華益萍，徐美章

（岱山縣第一人民醫(yī)院，浙江 舟山 316200）

改良灌腸法預(yù)防直腸損傷的臨床觀察

華益萍，徐美章

（岱山縣第一人民醫(yī)院，浙江 舟山 316200）

目的探索改良清潔灌腸操作法以預(yù)防直腸損傷。方法將我院肛腸外科行檢查和術(shù)前準備的患者564例，隨機分為對照組286例和觀察組278例，分別以常規(guī)法和改良法行清潔灌腸操作，由手術(shù)醫(yī)師評定灌腸效果和直腸損傷程度。結(jié)果二組的灌腸效果相同，觀察組較對照組的直腸損傷程度明顯減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用改良灌腸法在一定程度上可以有效損傷直腸，在徹底清潔腸道的同時可以減少患者的痛苦，在臨床上能夠取得較為理想的效果，值得推廣與應(yīng)用。

改良清潔灌腸法；預(yù)防；直腸損傷

直腸損傷是清潔灌腸操作中最常見的并發(fā)癥，為了預(yù)防此并發(fā)癥，我科自采用改良灌腸法對278例患者行清潔灌腸，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年6月至2016年12月我科行肛腸術(shù)前準備和結(jié)腸鏡檢查的患者564例，隨機分為常規(guī)灌腸法組(對照組)和改良灌腸法組(觀察組)，對照組286例，其中男151例，女135例，年齡22～77歲，所患疾?。夯旌现?、肛瘺等肛腸疾病術(shù)前準備163例，結(jié)腸鏡檢查前準備123例；觀察組278例，其中男149例，女129例，年齡18～81歲，所患疾?。夯旌现?、肛瘺等肛腸疾病術(shù)前準備161例，結(jié)腸鏡檢查前準備117例。兩組間性別、年齡及疾病種類比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 操作方法

對照組按護理操作規(guī)程[1]操作：患者取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，護士備好灌腸液，液面距肛門約40～60 cm，潤滑肛管前端，左手顯露肛門，右手持肛管，囑患者深呼吸，輕輕插入肛門7～10 cm，固定肛管，打開開關(guān)，使溶液緩緩流入直腸，并密切觀察桶內(nèi)液面下降情況和患者反應(yīng)，待溶液灌完后拔管。

觀察組插肛管前各項操作與對照組相同，插肛管時護士右手持管，使肛管長軸對準肚臍方向，輕輕插入3～4 cm，待手感有脫空感時，調(diào)整方向，使肛管長軸朝向尾骨方向，平行于骶尾骨，再插入2～3 cm，總插管深度為5～7 cm，其余操作同對照組。

1.3 觀察方法

由實施手術(shù)或結(jié)腸鏡檢查的醫(yī)生直視下評定。本組肛腸病患者324例由手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前插入電子結(jié)腸鏡20 cm，觀察直腸情況并記錄，結(jié)腸鏡檢查的患者240例則由檢查者評定并記錄。

1.4 觀察指標

1.4.1 大腸清潔度

分為優(yōu)、中、差三級：腸道無糞渣殘留或少量殘留不影響手術(shù)為優(yōu)；腸道有糞渣殘留但可基本完成操作為中；腸道有較多糞渣殘留，明顯影響操作為差。

1.4.2 直腸損傷程度

分為（1）直腸穿孔，觀察直腸穿孔距肛緣距離、位置、大小。（2）直腸黏膜擦裂傷，分為輕、中、重三度：直腸黏膜散在點狀或小片狀擦傷，未見出血點為輕度；黏膜條狀擦傷伴有少量出血為中度；黏膜片狀撕裂傷伴較大量出血但肌層完整為重度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理。計數(shù)資料以例數(shù)（n），百分數(shù)（%）表示，采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的灌腸效果比較（見表1）

表1 兩組患者的灌腸效果比較表[n（%）]

2.2 兩組患者的直腸損傷情況比較（見表2）

表2 兩組患者的直腸損傷情況比較表

3 討 論

清潔灌腸是最常用的護理操作技術(shù)之一，包括直腸穿孔、直腸黏裂傷和出血的直腸損傷是灌腸操作中常見的并發(fā)癥[2]。Niv Gl報道包括直腸穿孔等各種嚴重并發(fā)癥的比例可高達4%[3]，國內(nèi)文獻對灌腸造成直腸穿孔的病例也屢有報道，本對照組中有一例灌腸造成穿孔后經(jīng)手術(shù)治愈的患者。直腸穿孔是嚴重的并發(fā)癥，如不及時及合理處理可危及生命。而直腸黏膜擦裂傷等直腸損傷由于受觀察條件的限制報道不多，通常護士在灌腸操作時，主要是觀察患者有無腹痛、便血等癥狀來確定是否直腸損傷，唐裕豐認為拔管時觀察肛管是否粘附血跡可作為評定直腸損傷的依據(jù)[4]。我們認為，由于齒線以上的直腸黏膜無感覺神經(jīng)纖維分布，直腸黏膜擦裂傷時，患者是無疼痛癥狀的，由于肛門括約肌在灌腸時受刺激處于收縮狀態(tài)，直腸內(nèi)即使有中等量出血也能積存在直腸壺腹部，而肛管受到肛門組織的擠壓、擦拭，縱有血跡沾染也不易被發(fā)現(xiàn), 因此，以上診斷直腸損傷的方法均存在一定局限性。我們通過電子結(jié)腸鏡的直接觀察，可對直腸損傷的情況“一目了然”，保證了診斷有證可循。本文的資料顯示，對照組中直腸損傷的比例高達43.7%，遠較想象的比例要高，應(yīng)引起護士的足夠重視。

對直腸的局部解剖特點了解不夠和插管過深是造成直腸損傷的主要原因，直腸的行程并非筆直，在矢狀面和冠狀面上都有不同程度的彎曲。直腸約12～15 cm長度，分為弓向后呈圓弧形的直腸骶曲和弓向前形成肛直腸角的直腸會陰曲，直腸內(nèi)面黏膜皺壁聚集形成三個半月狀高低不平的直腸瓣，最大的直腸瓣占據(jù)直腸2/3周徑，平Douglas窩水平，距肛緣約7 cm[5]。我們觀察到灌腸時最易損傷的部位是直腸后壁7～8 cm處，此處正是直腸骶曲的弧線向上延伸處。插人肛管時，相對較硬的肛管頭端受后面骶骨的阻擋，抵戳在直腸后壁上，在外力的推動下，頭端緊貼直腸后壁黏膜表面向直腸腔內(nèi)滑進，在此過程中，很易發(fā)生直腸擦裂傷甚至直腸穿孔。通常認為肛管插入的深度應(yīng)是7～10 cm，有人認為應(yīng)是10～15 cm，甚至20～22 cm[6]，如此長度的肛管在直腸內(nèi)是何狀態(tài)呢? 我們通過對20例先插入肛管22 cm，同時行結(jié)腸鏡檢查的患者的觀察發(fā)現(xiàn)，20例中無一例的肛管是直挺地深入乙狀結(jié)腸，其中17例盤曲在10 cm內(nèi)的直腸壺腹部。如果直腸內(nèi)充滿糞便，肛管在直腸內(nèi)進入的阻力將更大，更容易發(fā)生肛管盤曲和直腸損傷。因此我們認為，灌腸時插入肛管的深度過深，很容易造成直腸損傷。

灌腸液從直腸向上流動直至充盈全部大腸的主要動力是液體壓力。我們測得灌腸筒離肛門40 cm、50 cm、60 cm高度時的肛管內(nèi)壓力分別是31 mmHg、40 mmHg、44 mmHg，而結(jié)腸內(nèi)的靜態(tài)壓力約為5～20 mmHg[7]，如此大的壓力差使灌腸液從直腸內(nèi)的高壓區(qū)流向結(jié)腸內(nèi)的低壓區(qū)。解剖學(xué)肛管的長度約為2～3 cm，當橡膠肛管插入5～7 cm時，頭端達直腸壺腹部下端，此時注入灌腸液，形成了直腸內(nèi)高壓，使灌腸液向上流動。本組資料中，觀察組的插管深度為5～7 cm，對照組的插管深度為7～10 cm，而灌腸的效果并無差異。我們認為從灌腸效果的角度來看，插管深度在7 cm以上是沒有必要的。

灌腸操作時除了掌握好插入肛管的角度和深度，合理的護理干預(yù)對于預(yù)防灌腸時直腸損傷等并發(fā)癥是有積極意義的。（1）護士在操作前應(yīng)了解病情，評估灌腸風(fēng)險，如遇直腸惡性腫瘤、子宮下垂、脫垂痔、潰瘍性結(jié)腸炎等患者要謹慎操作，必要時應(yīng)改用其它清腸方法。要主動向患者解釋灌腸目的及配合要求，使患者消除緊張情緒。（2）我們常規(guī)使用膠漿作為潤滑劑，它比石蠟油具有更好的粘附性和潤滑性患者，灌腸液易從肛門溢出，此時應(yīng)放低灌腸筒高度，以降低灌腸液壓力，同時護士用手在二側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處向肛門擠壓組織以箝閉肛管，加大肛門的密閉性，使灌腸順利進行。

另外，灌腸液體在重力加速度流動的影響下會克服阻力，憑借液體力學(xué)的基本規(guī)律液體流量在一段管道中與管道兩端的壓力差關(guān)系為正比，與阻力成反比關(guān)系。基于腸道是肌性器官，糞便均不同程度的分布在結(jié)腸和直腸內(nèi)，因此所產(chǎn)生的阻力大致相同。灌腸時采取足高頭低和左側(cè)臥位，可以確保結(jié)腸能夠始終處于直腸的低位，相應(yīng)的壓力差便會在直腸和結(jié)腸之間產(chǎn)生，同時由于插管的長度控制在20～22 cm之間，則可以保證液體通過肛管能夠順利的進入到結(jié)腸中，由于結(jié)腸的壓力低且容積大，則單位時間內(nèi)會減少直腸容量中流入的灌腸液量，防止直腸中直接進入液體而造成的排便反射，進而可以有效減少對肛門的刺激程度，不利于便意的產(chǎn)生，并且可以延長腸道內(nèi)液體的保留時間，通過接觸高位大便，能夠充分的對其進行溶解，更加有利于排出大便。在本次研究中，二組的灌腸效果相同，觀察組較對照組的直腸損傷程度明顯減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

綜上所述，采用改良灌腸法在一定程度上可以有效損傷直腸，在徹底清潔腸道的同時明顯增加每次的灌入液量，減少患者的痛苦，極大的減輕護士的工作量。

[1] 王惠琴,金靜芬.護理技術(shù)規(guī)范與風(fēng)險防范流程[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2010:93-94.

[2] 吳惠平,羅偉香.護理技術(shù)操作并發(fā)癥及處理[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2004:196-197.

[3] Niv Gl,Grinberg T,Dickman R,et al.Perforation and mortality after cleansingenma for acute constipation are not rarebut are preventable[J].Int J Gen Med,2013,26;6:323-328.

[4] 唐裕豐.清潔灌腸并發(fā)癥的預(yù)防及護理[J].護理實踐與研究,2009,6(3):94.

[5] 柏樹令.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:141.

[6] 寧秀娟,張玉琴.改良式清潔灌腸在結(jié)腸鏡檢查病人中的應(yīng)用[J].護理研究,2008,22(5):1285.

[7] 張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,1998:69.

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ISSN.2096-2479.2017.42.27.02

本文編輯：吳宏艷