錢晉宇，鄭 軍*，仇萬興

（上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科，上海 200437）

?綜 述?

股骨粗隆間骨折手術(shù)方式的演變及進(jìn)展

錢晉宇，鄭 軍*，仇萬興

（上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科，上海 200437）

隨著社會發(fā)展，老齡人口逐步增加，股骨粗隆間骨折病發(fā)率升高。20世紀(jì)中期以來，研究者們針對粗隆間不同類型的骨折特點(diǎn)，不斷探索治療理念，改進(jìn)內(nèi)固器材設(shè)計(jì)，從而達(dá)到更有效的復(fù)位及固定，降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，早期功能鍛煉，提高治療效果。常見的手術(shù)方法包括，如：動(dòng)力髖螺釘DHS，股骨近端防旋髓內(nèi)釘PFNA，Inter釘，股骨近端加壓鎖定鋼板PF-LCP等，均有其適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)。該文就股骨粗隆間骨折治療方法的進(jìn)展變化，固定器材的改進(jìn)發(fā)展，作一綜述。

股骨粗隆間骨折；手術(shù)治療

股骨粗隆間骨折治療對骨科醫(yī)生是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。一是因?yàn)楣晒谴致￠g骨折發(fā)病率日益增加，約占髖關(guān)節(jié)骨折的33%到50%不等；二是因?yàn)榇致￠g骨折多見于伴有骨質(zhì)疏松及較多內(nèi)科疾患的老齡患者，提高了手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)[1]。三是因?yàn)槟壳皯?yīng)用于粗隆間骨折，治療方法及固定材料較多，每一種材料都有其優(yōu)缺點(diǎn)，選用何種固定材料用于不同類型骨折，尚存在爭議。因此，有必要對股骨粗隆間骨折的治療方法的發(fā)展變化，固定器材的改進(jìn)發(fā)展進(jìn)行一綜述，以便對其的應(yīng)用選擇有更深的認(rèn)識。

1 Gamma帶鎖髓內(nèi)釘（Gamma Interlocking Nail）

Gamma釘（Pfizer、Howmedica、Kiel）1989年在北美問世以來，得到了廣泛的運(yùn)用，由三部分組成，近端頭頸加壓螺絲釘，彎形短髓內(nèi)針及遠(yuǎn)端兩枚鎖釘。

趙椰楓[2]認(rèn)為Gamma釘優(yōu)點(diǎn)：（1）主釘經(jīng)髓內(nèi)插入，為中心固定，使Gamma髓內(nèi)主釘承受的剪切應(yīng)力減少，加強(qiáng)固定穩(wěn)定性（如果復(fù)雜股骨粗隆骨折使用DHS，其內(nèi)側(cè)壁多粉碎而不穩(wěn)，如果鍛煉或負(fù)重，因內(nèi)側(cè)壁不穩(wěn)其軸向壓力無法沿股骨干順利傳導(dǎo)，造成內(nèi)翻畸形）。（2）Gamma釘遠(yuǎn)端截面呈三葉狀。（3）拉力釘與防旋釘?shù)慕Y(jié)合不僅控制了釘?shù)淖陨硇D(zhuǎn)及股骨頭的旋轉(zhuǎn)，而且通過負(fù)重還可以產(chǎn)生軸向滑動(dòng)（筆者認(rèn)為與動(dòng)力髖螺釘?shù)闹麽斠蕴淄矠檫\(yùn)動(dòng)通道的軸向滑動(dòng)相比，Gamma釘，PFN、PFNA的滑動(dòng)幅度較小，但遠(yuǎn)端的鎖定釘設(shè)計(jì)使固定更牢靠），在骨折端產(chǎn)生動(dòng)力加壓，促進(jìn)骨折愈合。

Lei Zhang[3]認(rèn)為Gamma釘對于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折有一定療效。招募76例粗隆骨折患者，AO分型A2型57例和A3型19例。七個(gè)病人在手術(shù)后1年死亡。均骨折愈合時(shí)間為16周。九個(gè)病人感覺臀部疼痛。十個(gè)病人經(jīng)歷了延遲骨折愈合。沒有其他并發(fā)癥。61例患者恢復(fù)到術(shù)前水平。

Ahrengart L[4]等提出對EvansI，II，III型骨折，DHS更合適，而Gamma釘適用于Evans V型骨折。隨機(jī)前瞻性地比較了Gamma釘和DHS對426例粗隆間骨折的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除Evans V型外，Gamma釘失血及術(shù)后并發(fā)癥均較DHS組多。

通過長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，根據(jù)Christian Gaeblera，Stefanie Stanzl-Tscheggb[5]的研究，指出靠近遠(yuǎn)端鎖定釘?shù)墓晒沁h(yuǎn)端常發(fā)生繼發(fā)骨折。研究發(fā)現(xiàn)Gamma釘釘帽側(cè)直徑大，雖然使螺釘與骨折近端固定更加穩(wěn)定，但股骨遠(yuǎn)端所受應(yīng)力則增加。見圖1。

圖1

2 股骨近端防旋髓釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）

針對Gamma釘易發(fā)生遠(yuǎn)端鎖定釘?shù)墓晒沁h(yuǎn)端常發(fā)生繼發(fā)骨折的缺陷，改進(jìn)出現(xiàn)了PFN。也由三部分組成，2枚近端股骨頸螺釘比Gamma單個(gè)螺釘更加穩(wěn)定，一根較細(xì)固定于粗隆部位，一根較粗大固定于股骨距部位，加長髓內(nèi)針及遠(yuǎn)端兩枚鎖釘?shù)脑O(shè)計(jì)減少了繼發(fā)骨折的發(fā)生率。但對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，螺釘?shù)穆菁y設(shè)計(jì)對骨松質(zhì)的把持力較差，無法固定嚴(yán)重骨質(zhì)疏松導(dǎo)致中空的股骨頭。股骨近端防旋髓內(nèi)針（PFNA，Synthes，Oberdorf，Switzerland）是AO在PFN的基礎(chǔ)上主要針對老年骨質(zhì)疏松研制而成的股骨粗隆間骨折的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，以防旋螺旋刀片取代傳統(tǒng)的螺釘，骨質(zhì)把持力增強(qiáng)。

實(shí)用骨科學(xué)[6]認(rèn)為PFNA主要有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）與伽馬釘和股骨近端髓內(nèi)釘相比較，PFNA手術(shù)操作較簡便，手術(shù)切口較小及術(shù)中出血量少。（2）使用打入螺旋刀片更換了擰入螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)，四邊形孔道取代圓形孔道道，抗旋轉(zhuǎn)能力增強(qiáng)。同時(shí)，運(yùn)用自動(dòng)鎖定的螺旋刀片設(shè)計(jì)，鎖定打開后，螺旋刀片展開，能夠一定程度上抵抗旋轉(zhuǎn)和退釘。有效降低如內(nèi)固定物切出股骨頭、骨折近端螺釘退釘?shù)陌l(fā)生。

根據(jù)趙洪普[7]的研究，PFNA在平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后輸血量、住院時(shí)間優(yōu)于DHS及PFLCP。術(shù)后功能恢復(fù)方面優(yōu)于DHS，低于PF-LCP。

Daoud Makki，Hosam E.Mata[8]的研究發(fā)現(xiàn)，PFNA適用于絕大部分的股骨粗隆骨折，特別是伴有骨質(zhì)疏松的老年骨折。但是對于涉及外側(cè)壁的骨折及反轉(zhuǎn)子骨折，PFNA，PFN，DHS都面臨同一個(gè)問題，主釘打入點(diǎn)股骨外側(cè)壁的不穩(wěn)定，手術(shù)失敗是因?yàn)楣钦垡莆缓吐葆斍谐觥?/p>

Baumgaertner[9]等通過回顧性研究提出“尖頂距”（tip-apex distance，TAD）是預(yù)測拉力螺釘切出股骨頭的最關(guān)鍵因素，要求TAD＜25 mm。根據(jù)Shuang Li a，Shi-Min Chang[10]的研究，TAD（頂尖距）的范圍應(yīng)在20～25 mm。見圖2。

圖2

3 InterTan釘

針對PFN有Z字效應(yīng)（兩枚股骨頸螺釘，一枚位置偏上為鎖定釘，一枚位置偏下為拉力釘，受力時(shí)鎖定釘穿出股骨頭，拉力釘退釘）、遠(yuǎn)端鎖釘插入困難等問題。InterTan Smith ＆ Nephew公司自2005年首次推出Inter-Tan釘。趙椰楓[11]認(rèn)為 InterTan釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)：（1）使用2枚交鎖釘?shù)脑O(shè)計(jì)使骨折近端更加穩(wěn)定，抗股骨頭旋轉(zhuǎn)，減少螺釘切出和 Z 效應(yīng)的發(fā)生率；（2）髓內(nèi)針近端有4°外翻角，這一設(shè)計(jì)可于大粗隆微創(chuàng)進(jìn)針，減少對外展肌的損傷，降低手術(shù)恢復(fù)時(shí)間。

胡國東[12]認(rèn)為，InterTan較適合耐受手術(shù)能力較差的患者，因其手術(shù)操作較簡單，創(chuàng)傷較小。湯欣等[13]報(bào)道1例股骨粗隆間骨折采用InterTan釘固定術(shù)后6周內(nèi)固定物切出股骨頭，可見設(shè)計(jì)理念再好的器械，操作時(shí)也要遵循基本的復(fù)位要求及保證尖頂距值＜25 mm，才能取得好的臨床療效。 另外需指出的是，InterTan釘價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院的應(yīng)用受到限制。見圖3。

圖3

4 結(jié) 論

粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)方法有很多種，各有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證。筆者認(rèn)為對于骨折穩(wěn)定的高危老年股骨粗隆骨折可考慮外固定支架，其手術(shù)出血量少，手術(shù)小、局部麻醉，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，價(jià)格低，但其不適合早期活動(dòng)，骨折愈合時(shí)間長。對于AO分型在A2.2以上的骨折，可視情況選用，對于中青年骨折并不復(fù)雜的患者可考慮DHS，筆者認(rèn)為（1）PF-LCP和PFNA價(jià)格較貴。（2）其療效相近。（3）由于中青年時(shí)，人體骨骼較硬，PFNA的主釘不易打入，若手術(shù)過于粗暴，易造成醫(yī)源性骨折。對于老年骨質(zhì)疏松的患者，可用PFNA。而對于A2.3及A3型骨折，若中青年患者骨量不低的，可選用PF-LCP，其固定牢固，使用鎖定釘可對碎骨塊進(jìn)行固定，可維持較好的骨折復(fù)位和骨的完整性。缺點(diǎn)是手術(shù)切口過大，鋼板壓迫骨膜，容易造成骨膜壞死而不愈合，骨質(zhì)疏松等。對于骨質(zhì)疏松的老年患者，選用PFNA或Inter釘。

[1] Shen J,Hu C,Yu S,et al.A meta-analysis of percutenous compression plate versus intramedullary nail for treatment of intertrochanteric HIP fractures[J]. Int J Surg,2016,29:151-158.

[2] 趙椰楓,王 鷗,章 愷.國產(chǎn)Gamma釘與InterTan釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的回顧性研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014(02):132-134.

[3] Zhang L,Shen J,Chen S,et al.Treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures with locking gamma nail (LGN):A retrospective cohort study[J]. Int J Surg,2016,26:12-17.

[4] Ahrengart L,Tornkvist H,Fornander P,et al.A randomized study of the compression hip screw and Gamma nail in 426 fractures[J].Clin Orthop Relat Res, 2002(401):209-222.

[5] Gaebler C,Stanzl-Tschegg S,Tschegg E K,et al.Implant failure of the gamma nail[J].Injury,1999,30(2):91-99.

[6] 俞秋緯,湯偉忠,邱德華,等.國醫(yī)大師石仰山“以氣為主、以血為先”理論在創(chuàng)傷骨科中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[J].上海中醫(yī)藥雜志,2016(01):5-8.

[7] 趙洪普,徐秋玉,呂玉明,等.三種內(nèi)固定方法(PFNA、LPFP、DHS)治療老年股骨粗隆間骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012(06):500-502.

[8] Makki D,Matar H E,Jacob N,et al.Comparison of the reconstruction trochanteric antigrade nail (TAN) with the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the management of reverse oblique intertrochanteric hip fractures[J].Injury,2015,46(12):2389-2393.

[9] Baumgaertner M R,Curtin S L,Lindskog D M,et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg Am,1995,77(7):1058-1064.

[10] Li S,Chang S M,Jin Y M,et al.A mathematical simulation of the tip-apex distance and the calcar-referenced tip-apex distance for intertrochanteric fractures reduced with lag screws[J].Injury,2016,47(6):1302-1308.

[11] 趙椰楓,王 鷗,章 愷.國產(chǎn)Gamma釘與InterTan釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的回顧性研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014(02):132-134.

[12] 胡國東,趙福龍,王雪飛,等.PFN與InterTan內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的比較研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013(06):512-513.

[13] 湯 欣,劉謨震,于 利,等.第四代髓內(nèi)釘Inter TAN治療股骨近端骨折: 第七屆全國創(chuàng)傷學(xué)術(shù)會議暨2009海峽兩岸創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)論壇,中國重慶,2009[C].

Evolution and progress of surgical methods for intertrochanteric fracture

QIAN Jin-yu, ZHENG Jun*, QIU Wan-xing
(Department of Orthopaedics and traumatology; Yueyang traditional Chinese and Western Medicine Hospital; Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200437,China)

R683.42

A

ISSN.2095-8242.2017.057.11281.03

鄭軍，男，副主任醫(yī)師，E-mail：zhengjun@shyueyanghospital.com

本文編輯：吳 衛(wèi)