羅曉峰 王振龍 何濤 余勇 李康德 陳博藝 李稱材

聯(lián)合ICGR15與CT測量殘肝體積在原發(fā)性肝癌病人的臨床應用

羅曉峰 王振龍 何濤 余勇 李康德 陳博藝 李稱材*

目的 探討聯(lián)合ICGR15與CT測量殘肝體積在原發(fā)性肝癌病人的臨床應用價值。方法 研究對象為2014年9月至2017年6月在我院肝膽外科住院確診為原發(fā)性肝癌并且進行手術治療的48例病人。術前完成病人的生化、凝血功能檢查、腹水B超，測定體表面積和肝體積，進行ICGR15檢測，術后根據(jù)病人有否出現(xiàn)肝功能衰竭分為肝功能衰竭組（A組）9例，以及無肝功能衰竭組（B組）39例。對兩組臨床資料以及對三種評估方法進行比較。結果 48例病人肝癌術后出現(xiàn)肝功能衰竭9例，無肝功能衰竭39例，發(fā)生率為18.75%，兩組病人的年齡、ALT、AST、TBIL、ALB、PT、術前Child?Pugh評分、手術時間、術中輸血量等指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而術前ICGR15、SRLV、肝門阻斷時間以及術中出血量等指標差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；ICGR15和殘肝體積占比分別與Child?Pugh分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；ICGR15和殘肝體積占比的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 ICGR15與CT測量殘肝體積可以作為評估原發(fā)性肝癌病人肝切除術后肝功能衰竭的準確指標，且聯(lián)合應用兩者可以互補優(yōu)勢。

原發(fā)性肝癌；ICGR15；CT測量；殘肝體積；肝臟儲備功能

對于原發(fā)性肝癌（HCC）的治療，肝切除術仍是目前的主要治療手段［1］。術前如何準確、有效地評價病人的肝臟儲備功能，并準確預測肝癌切除術后肝功能衰竭的發(fā)生成了肝膽外科醫(yī)生面臨的主要問題。術前吲哚氰綠（indocyanine green，ICG）15 min滯留率（ICGR15）和殘肝體積（residual liver volume，RLV）與肝臟儲備功能有關，但任何單一因素對肝癌肝切除術后肝功能不全發(fā)生的預測價值有限［2，3］。本研究探討聯(lián)合 ICGR15與CT測量殘肝體積在原發(fā)性肝癌病人的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2014年9月至2017年6月在我院肝膽外科住院確診為原發(fā)性肝癌并且進行手術治療的48例病人。所有對象均符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）臨床診斷標準，確診原發(fā)性肝癌，病灶明確，無門靜脈癌栓，無合并糖尿病、高血壓、冠心病等重大基礎疾病及手術禁忌癥；術前未接受放化療或介入治療；手術均由我院同組肝膽外科醫(yī)師完成，所有病人均簽署由本院倫理委員會批準的病人知情同意書，符合醫(yī)學倫理學規(guī)定；手術切除方式根據(jù)病灶位置、侵犯區(qū)域及相關臨床檢測指標決定。其中男44例，女4例，平均年齡為（49.8±16.3）歲。HBsAg陽性42例。肝功能Child?Pugh評分為A級35例，B級13例。手術方式：腫瘤局部切除23例，左半肝切除4例，左外葉切除10例，右半肝切除3例，右前葉切除4例，右后葉切除3例，尾狀葉切除l例。所有病人術后病理結果均支持原發(fā)性肝細胞性肝癌診斷，其中39例（81.25%）病人合并肝硬化。

1.2 方法

1.2.1 術前常規(guī)檢查 所有病人術前均行常規(guī)檢查，包括生化、凝血功能、腹水B超等，依據(jù)檢查結果進行Child?Pugh評分并分級。

1.2.2 測定體表面積 測定病人體重、身高，計算病人體表面積，計算公式根據(jù)參考文獻［4］為：體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529。

1.2.3 CT測量肝體積，計算RLV 病人術前常規(guī)行薄層CT（層厚0.5 mm）平掃+增強掃描，利用檢查的原始數(shù)據(jù)，采用旭東數(shù)字醫(yī)學影像三維手術模擬軟件對病人肝臟、腫瘤及血管、膽管進行三維重建。重建后使用手術模擬功能進行模擬手術切除。經(jīng)肝膽外科醫(yī)生討論后確定手術切面，先在三維模式中設置大致手術切面，然后在二維平面中進行微細的調(diào)整，保證根治性切除。確定手術切面后自動計算出腫瘤體積、全肝體積（TLV）、切除肝臟體積及殘肝體積（RLV）。標準殘肝體積（standard remnant liver volume，SRLV）計算公式［5］：SRLV=殘肝體積（mL）/體表面積（m2）。標準肝臟體積（standard liver volume，SLV）計算方法：SLV=11.508×體重+334.024［6］。殘肝體積占比=標準殘肝體積（SRLV）/標準肝臟體積（SLV）。

1.2.4 ICGR15檢測 病人術前均常規(guī)檢測ICGR15。ICGR15采用日本光電工業(yè)株式會研發(fā)的DDG?3300K分析儀測定，ICGR15試劑使用沈陽濟世制藥公司生產(chǎn)；檢查前禁食禁飲，每例病人經(jīng)正中靜脈快速注射0.5 mg/kg的ICG，使用DDG?3300K分析儀配備的鼻黏膜探頭檢測血中ICG濃度，自動計算ICGR15結果。

1.2.5 肝臟切除術后肝功能衰竭診斷標準 參考2011年肝臟外科國際協(xié)作組（International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）提出的標準［7］：是指肝切除術后5 d或更長的時間內(nèi)血清總膽紅素水平超過51.3μmol/L，并排除術前合并存在有腫瘤壓迫膽管致膽道狹窄或梗阻，引起高膽紅素血癥，或凝血酶原時問（PT）延長超過50%，或者國際標準化比率（INR）高于正常值。

1.2.6 研究內(nèi)容 術后根據(jù)病人有否出現(xiàn)肝功能衰竭分為肝功能衰竭組（A組）9例，以及無肝功能衰竭組（B組）39例。對兩組臨床資料以及對肝功能Child?Pugh分級、ICGR15和CT測量殘肝體積三種評估方法進行比較，分析它們對評估術后肝功能衰竭的意義。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。兩組正態(tài)分布數(shù)據(jù)以x±s表示，比較采用t檢驗；如數(shù)據(jù)不呈正態(tài)分布或方差不齊，則采用秩和檢驗；率的比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后情況

48例病人術后出現(xiàn)肝功能衰竭9例，無肝功能衰竭39例，發(fā)生率為18.75%，肝功能衰竭者出現(xiàn)黃疸、大量腹水、PT時間延長，均經(jīng)過內(nèi)科保守治療后痊愈出院，圍手術期無死亡病例，術后其他并發(fā)癥包括出現(xiàn)胸腔積液6例，肺部感染3例，膽漏1例，傷口感染2例。

2.2 原發(fā)性肝癌術后肝功能衰竭組與無肝功能衰竭組病人臨床資料比較

原發(fā)性肝癌術后肝功能衰竭組與無肝功能衰竭組病人的年齡、ALT、AST、TBIL、ALB、PT、術前Child?Pugh評分、手術時間、術中輸血量等指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而兩組肝門阻斷時間、術前ICGR15、SRLV以及術中出血量等指標差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.3 術前Child?Pugh分級、ICGR15、殘肝體積占比在術后有無肝功能衰竭的兩兩比較

以15%為ICGR15為臨界值，ICGRl5＜15%為肝功能正常，ICGRl5≥15%為肝功能異常，據(jù)ICGRl5分值分為＜15%和≥15%兩組；以50%為殘肝體積占比為臨界值，通過對術前Child?Pugh分級、ICGR15、殘肝體積占比在術后有無肝功能衰竭的兩兩比較，ICGR15和殘肝體積占比分別與Child?Pugh分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；ICGR15和殘肝體積占比的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表1 原發(fā)性肝癌術后肝功能衰竭組與無肝功能衰竭組病人臨床資料比較（x±s）

表2 術前Child?Pugh分級、ICGR15、殘肝體積占比在術后有無肝功能衰竭的兩兩比較（例）

3 討論

原發(fā)性肝癌病人肝切除手術后會出現(xiàn)肝功能衰竭等不良反應，它不僅是影響病人手術成功率和預后的重要因素，也是導致圍手術期死亡的主要原因［8］。而原發(fā)性肝癌術后殘肝體積不足易導致肝功能衰竭。本組病例出現(xiàn)肝功能衰竭的9例中，左半肝切除2例、右半肝切除2例，尾狀葉切除1例，左外葉切除2例，右前葉切除和右后葉切除各1例。且ICGR＜15%以及RLV/TLV≥50%的病例中均出現(xiàn)2例肝功能衰竭，兩例病例相同，1例為左半肝切除，1例為尾狀葉切除。此兩例肝功能衰竭病人術前評估雖均為Child?Pugh分級A級，但左半肝切除的病例中，是因術中出血量約1200 mL，且處理手術出血需兩次阻斷第一肝門，每次約15 min；尾狀葉切除的病例中，是因尾狀葉暴露困難，同樣出現(xiàn)術中出血量多，約1500 mL，并出現(xiàn)下腔靜脈小屬支破裂出血。肝功能衰竭者出現(xiàn)黃疸、大量腹水、PT時間延長，均經(jīng)過內(nèi)科保守治療后痊愈出院，圍手術期無死亡病例。

本研究結果顯示，原發(fā)性肝癌術后肝功能衰竭與病人的年齡、ALT、AST、TBIL、ALB、PT、術前Child?Pugh評分、手術時間、術中輸血量等無關；而與術前ICGR15、SRLV、術中肝門阻斷時間以及出血量等有關。

ICGR15能靈敏地反映肝臟儲備功能，但受肝臟血流和膽汁排泄的影響。當各種原因引起肝臟血流變化以及發(fā)生膽汁排泄障礙等，可嚴重影響該試驗結果的準確性［9］。本組資料中入組選擇已排除HCC門靜脈癌栓形成以及膽道侵犯等情況，從而確保ICGR15檢測的結果準確，在此基礎上，術前ICGR15可準確評估原發(fā)性肝癌病人的肝儲備功能，減少肝切除術后肝功能衰竭的發(fā)生率。但只能評價整體肝功能而無法評價局部肝功能使其在肝臟手術方面的應用受到限制。

隨著影像技術的進步與發(fā)展，目前已能將肝臟CT斷層掃描圖像用三維成像軟件進行三維重建，并準確的計算出TLV、腫瘤體積、預計切除肝臟體積、RLV等，且已有研究證實采用CT殘肝體積測量能有效評價肝儲備功能并作為預測術后肝功能衰竭的指標。標準化的殘肝體積作為原發(fā)性肝癌術后肝功能衰竭的獨立危險因素，本研究顯示SRLV可正確評估HCC病人的肝儲備功能，減少肝切除術后肝功能衰竭的發(fā)生率。

除外上述相關影響因素，HCC術后肝功能衰竭與肝門阻斷時間以及術中出血量也有關，考慮這是因為肝門阻斷時間增加，可加重肝臟缺血再灌注損傷；而術中出血量多，也可導致肝臟缺血，以上因素均可導致肝功能損害，從而引起肝功能衰竭的發(fā)生。隨著精準肝臟外科理念發(fā)展，診療策略的精確應用減少手術對肝功能的影響，從而減少術后肝功能衰竭發(fā)生率，并極大地降低手術風險［10］。

另外，術前精準評估病人對手術的耐受能力更為重要。肝功能Child?Pugh評分是臨床上應用最多的評估肝功能指標［9，11］，但這一分級反映的是靜態(tài)的肝功能和某一時間斷面的肝代謝狀況，未考慮安全性的肝切除范圍。本研究手術的原發(fā)性肝癌48例病人大多數(shù)屬于肝功能Child?Pugh分級A級（35/48），但在術后肝功能衰竭中占4/9；因此肝功能Child?Pugh分級很難反映術后肝臟的潛在功能，也就無法有效評估肝儲備功能以及肝切除術后肝功能衰竭發(fā)生情況，本組資料也顯示肝功能衰竭與術前Child?Pugh評分及分級無關。

由于國內(nèi)原發(fā)性肝癌病人常合并肝炎、肝硬化。國內(nèi)有研究認為RLV/TLV的臨界值應介于20%～80%［12］，由于在不同肝臟病變狀態(tài)下，對于Child A級的肝硬化病人，其肝臟儲備功能差異甚大，50%肝切除對于其中肝臟儲備功能較差者顯然是危險的。本研究將RLV/TLV的評估標準選擇50%作為臨界值，研究結果顯示RLV/TLV對肝切除術后肝功能衰竭的評估優(yōu)于Child?Pugh分級。在Child A級病人中ICGR15＞14%，則肝切除手術風險增大，本研究選擇ICGR15以15%為界，顯示ICGR15較Child?Pugh分級能更好的預測HCC肝切除術后肝功能衰竭的發(fā)生。比較ICGR15和RLV/TLV在HCC病人肝切除術后肝功能衰竭其差異無統(tǒng)計學意義，但聯(lián)合ICGR15以及CT測量肝體積并計算RLV/TLV兩種方法，可發(fā)揮ICGR15評價肝臟整體儲備功能以及CT測量殘肝體積所得SRLV評價肝臟局部儲備功能的優(yōu)勢，它們優(yōu)勢互補，進一步提高評估的準確性，從而減少HCC手術后發(fā)生肝功能衰竭發(fā)生率。

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Clinical application of combined ICGR15 and CT measurement of residual liver volume in pa?tients with primary liver cancer

LUO Xiaofeng，WANGZhenlong，HE Tao，Yu Yong，LI Kangde，CHEN Boyi，LI Chencai.
Department of Hepatobiliary Surgury，Central People’s Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524045，Guangdong，China.Corresponding author：LIChencai，lichencai@sina.com

Objective To investigate the clinical value of combined ICGR15 and CT measure?ment on residual liver volume in patients with primary liver cancer.Methods Forty?eight patients with primary liver cancer were included in this study and underwent hepatectomy in Dept.Hepatobiliary Sur?gery in our hospital from September 2014 to June 2017.Preoperative biochemical，coagulation function，ascites ultrasound scan，body surface area and liver volume were measured，and ICGR15 test was per?formed.The patients were assigned to hepatic failure group（group A）and non?hepatic failure group（group B）according to whether the patient had liver failure or not after operation.The clinical data of the two groups were recorded and compared.Results Of 48 cases，9（18.75%）had hepatic failure（group A）and 39 cases without hepatic failure（group B）.The differences between the two groups in age，ALT，AST，TBIL，ALB，PT，Child?Pugh score，preoperative blood transfusion，operative time and oth?er indicators were not statistically significant（P＞0.05）.However，differences between two groups in pre?operative ICGR15，SRLV，hepatic portal occlusion time index and intraoperative bleeding were statisti?cally significant（P＜0.05；ICGR15）and the residual liver volume ratio were compared with Child?Pugh grade，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The differences of ICGR15 and remnant liv?er volume between two groups were not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion The ICGR15 and CT measurement of residual liver volume can be used an accurate indicator to assess liver failure for theliver resection patients，and their combined use can complement each other.

primary liver cancer；ICGR15；CT measurement；residual liver volume；hepatic reserve function

R657.3；R735.7

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.002

廣東省湛江市非資助科技攻關計劃項目（2014B01222）；廣東省湛江市財政資金科技專項競爭性分配項目（2014A01023）

524045廣東湛江 湛江中心人民醫(yī)院肝膽外科

*通訊作者：李稱材，Email：lichencai@sina.com

2017-07-15）