龍浩 姚愛明* 劉林 劉筱 張寰

中重度頸椎骨折脫位伴無脊髓功能損傷患者的手術(shù)治療

龍浩 姚愛明* 劉林 劉筱 張寰

目的 探討中重度頸椎骨折脫位伴無脊髓功能損傷患者的手術(shù)治療方法及療效觀察。方法 選擇近3年來我科收治的5例無脊髓損傷的單節(jié)段下頸椎骨折脫位患者，所有患者先行局麻后路切開復(fù)位內(nèi)固定后再通過前路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后隨訪觀察。結(jié)果 5例患者手術(shù)經(jīng)過順利，X線片示5例患者均恢復(fù)頸椎正常序列及曲度。隨訪4～24個月未出現(xiàn)脊髓損傷加重癥狀及再脫位。結(jié)論 一期局麻下后路復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合前路減壓融合對于無脊髓損傷型頸椎骨折脫位的治療安全有效。手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定植骨融合術(shù)是治療無脊髓損傷型下頸椎脫位的有效方法。

局麻；頸椎骨折脫位；無脊髓損傷

大部分頸椎骨折脫位的患者通常具有嚴重的脊髓損傷癥狀，患者癱瘓，但是在臨床上卻有少部分患者雖然伴有明顯的頸椎骨折脫位，但并不伴有嚴重的脊髓損傷癥狀，患者四肢肌力正常、或僅伴有部分神經(jīng)根性癥狀，稱之為“幸運性骨折脫位”［1-3］。但這類患者在接下來的治療過程中如何避免出現(xiàn)脊髓損傷或加重脊髓損傷的情況，這對脊柱外科醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn)。目前頸椎骨折脫位的處理方法主要包括單純前路減壓融合、后路復(fù)位固定及前后路聯(lián)合手術(shù)復(fù)位，目的是建立頸椎即時穩(wěn)定、保護脊髓功能、減輕神經(jīng)根癥狀、提高骨融合、糾正脊柱畸形以及減少使用外固定［4］，我院對此種頸椎骨折脫位采取后路局麻復(fù)位內(nèi)固定+前路減壓融合術(shù)，所有患者手術(shù)順利，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)脊髓損傷加重情況?，F(xiàn)將近3年來治療的5例中重度頸椎脫位伴無脊髓功能損傷病例進行總結(jié)報告。

1 資料和方法

1.1 一般資料

自2013年1月至2016年1月，我科共收治5例中重度頸椎骨折脫位伴無脊髓功能損傷患者，其中男性3例，女性2例；患者的年齡大致在32～58歲，平均年齡在40歲左右。從患者的情況來看，均是新鮮骨折脫位的頸椎骨折，從受傷至就診治療最長的32個小時，而最短6小時，平均就診時間16小時。其中交通傷3例，高處墜落傷2例，所有受傷患者的損傷機制均有著不同程度的屈曲型損傷。一般情況下，患者的情況都是頸部活動受影響和頸部疼痛，個別兩例存在單側(cè)神經(jīng)根根性疼痛的癥狀，并無脊髓功能受損所致肌力、感覺改變。1990年，美國國立急性脊髓損傷研究組（NASCIS）建議的脊髓損傷神經(jīng)的定位診斷為E級。手術(shù)前，所有的患者都需要接受三維CT、MRI和頸椎X線檢查，并根據(jù)Allen?Ferguson標準將脫位嚴重程度劃分成Ⅱ度3例，Ⅲ度1例和IV度1例，骨折脫位節(jié)段為C3-4/1例，C4-5/2例，C5-6/1例，C6-7/1例。患者術(shù)前頸椎MRI檢查中在相應(yīng)脫位節(jié)段脊髓內(nèi)無明顯高信號表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者診斷明確后予以持續(xù)顱骨骨牽引，牽引重量5 kg，完善術(shù)前準備后行手術(shù)治療。手術(shù)采取頸后-頸前的步驟，先于后路復(fù)位頸椎脫位，再通過頸椎前路減壓融合。后路復(fù)位過程中我們?nèi)滩捎镁植柯樽?，患者始終保持清醒狀態(tài)?；颊呷「┡P位，術(shù)中保持持續(xù)顱骨牽引，頭部采用頭架固定，患者頸部保持略屈曲位，術(shù)前透視定位并標記脫位節(jié)段，術(shù)中透視觀察頸椎脫位復(fù)位情況。

常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因及羅哌卡因及等量生理鹽水混合，逐層浸潤麻醉標記區(qū)域皮膚、皮下及關(guān)節(jié)囊，經(jīng)后正中切口逐層切開暴露脫位椎體，分離至脫位交鎖關(guān)節(jié)突，通過撬拔復(fù)位關(guān)節(jié)突及調(diào)整牽引方向，使脫位頸椎復(fù)位，復(fù)位后予以側(cè)塊螺釘及鈦棒固定。此過程中術(shù)者可詢問患者主觀感覺，讓患者主動配合觀察四肢活動情況，同時監(jiān)測患者生命體征變化。術(shù)中C臂機透視頸椎復(fù)位滿意后置負壓引流管，逐層關(guān)閉切口后無菌敷料包扎，配戴頸托翻身，去除顱骨牽引?；颊叻硌雠P位后于全麻下行前路減壓融合術(shù)。去除頸托后頸部調(diào)整為略后伸，定位標記手術(shù)切口，采用頸前路右側(cè)切口逐層分離，直達椎體前方，術(shù)中C臂機透視定位正確后，采用頸前路椎體撐開器撐開擴大椎間隙，去除病變椎間盤、終板，仔細探查并清除椎體前突出物。椎間隙處理干凈后通過試模置入合適大小頸前路CAGE或鈦籠，頸前路鈦板固定（圖1），透視位置滿意后，放置負壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

所有頸椎脫位患者手術(shù)順利完成，頸后路復(fù)位中2例撬撥復(fù)位成功，另3例需將交鎖關(guān)節(jié)突咬除部分以便復(fù)位，所有的患者術(shù)中未出現(xiàn)脊髓損傷加重，術(shù)中透視及術(shù)后復(fù)查影像學示骨折脫位復(fù)位滿意，頸椎生理曲度恢復(fù)（見圖1）。所有的患者獲得6～24個月隨訪，平均18個月。所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)再脫位及脊髓損傷加重的情況，脊髓損傷FRANKL評分均為E級。

圖1 患者 A術(shù)前T示頸6/7骨折脫位；B術(shù)前MRI檢查未見脊髓明顯高信號；C術(shù)后X線示骨折復(fù)位滿意

3 討 論

幾乎所有的頸椎骨折脫位都會帶有不同程度的脊髓損傷，甚至會引發(fā)患者癱瘓，然而也有少數(shù)患者盡管受到了嚴重的頸椎骨折脫位，但患者的頸脊髓損傷癥狀并不明顯，并且沒有肢體肌力、感覺改變，僅有頸部疼痛不適，臨床上我們形象的稱之為“幸運性頸椎骨折脫位”。目前對于此類患者的治療不同學者之間存在不同的治療方式，不管何種治療方式都存在極大的風險及挑戰(zhàn)，都有可能會在治療過程中出現(xiàn)遲發(fā)性頸髓損傷現(xiàn)象。

引發(fā)頸椎骨折脫位主要原因也就暴力方式為屈曲暴力［5］。當患者頸椎發(fā)生明顯骨折脫位，而頸脊髓能夠幸運的未遭受損傷，其主要原因是當暴力發(fā)生致頸椎脫位時，頸椎管前后結(jié)構(gòu)破壞嚴重，致使頸椎椎管前后徑擴大，形成了一個較大的安全空間，頸脊髓向后移位，從而避免遭受擠壓形成局部的出血水腫［6］，這一點從患者術(shù)前頸椎MRI、CT可以較為直觀的觀察到。

頸椎骨折脫位病變的原因非常多，整理后大致原因如下：頸椎生理曲度中斷、反曲或成角畸形、頸椎序列異常、椎間盤受損、椎體和椎間高度丟失和頸椎生物學穩(wěn)定功能喪失等等。中重度頸椎骨折脫位伴無脊髓功能損傷患者雖然為幸運性的骨折，但頸椎的穩(wěn)定性降低，未來治療過程中還是存在繼發(fā)性脊髓功能受損的風險［7］，加之患者及家屬因認識上的原因，為治療帶來了更大的風險。因而我們認為在治療過程中避免遲發(fā)性脊髓損傷為主要的原則。此類患者的頸椎生理弧度發(fā)生改變，穩(wěn)定性差，隨時可能出現(xiàn)頸脊髓功能受損，致患者癱瘓，故我們的觀點是完善術(shù)前準備后盡早通過手術(shù)方式復(fù)位。因大部分頸椎骨折脫位患者存在關(guān)節(jié)突絞鎖，單純顱骨牽引并不能使頸椎復(fù)位，只有通過手術(shù)干預(yù)重建頸椎完整性及穩(wěn)定性才能解除脊髓功能受損的潛在風險。下頸椎骨折脫位的手術(shù)方式包括前路手術(shù)、后路手術(shù)以及前后路聯(lián)合手術(shù)。單獨前路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位能否取得滿意的復(fù)位固定和融合效果仍存在爭議。有學者認為單獨前路手術(shù)對骨折脫位進行復(fù)位困難較大，失敗率高，單獨后路手術(shù)無法對脊髓前方的壓迫進行直接減壓，且恢復(fù)脊柱曲度和前柱支撐的效果欠佳［8］。前后路手術(shù)優(yōu)勢明顯，既解除了脊髓后方的致壓物，又清除了脊髓前方壓迫。采用Ⅰ期聯(lián)合手術(shù)減壓充分、復(fù)位固定及時，使脊髓能及早得到減壓，及早改善血運，穩(wěn)定的頸椎有利于早期功能鍛煉和進一步康復(fù)治療。

先經(jīng)后路復(fù)位固定，再經(jīng)前路減壓融合手術(shù)，具有較好的安全性：首先，在患者翻身擺俯臥時，能夠明確體位變化過程中，有無損傷脊髓；其次，術(shù)中患者神志清楚，可更好地監(jiān)測患者神經(jīng)功能，術(shù)者可以在術(shù)中和患者直接交流配合肢體活動，一旦術(shù)中患者有不適可告知醫(yī)生，隨時暫停調(diào)整操作，最大可能的避免脊髓功能的遲發(fā)性損傷。通過后路切開復(fù)位、固定脫位節(jié)段恢復(fù)頸椎序列，并修復(fù)后部損傷的張力帶結(jié)構(gòu)，經(jīng)過后路解鎖復(fù)位、固定后，頸椎獲得較堅強的固定，穩(wěn)定性增加，便于翻身進行前路減壓融合手術(shù)。頸椎骨折通過后路復(fù)位固定后，再經(jīng)前路去除損傷的椎間盤完成對脊髓的進一步減壓工作，頸前路手術(shù)恢復(fù)了椎體高度，進一步矯正了頸椎正常序列，而且通過前路置入CAGE或鈦籠植骨可獲得更高的融合率。

總之，對于中重度頸椎骨折脫位患者通過頸椎后路+前路手術(shù)治療方法兼顧了重建頸椎前方結(jié)構(gòu)及后部張力帶結(jié)構(gòu)，恢復(fù)了頸椎正常序列，且有良好的手術(shù)安全性，對患者后期恢復(fù)具有重要的意義。對于中重度頸椎骨折伴無脊髓損傷患者治療過程中，頸椎復(fù)位固定無疑使最重要的步驟，局部麻醉下通過頸椎后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是行之有效的手術(shù)方式，提高了手術(shù)安全性，降低術(shù)中頸脊髓功能再損傷風險。

［1］ Nassr A，Lee JY，Dvorak MF，et al.Variations in surgical treat?ment of cervical facet dislocations［J］.Spine，2008，33（7）：E188-E193.

［2］ Liu P，Yang JS，Liu TJ，et al.Complete fracture?dislocation of the lower cervical spine without permanent neurologic sequela：the typical imaging changes［J］.Spine J，2016，16（3）：e197-199.

［3］ Bhatia S，Sharma BS，Mathuriya SN，et al.Complete disloca?tion with burst fracture of the lower cervical spine.Case report［J］.Paraplegia，1993，31（8）：542-544.

［4］ Zhou F，Zou J，Gan M，et al.Management of fracture?disloca?tion of the lower cervical spine with the cervical pedcile screw system［J］.Ann RColl Surg Engl，2010，92（5）：406-410.

［5］ Kwon BK，Vaccaro AR，Grauer JN，et al.Subaxial cervical spinetrauma［J］.JAm Acad Orthop Surg，2006，14（2）：78-89.

［6］ Birney TJ，Hanley EN Jr.Traumatic cervical spine injuries in childhood and adolescence［J］.Spine（Phila Pa 1976），1989，14（12）：1277-1282.

［7］ Yoshihara H，Passias PG，Errico TJ.Screw?related complica?tions in the subaxial cervical spine with the use of lateral mass versus cervical pediclescrews：asystematic review［J］.JNeuro?surg Spine，2013，19（5）：614-623.

［8］ Ramieri A，Domenicucci M，Cellocco P，et al.Traumatic spon?dylolisthesis and spondyloptosis of the subaxial cervical spine without neurological deficits：closed re?alignment，surgical options and literature review［J］.Eur Spine J，2014，23（Suppl 6）：658-663.

The surgical treatment of moderate?severe cervical spine fracture dislocation without spinal cord injury

LONGHao，YAO Aiming，LIU Lin，LIU Xiao，ZHANGHuan.
Emergency Trauma Surgery，the Affiliated Hospital of Xuzhou Medial University，Jiangsu 221006，China.Corresponding author：YAO Aiming，2161407831@qq.com

Objective Our research aimed to explore the methods and effect of surgical treat?ment of moderate?severe cervical spine fracture dislocation without spinal cord injury.Methods From Jan.2013 to Jan.2016,five patients were admitted to our hospital for surgery associating with fracture and dislocation of sigle?segment in lower cervical spine

.The patients were treated with open reduction and fixation operation through posterior approach and then anterior decompressionfusion internal fixation under local anesthesia.These patients were followed?up for 4-24 months.Results X?ray films showed that the sequence and curvature of cervical vertebra had recovered tonormality.During the fol?lowed?up period，the symptoms of spinal cord injury did not aggravate and 5 patients did not suffer from re?dislocation.Conclusion Open reduction and fixation operation through posterior approach combined with anterior decompression fusion internal fixation under local anesthesia in one?stage operation is effec?tive andreliable for cervical spine fracture dislocation wtihoutspinal cord injury.

local anesthesia； cervical vertebral fracture dislocation； no spinal cord injury

R683.2

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.013

221006江蘇徐州徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科

*通信作者：姚愛明，Email：2161407831@qq.com

2017-05-12）