鄧靖單 張?jiān)擂r(nóng) 曾志文 林躍華 羅榮 張偉強(qiáng)

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖用于控制性低中心靜脈壓下腹腔鏡右肝切除術(shù)的臨床觀察

鄧靖單 張?jiān)擂r(nóng) 曾志文 林躍華 羅榮 張偉強(qiáng)

目的 評(píng)價(jià)在控制性低中心靜脈壓技術(shù)下行腹腔鏡下肝切除術(shù)時(shí)應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)心臟氣栓的重要性。方法 擬定擇期腹腔鏡下右肝部分切除術(shù)的患者40例，性別不限，年齡38～73歲，體重40～90 kg，ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為2組（n=20）對(duì)照組和控制性低中心靜脈壓組。控制性低中心靜脈壓組把中心靜脈壓控制在0～5 mmHg的較低范圍內(nèi)，對(duì)照組把中心靜脈壓維持在正常范圍。兩組患者均應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)心臟是否出現(xiàn)氣泡，并記錄出現(xiàn)氣泡的維持時(shí)間，若出現(xiàn)氣泡則提醒建議術(shù)者行夾閉血管漏口等相關(guān)處理。記錄兩組患者術(shù)前術(shù)后的平均動(dòng)脈壓、心率、術(shù)中出血量、術(shù)后是否送ICU治療、術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥情況。結(jié)果 與低中心靜脈壓組比較，對(duì)照組患者心腔內(nèi)氣泡發(fā)生以及術(shù)中出血量增高（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后的平均動(dòng)脈壓、心率、術(shù)后進(jìn)入ICU治療的發(fā)生率及神經(jīng)并發(fā)癥情況的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 控制性低中心靜脈壓技術(shù)下行腹腔鏡下右肝部分切除術(shù)可以減少術(shù)中的出血量。同時(shí)，應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)心臟內(nèi)的氣泡，可以有效保證患者免受或減少氣栓的威脅，保證患者安全。

控制性低中心靜脈壓；經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖；腹腔鏡下肝切除術(shù)；氣栓；腦損傷

近年來(lái)腹腔鏡下肝臟切除術(shù)逐漸取代著傳統(tǒng)的開腹方式。但由于二氧化碳?xì)飧沟拇嬖冢刂菩缘椭行撵o脈壓技術(shù)能否應(yīng)用于腹腔鏡下肝臟切除術(shù)存在不同意見［1，2］，主要的顧慮來(lái)自于術(shù)中腔靜脈系的氣栓。在人工氣腹和低中心靜脈壓的雙重作用下，氣栓的發(fā)生率理論上將大大增加，威脅患者的生命安全。當(dāng)前，將低中心靜脈壓技術(shù)應(yīng)用在腹腔鏡下肝臟切除術(shù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍然需要較多的積累［1］。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)是目前檢測(cè)靜脈氣栓的最敏感的方法［3］，本研究擬評(píng)價(jià)應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)心臟氣栓的重要性，為控制性低中心靜脈壓在腹腔鏡下肝切除術(shù)中的應(yīng)用提供有意義的參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。擬定我院2016年4月～2017年8月期間行腹腔鏡下右肝部分切除術(shù)的患者。共40例入組，性別不限，年齡38～73歲，體重40～90 kg，Child分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，ASA 分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為2組（n=20）對(duì)照組和控制性低中心靜脈壓組。剔除有食道胃底靜脈曲張的患者。兩組在上述指標(biāo)具有均衡性，可進(jìn)行比較。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min靜脈注射阿托品0.5 mg。入室后連接多功能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)BP、EKG、SpO2及BIS。開放外周靜脈通路，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg后行氣管內(nèi)插管，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量 8～10 mL/kg，通氣頻率 10～14次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度80%，維持PETCO2為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

麻醉維持：靜脈輸注異丙酚3～6 mg/kg·h和瑞芬太尼0.08～0.2 μg/kg·min，間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.02 mg/kg，吸入七氟烷呼氣末濃度1.5%～2.0%，維持BIS值45～60。氣管插管后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈及橈動(dòng)脈置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及有創(chuàng)動(dòng)脈壓。經(jīng)口放置阿洛卡prosound經(jīng)食道超聲心臟探頭，獲取食道中段四腔心切面、雙房切面等多個(gè)切面以觀察液體容量及心臟功能，并監(jiān)測(cè)心臟內(nèi)的氣泡及出現(xiàn)氣泡的持續(xù)時(shí)間。

氣栓程度分為五級(jí)。0級(jí)：各個(gè)切面均未發(fā)現(xiàn)氣泡；1級(jí)：非連續(xù)性的單個(gè)氣泡，且每個(gè)切面＜10個(gè)；2級(jí)：非連續(xù)成群氣泡，每個(gè)切面＜10個(gè)；3級(jí)：連續(xù)的成群氣泡（＞20個(gè)/切面）；4級(jí)：連續(xù)的成群氣泡（＞20個(gè)/切面）且有大型氣泡，充填右心房、右心室及右室流出道［1］。術(shù)中腹腔鏡氣腹壓力不高于12 mmHg。

1.3 分組和觀察指標(biāo)

對(duì)照組不限制補(bǔ)液，維持正常的中心靜脈壓6～12 mmHg。控制性低中心靜脈壓組在切除肝臟前限制補(bǔ)液，把中心靜脈壓控制在0～5 mmHg的較低范圍內(nèi)，保持SAP≥90 mmHg。待肝臟切除下來(lái)后再行較積極的補(bǔ)液。每個(gè)小時(shí)均抽取血液化驗(yàn)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾把樗嶂?，視血?dú)夥治鼋Y(jié)果的變化酌情處理。

記錄兩組患者術(shù)前術(shù)后的平均動(dòng)脈壓、心率、術(shù)中的出血量、心臟內(nèi)的氣泡及出現(xiàn)氣泡的持續(xù)時(shí)間、術(shù)后觀察記錄兩組患者的蘇醒時(shí)間、術(shù)后是否ICU治療、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料具有可比性，各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。與C組比較，L組中氣泡發(fā)生率、氣栓的等級(jí)、氣泡維持時(shí)間的數(shù)值均較高（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)前術(shù)后的平均動(dòng)脈壓、心率、術(shù)后進(jìn)入ICU治療的發(fā)生率及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2、表3、表4。

表1 兩組患者一般資料各指標(biāo)的比較

表2 兩組術(shù)前術(shù)后的平均動(dòng)脈壓、心率、出血量、氣泡維持時(shí)間情況（x±s，n=20）

表3 兩組患者進(jìn)氣情況、術(shù)后進(jìn)ICU例數(shù)、神經(jīng)并發(fā)癥情況（n）

表4 兩組患者氣栓等級(jí)情況（例，n=20）

3 討論

肝切除過(guò)程出血的主要來(lái)源是肝靜脈分支在橫斷平面的深處，肝靜脈較大的分支出血即便用氬氣刀、Tissuelink夾層密封等也很難控制，特別是行右肝葉手術(shù)時(shí)，在中心靜脈高壓的情況下，上述這種出血會(huì)加重。此外，高中心靜脈壓可損傷的肝靜脈或下腔靜脈的修復(fù)［4］?？刂菩缘椭行撵o脈壓技術(shù)，把中心靜脈壓控制在0～5 mmHg的較低范圍內(nèi)，有效地減少了術(shù)中的出血量。這是因?yàn)橹行撵o脈壓較低時(shí)下腔靜脈和肝血竇的壓力也將相應(yīng)地維持在較低水平，從而使得橫斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)出血減少。如果中心靜脈壓較低，匯入下腔靜脈的肝靜脈充盈度也將下降，外科醫(yī)生鉗夾肝靜脈以止血的難度亦會(huì)隨之降低。

近年來(lái)，腹腔鏡下施行肝臟手術(shù)越來(lái)越廣泛，術(shù)者處理肝離斷面和肝臟血管時(shí)，較低的中心靜脈壓極有可能使氣腹中的氣體更容易進(jìn)入腔靜脈系統(tǒng)，從而造成氣體栓塞。Makabe K和Otsuka Y等［5］人曾在豬的實(shí)驗(yàn)上證實(shí)在控制性低中心靜脈壓技術(shù)下行腹腔鏡下肝切除術(shù)時(shí)，使用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖觀測(cè)到氣栓的發(fā)生率與氣腹的壓力正相關(guān)。Makabe K等［6］報(bào)道，氣腹壓力為15 mmHg時(shí)，氣栓發(fā)生率為12.5%，氣腹壓力為20 mmHg時(shí)，氣栓發(fā)生率為100%；12 mmHg以下的氣腹壓力是相對(duì)安全的范圍。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)是檢測(cè)氣栓的最敏感方法。在心臟直視手術(shù)中，通過(guò)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖觀察心腔的氣泡情況協(xié)助外科醫(yī)生在心臟縫合后排出血液循環(huán)中的氣體是一項(xiàng)重要的輔助手段，能有效減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)［7］，這已成為一種共識(shí)。在另外一些非心臟手術(shù)中有可能發(fā)生氣栓如坐位神經(jīng)外科手術(shù)，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖的這項(xiàng)監(jiān)測(cè)功能也得到了應(yīng)用［8］。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖可以很直觀地顯示心腔內(nèi)的情況，敏感地觀察到心臟內(nèi)氣泡的出現(xiàn)，故能及時(shí)處理以避免更多的氣體栓子進(jìn)入循環(huán)中。在肝切除術(shù)中，可能損傷肝靜脈、門靜脈和肝血竇等組織，如損傷的破口沒有被即時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，在腔靜脈壓力較低時(shí)，空氣則可能從這些破口進(jìn)入血管中，特別是血管內(nèi)外壓力差值較大的情況下。這個(gè)時(shí)候就特別需要一些確切的監(jiān)測(cè)手段及時(shí)反映循環(huán)系統(tǒng)中氣泡的情況。而經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖作為一種可視化技術(shù)恰恰可以滿足這方面的需求。通過(guò)借助經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖的成像，患者心腔內(nèi)的情況一目了然，心腔內(nèi)有無(wú)氣泡，氣泡量的多少，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短均在超聲圖像中顯露無(wú)遺。

在本研究中，在控制性低中心靜脈壓技術(shù)下行腹腔鏡下肝切除術(shù)時(shí)，即使氣腹壓力控制在12 mmHg以下，氣栓的發(fā)生率也確實(shí)高于非控制性低中心靜脈壓者（P＜0.05）。一旦發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)出現(xiàn)氣泡我們則將這些情況及時(shí)跟術(shù)者溝通，通過(guò)及時(shí)處理阻斷氣泡的產(chǎn)生，患者術(shù)后并未有神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。控制性低中心靜脈壓組其中一例患者行腹腔鏡下右半肝切除術(shù)，術(shù)中見術(shù)野并無(wú)明顯出血點(diǎn)，但TEE示心腔內(nèi)有三級(jí)氣泡。遂馬上提醒外科醫(yī)生檢查可能存在的破口。經(jīng)術(shù)者反復(fù)檢查，最終在左半肝離斷面發(fā)現(xiàn)一個(gè)肉眼難以看見的小破口，予及時(shí)結(jié)扎處理。雖然三級(jí)氣泡持續(xù)時(shí)間約為14 min，但是患者術(shù)畢清醒撥管，無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。說(shuō)明當(dāng)心腔內(nèi)出現(xiàn)氣泡時(shí)，及時(shí)告知術(shù)者，處理阻斷氣體的入口，能夠避免不良并發(fā)癥的發(fā)生。兩組患者術(shù)后的平均動(dòng)脈壓、心率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也說(shuō)明這些氣栓并未對(duì)患者的循環(huán)造成明顯影響。

綜上所述，將控制性低中心靜脈壓應(yīng)用在腹腔鏡下肝切除術(shù)中，結(jié)合經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖這種重要的監(jiān)測(cè)手段可行，有必要。手術(shù)當(dāng)中將經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖觀察到的氣泡情況及時(shí)反饋給外科醫(yī)生，從而作出及時(shí)有效的處理，提供安全保障。但本研究樣本量較小，仍需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的深入研究。此外，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖不能用于食道胃底靜脈曲張的患者，在肝臟手術(shù)中具有一定的局限性。

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Transesophageal echocardiography monitoring for laparoscopic hepatectomy combined with low central venous pressure

DENGJingdan，ZHANGYuenong，ZENGZhiwen，LIN Yuehua，LUORong，ZHANG Weiqiang.
Department of Anesthesiology，Meizhou People’s Hospital，Meizhou，Guangdong 514011，China.

Objective To evaluate the importance of transesophageal echocardiography（TEE）monitoring during laparoscopic liver resection under low central venous pressure.Methods Forty patients scheduled for elective laparoscopic hectomy，aged 38-73 yr，weighing 40-90 kg，of ASA physical statusⅡ orⅢ，were divided into two groups（n=20，each group），control group and low central venous pressure group（LCVP）.The patients of LCVP were performed laparoscopic liver resection with central venous pressure below 5 mmHg（0-5 mmHg），while those of control with a normal CVP.Transesophageal echocardiography（TEE）was used to monitor the bubbles in the heart in both two groups.Clinical parameters were recorded included mean arterial pressure and heart rate before and after surgery，the amount of bleeding，whether entered ICU after surgery and whether had neuropathic complications.Results Compared with LCVP group，the incidence of air embolism and the amount of intraoperative bleeding were increased in control group.No significant change was found in mean arterial pressure and heart rate after surgery，neuropathic complications and the admission rate to ICU between two groups.Conclusion Low central venous pressure reduced bleeding during laparoscopic liver resection.The application of transesophageal echocardiography to monitor the bubbles in the heart avoided the risk of air embolism.

low central venous pressure； transesophageal echocardiography （TEE）；laparoscopic hepatectomy；aeroembolism；brain injury

R657.3

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.005

514011廣東梅州 梅州市人民醫(yī)院麻醉科

鄧靖單，Email：kkxl?mj@hotmail.com

2017-08-09）