] 方庭楓,李瑞岐.子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)與r-AFS分期在IVF中的預(yù)測價(jià)值[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào),2013,3(2):250-255.

[15] Vercellini P, Fedele L, Aimi G, et al. Reproductive performance,pain recurrence and disease relapse after conservative surgical treatment for endometriosis:the predictive value of the current classification system[J]. Hum Reprod, 2006,21(10):2679-2685.

[16] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2017,42(9):645-648

[17] 孫文珍.腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕中的應(yīng)用分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2017,17(15):139-141.

[18] 張慧霞,劉杰.生育指數(shù)對(duì)EMT合并不孕患者的生育力的評(píng)估的臨床價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,5(15):1832-1833.

[19] 黃卓敏.腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕中的應(yīng)用研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(6):459.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.39.018

R711.71

B

1002-266X(2017)39-0059-03

劉欣(E-mail: 511476713@qq.com)

2017-06-02)