谷佃寶 張健桑節(jié)峰 夏扣柱 劉斌

乳腺癌改良根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)對(duì)患者臨床癥狀及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響

谷佃寶 張健*桑節(jié)峰 夏扣柱 劉斌

目的 觀察在乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)（ICBN）對(duì)患者臨床癥狀及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響。方法 對(duì)我院收治的200例行乳腺癌根治術(shù)的乳腺癌患者臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，其中保留肋間臂神經(jīng)128例（觀察組），切除72例（對(duì)照組），比較兩組患者在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月及36個(gè)月，肋間臂神經(jīng)綜合征發(fā)生情況及患者焦慮、生活質(zhì)量的變化情況。結(jié)果 與對(duì)照組比較，保留組患者肋間臂神經(jīng)綜合征發(fā)生率低，且恢復(fù)時(shí)間較短，恢復(fù)程度高；保留組患者術(shù)后的焦慮程度低于對(duì)照組（P＜0.05），患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量顯著優(yōu)于切除組（P＜0.05）。結(jié)論 保留ICBN有助于減少患者肋間臂神經(jīng)綜合征的發(fā)生，降低、消除患者的焦慮情緒及提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

肋間臂神經(jīng)；肋間臂神經(jīng)綜合征；臨床癥狀；遠(yuǎn)期生活質(zhì)量

大約98.4%的正常人擁有肋間臂神經(jīng)（inter?costobrachial nerve，ICBN），乳腺癌實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃中，缺乏ICBN的保護(hù)，可造成多數(shù)患者在行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)皮膚感覺(jué)異常、疼痛、運(yùn)功障礙等并發(fā)癥，即肋間臂神經(jīng)綜合征，嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量［1］。約10%～60%的乳腺癌手術(shù)后患者合并有不同程度的ICBN損傷表現(xiàn)，隨著對(duì)ICBN認(rèn)識(shí)的深入，保留ICBN可有效減少患者術(shù)后肋間臂神經(jīng)綜合征發(fā)生率［2，3］，但關(guān)于ICBN與肋間臂神經(jīng)綜合征的關(guān)系存在一些爭(zhēng)議［4］。本研究對(duì)保留及切除ICBN后患者臨床癥狀及生活質(zhì)量進(jìn)行比較，觀察ICBN對(duì)患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響，并對(duì)當(dāng)前肋間臂神經(jīng)綜合征與ICBN的相關(guān)性研究以供一些證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年4月至2015年3月收治的200例乳腺癌患者，患者年齡32～68歲，平均年齡（42.3±9.7）歲，其中Ⅰ期102例、Ⅱ期78例、Ⅲa期20例，所有患者均為女性，行乳腺癌根治術(shù)，其中保留ICBN患者128例，切除ICBN患者72例，患者分為觀察組（保留ICBN）及對(duì)照組（切除ICBN），兩組患者在年齡、病情方面均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 保留組手術(shù)操作 行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)過(guò)程中，首先清除腋靜脈周邊脂肪組織，再由腋部?jī)?nèi)上側(cè)向外下側(cè)清掃，位于第2肋間與胸小肌外側(cè)緣后方交界處，可見(jiàn)與胸長(zhǎng)神經(jīng)走向垂直的直徑約2 mm神經(jīng)穿出即為ICBN，沿神經(jīng)走行由內(nèi)至外剪開(kāi)其淺面的軟組織，追蹤游離至遠(yuǎn)端達(dá)上臂內(nèi)側(cè)，ICBN多為2支，部分為1或3支，在妥善保護(hù)后，繼續(xù)向下游離清掃其余腋部淋巴。

1.2.2 切除組手術(shù)操作 在清掃腋窩時(shí)連同ICBN一并切除，在計(jì)劃保留ICBN手術(shù)中，在術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)明顯腫大或與之有粘連及合并有腋臭者，則放棄保留。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者肋間臂綜合征的觀察 患側(cè)皮膚感覺(jué)異常：以扣診錘的針頭部位檢查患側(cè)上臂皮膚的感覺(jué)變化，結(jié)合患者主觀感覺(jué)，評(píng)價(jià)患者感覺(jué)異常的發(fā)生情況，患者存在感覺(jué)減退、感覺(jué)麻木、蟻行感、燒灼感等視為感覺(jué)異常，以針刺法判定感覺(jué)障礙范圍。

上肢水腫：觀察患者術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)患肢水腫，并記錄上肢出現(xiàn)水腫的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及消退時(shí)間。

上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙：觀察患者術(shù)后患側(cè)上肢上舉、外展、負(fù)重過(guò)程中是否伴有肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限、肌力低下、運(yùn)動(dòng)后迅速出現(xiàn)疲勞及精細(xì)運(yùn)動(dòng)困難等。

1.3.2 患者疼痛情況的觀察 記錄患者術(shù)后出現(xiàn)的疼痛程度、疼痛部位及疼痛類(lèi)型，患者疼痛程度參照《世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3.3 患者焦慮情況的測(cè)定 追蹤記錄患者焦慮情緒變化情況，患者焦慮情況采用患者主觀焦慮《漢密頓焦慮量表》（HAMA）評(píng)分結(jié)合患者去甲腎上腺素（NE）及神經(jīng)肽（NPY）水平的客觀指標(biāo)對(duì)患者焦慮情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.4 患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及局部轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率 采用歐洲癌癥研究與治療組織設(shè)計(jì)的《乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表 QLQ?BR53》［5］檢測(cè)患者術(shù)后及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的變化情況。

1.3.5 隨訪時(shí)間及方式 分別在患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月、36個(gè)月時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者肋間臂綜合征、疼痛、焦慮及其生活質(zhì)量進(jìn)行跟蹤記錄。隨訪方式以定期復(fù)查及登門(mén)隨訪為主，部分患者采用電話隨訪或微信隨訪，在隨訪期間所有患者均得到各時(shí)間點(diǎn)隨訪數(shù)據(jù)，未有病例脫落。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表明組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后肋間臂神經(jīng)綜合征的發(fā)生情況

觀察組患者在治療后肋間臂神經(jīng)綜合征的發(fā)生情況均低于對(duì)照組，對(duì)照組術(shù)后9例無(wú)明顯感覺(jué)異常，63例出現(xiàn)不同類(lèi)型的感覺(jué)異常，其中24例出現(xiàn)感覺(jué)麻木，20例出現(xiàn)感覺(jué)退化，10例出現(xiàn)燒灼感，9例出現(xiàn)腋窩無(wú)汗；觀察組術(shù)后98例未出現(xiàn)感覺(jué)異常，30例出現(xiàn)感覺(jué)異常，其中14例出現(xiàn)感覺(jué)麻木，10例出現(xiàn)感覺(jué)退化，4例出現(xiàn)燒灼感，2例出現(xiàn)腋窩無(wú)汗，兩組患者肋間臂神經(jīng)綜合征的發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者患側(cè)上肢水腫及運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生情況對(duì)比同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單治療及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，上肢水腫及運(yùn)動(dòng)障礙完全消失，恢復(fù)時(shí)間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者在術(shù)后36個(gè)月，除1例外其他患者感覺(jué)異常均全部消失，對(duì)照組患者在術(shù)后36個(gè)月，大部分患者感覺(jué)異?；鞠В杂?例患者患肢伴有燒灼感，兩組患者感覺(jué)異常的恢復(fù)時(shí)間及恢復(fù)程度比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況

與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后疼痛發(fā)生率較低，對(duì)照組疼痛發(fā)生率為27.7%，觀察組為14.8%，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組20例患者出現(xiàn)疼痛，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)3例；觀察組19例患者出現(xiàn)疼痛癥狀，其中Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)7例，未出現(xiàn)Ⅳ級(jí)疼痛患者；觀察組患者在術(shù)后36個(gè)月，僅1例患者伴有疼痛，對(duì)照組12個(gè)月后7例患者伴有疼痛，36個(gè)月后仍為7例；結(jié)果表明觀察組患者疼痛發(fā)生率、疼痛程度及恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組，由于患者Ⅰ級(jí)疼痛不影響患者正常生活，本結(jié)果未對(duì)Ⅰ級(jí)疼痛進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)后肋間臂神經(jīng)綜合征發(fā)生及恢復(fù)情況 ［n（%）］

表2 兩組患者治療后疼痛發(fā)生情況比較 ［n（%）］

2.3 兩組患者術(shù)后焦慮程度比較

兩組患者在治療后一周內(nèi)主觀焦慮評(píng)分及客觀指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；表明手術(shù)過(guò)程對(duì)患者術(shù)后焦慮無(wú)影響；對(duì)照組患者在12個(gè)月后焦慮狀態(tài)及客觀指標(biāo)發(fā)生較明顯下降，但到36個(gè)月后仍存在焦慮情況；觀察組患者在1個(gè)月后焦慮狀態(tài)及客觀指標(biāo)發(fā)生明顯下降，在術(shù)后12個(gè)月患者的主觀焦慮已消失，客觀指標(biāo)也明顯下降，結(jié)果表明保留ICBN患者的焦慮情緒的消除時(shí)間及程度均優(yōu)于切除組，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者焦慮水平評(píng)價(jià)及客觀指標(biāo)變化 （x±s）

2.4 兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量比較

與對(duì)照組比較，觀察組在治療后1個(gè)月內(nèi)臨床癥狀及乳腺癌特異性癥狀均改善，總體健康狀態(tài)評(píng)分上升，但組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組在術(shù)后3個(gè)月臨床癥狀及乳腺癌特異性癥狀顯著改善，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在術(shù)后12個(gè)月觀察組患者臨床癥狀及乳腺癌特異性癥狀及總體健康狀態(tài)于對(duì)照組比較，均得到改善，組間差異具體有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明保留ICBN對(duì)患者遠(yuǎn)期康復(fù)及生活質(zhì)量具有改善作用，結(jié)果見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、近期存活率

兩組患者在術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及3年內(nèi)生存率，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者QLQ?BR53質(zhì)量量表評(píng)分比較 （x±s，分）

3 討論

在傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中，因保留ICBN可能增加手術(shù)難度、違反無(wú)瘤原則，會(huì)增加乳腺癌局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)而常被切除，但患者術(shù)后患側(cè)伴有麻木、疼痛等感覺(jué)異常。ICBN為主司上臂內(nèi)側(cè)及腋窩區(qū)皮膚感覺(jué)的感覺(jué)神經(jīng)，在手術(shù)中切斷后產(chǎn)生的感覺(jué)異常難以通過(guò)藥物得到控制，造成患者術(shù)后長(zhǎng)期不適，增加患者的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)患者的生活質(zhì)量及心理產(chǎn)生嚴(yán)重影響。近年來(lái)隨著對(duì)ICBN研究的深入，對(duì)ICBN的保留不會(huì)增加手術(shù)難度、不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，未增加患者局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，同時(shí)減少肋間臂神經(jīng)綜合征的發(fā)生，對(duì)ICBN的保留得到了廣泛認(rèn)可與支持［6，7］。保留ICBN患者患側(cè)皮膚即便出現(xiàn)麻木、疼痛、燒灼感等感覺(jué)障礙，發(fā)生類(lèi)型較少，程度較輕，多數(shù)感覺(jué)功能恢復(fù)較好，部分完全恢復(fù)［8］。

患者在術(shù)后出現(xiàn)麻木、疼痛等感覺(jué)異常，造成患者多疑、焦慮，對(duì)病情的治療產(chǎn)生不確定感，增加患者的心理負(fù)擔(dān)，是患者術(shù)后生活質(zhì)量低下的重要原因［2，3，9］。本研究采用 HAMA對(duì)患者的主觀焦慮情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)結(jié)合NE及NPY水平變化的客觀指標(biāo)對(duì)患者焦慮情況進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)后短期內(nèi)均存在較嚴(yán)重的焦慮狀態(tài)，隨著時(shí)間的推移，保留ICBN的患者焦慮情況迅速得到好轉(zhuǎn)（P＜0.05），NE及NPY水平同時(shí)顯著下降，表明保留ICBN可有效降低患者焦慮情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，增加治療康復(fù)信心，提高生活質(zhì)量。

乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLQ?BR53）是由歐洲癌癥研究與治療組織開(kāi)發(fā)的，由癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定的核心模塊QLQ?BR30及用于乳腺癌的特異模塊QLQ?BR23組成。核心模塊包括軀體、角色、情緒、認(rèn)知及社會(huì)功能5個(gè)功能領(lǐng)域及疲倦、惡心、疼痛、失眠、厭食等9個(gè)癥狀領(lǐng)域及1個(gè)總健康狀況組成［10］。對(duì)于功能領(lǐng)域和總體健康狀況得分越高表示功能狀況和生命質(zhì)量越好，癥狀領(lǐng)域得分越高表示生活質(zhì)量越差。特異性模塊由體型、性功能、性樂(lè)趣、未來(lái)看法、系統(tǒng)療法副作用、乳房癥狀、手臂癥狀及脫發(fā)引起煩惱等維度組成，其中體型、未來(lái)看法得分越高表示生命質(zhì)量越好，其他指標(biāo)則相反［11］。本研究通過(guò)對(duì)患者術(shù)后36個(gè)月的隨訪記錄，發(fā)現(xiàn)保留ICBN的患者在術(shù)后3個(gè)月綜合癥狀及乳腺癌特異性癥狀顯著下降，總體健康狀態(tài)顯著改善，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明保留ICBN可有效改善患者術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

本研究系統(tǒng)性地比較了乳腺癌患者在術(shù)中保留ICBN的意義，其中包括患者術(shù)后臨床癥狀的發(fā)生率及恢復(fù)情況以及對(duì)患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。研究結(jié)果表明，保留ICBN對(duì)減低臨床癥狀的發(fā)生、縮短恢復(fù)時(shí)間、提高恢復(fù)程度具有積極意義，同時(shí)對(duì)消除患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者的整體生活質(zhì)量同樣具有重要意義，因此在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量保留ICBN。ICBN的切除對(duì)患者手術(shù)后肋間臂神經(jīng)綜合征的發(fā)生及恢復(fù)具有顯著影響，但并非所有切除ICBN患者均出現(xiàn)了肋間臂神經(jīng)綜合征，同時(shí)部分保留ICBN患者出現(xiàn)了肋間臂神經(jīng)綜合征，因此無(wú)法判定切除ICBN是引起肋間臂神經(jīng)綜合征的唯一原因，是否有其他因素參與還有待進(jìn)一步深入研究。

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Effect of intercostobrachial nerve preservation by modified radical mastectomy on clinical symptoms and long?term quality of life in patients with breast cancer

GU Tianbao，ZHANGJian，SANGJiefeng，XIAKouzhu，LIU Bin.
Department of General Surgery，Ganyu District People's Hospital of Lianyungang City，Jiangsu 222100，China.Corresponding author：ZHANGJian，guxbdr@163.com

Objective To observe the effect of preserving intercostobrachial nerve（ICBN）on clinical symptoms and long?term quality of life in modified radical mastectomy.Methods The clinical data of patients with breast cancer after radical surgery in our hospital in 200 cases of breast cancer were retrospectively analyzed，including 128 cases of intercostobrachial nerve preservation（observation group），72 cases without intercostobrachial nerve preservation（control group）.The intercostobrachial nerve syndrome was recorded in one weeks after surgery，one month，three months，12 months and 36 months.The anxiety and quality of life were analyzed.Results Compared with the control group，the patients in observation group had lower incidence of intercostal nerve syndrome and anxiety，shorter recovery time，higher long?term quality of life（all P values less than 0.05）.Conclusion Retention of ICBN can help to reduce the incidence of intercostobrachial syndrome，eliminate anxiety and improve long?term quality of life.

intercostobrachial nerve；intercostobrachial nerve syndrome；clinical symptoms；long?term quality of life

R655.8

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.009

江蘇省連云港市衛(wèi)生科技項(xiàng)目基金（ZD201509）

222100江蘇連云港 連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院普外科

*通訊作者：張健，Email:guxbdr@163.com

2017?05?25）