楊清梅， 尚 珂， 李 佳， 秦 川， 汪明歡

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，武漢 430030

椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)迂曲癥患者臨床特征及并發(fā)急性腦梗死相關(guān)危險(xiǎn)因素分析*

楊清梅， 尚 珂， 李 佳， 秦 川， 汪明歡△

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，武漢 430030

目的研究椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)迂曲癥(vertebrobasilar dolichoectasia，VBD)的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，并探討影響VBD患者發(fā)生急性腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法收集2012年8月～2017年6月在武漢同濟(jì)醫(yī)院住院治療，采用數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)確診的VBD患者21例。對(duì)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，并采用Logistics回歸分析探討影響VBD患者發(fā)生急性腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果21例患者中首發(fā)癥狀為腦梗死者15例，腦干或顱神經(jīng)壓迫4例，腦出血2例。對(duì)其中13例急性腦梗死患者進(jìn)行病灶定位分析發(fā)現(xiàn)，病灶位于前循環(huán)者為4例、后循環(huán)者9例。臨床合并吸煙、高血壓以及較高D-D二聚體水平的VBD患者更容易發(fā)生急性腦梗死。結(jié)論對(duì)臨床表現(xiàn)為后循環(huán)梗死的患者進(jìn)行頭顱影像學(xué)檢查(如DSA)可以增加VBD的檢出率，D-D二聚體升高為VBD患者發(fā)生急性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)迂曲； 腦梗死； 數(shù)字減影血管造影

椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)迂曲癥(vertebrobasilar dolichoectasia，VBD)是一種少見的，表現(xiàn)為椎基底動(dòng)脈顯著擴(kuò)張、延長(zhǎng)、迂曲的疾病，最早于1761年由意大利解剖學(xué)家報(bào)道[1]，Passero等[2]研究發(fā)現(xiàn)VBD是卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但此病的病理生理學(xué)機(jī)制仍不清楚。隨著影像學(xué)技術(shù)如CT、MRI的廣泛應(yīng)用，之前僅在尸檢中發(fā)現(xiàn)的VBD，現(xiàn)在可以在臨床患者中被發(fā)現(xiàn)。為提高對(duì)VBD臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，本文回顧性分析21例VBD患者的臨床特征，并探討VBD患者發(fā)生急性腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

收集2012年8月～2017年6月在武漢同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療并經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)確診為VBD的21例患者的臨床及影像學(xué)資料。VBD診斷參考Ubogu等[3]提出的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①擴(kuò)張：基底動(dòng)脈直徑≥4.5 mm。②延長(zhǎng)：基底動(dòng)脈上段超過鞍上池或床突平面6 mm以上；或基底動(dòng)脈長(zhǎng)度>29.5 mm；椎動(dòng)脈顱內(nèi)段長(zhǎng)度>23.5 mm或入顱骨處與基底動(dòng)脈起始距離>10 mm即為延長(zhǎng)。③迂曲：基底動(dòng)脈橫向偏離超過起始點(diǎn)到分叉之間垂直連線1 mm或位置在鞍背或斜坡的旁正中至邊緣間以外；而椎動(dòng)脈任意一支偏離超過椎動(dòng)脈顱內(nèi)入口到基底動(dòng)脈起始點(diǎn)之間連線10 mm即為異常。混合異常包括存在擴(kuò)張、迂曲、延長(zhǎng)等任意2種以上者。

1.2 臨床資料

收集患者一般資料及其常見的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)。其中一般資料包括患者年齡、性別、既往是否有高血壓、糖尿病病史，是否有卒中家族史以及是否有吸煙、飲酒史。實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)包括患者入院后血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血低密度脂蛋白(LDL)、電解質(zhì)、同型半胱氨酸、凝血功能等。血液標(biāo)本收集及測(cè)定：所有入選者均抽取早晨空腹肘正中靜脈血 4 mL，應(yīng)用美國(guó)Roche公司全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行分析。具體判定標(biāo)準(zhǔn)如下：①吸煙，指每天吸煙1支以上，連續(xù)3個(gè)月或更長(zhǎng)。②飲酒，指平均每天飲酒折合乙醇量1 g以上，連續(xù)3個(gè)月或更長(zhǎng)。③高血壓，符合《中國(guó)高血壓防治指南》中的定義與分類。④糖尿病，符合《中國(guó)糖尿病防治指南》中的定義與分類。⑤高LDL血癥，指血LDL≥3.17 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，將單因素分析篩選出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VBD患者的臨床特征分析

本研究共納入21例患者，其中男性19名，女性2名，年齡29～69歲，平均年齡(54.0±3.8)歲。本研究21例患者中有腦梗死者15例(15/21，71.4%)、腦干及顱神經(jīng)壓迫者4例(4/21，19.0%)、腦出血者2例(2/21，9.6%)。15例腦梗死患者中有13例為急性腦梗死；2例為腦梗死后遺癥患者，因頭暈、頭痛等非特異性癥狀入院進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)。21例患者中既往有高血壓病史12例(12/21，57.1%)、糖尿病4例(4/21，19.0%)、高脂血癥7例(7/21，33.3%)，有吸煙史者8例(8/21，38.1%)，有飲酒史7例(7/21，33.3%)，有卒中家族史者2例(2/21，9.5%)。見表1。

表1 21例VBD患者的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of the 21 vertebrobasilar dolichoectasia (VBD) patients

2.2 影響VBD患者發(fā)生急性腦梗死的危險(xiǎn)因素

為了探索VBD患者發(fā)生急性腦梗死的影響因素，按患者發(fā)生腦梗死的時(shí)間將VBD患者分為急性腦梗死組(起病到本次就診不超過72 h，n=13)和非急性腦梗死組 (n=8)。對(duì)兩組患者的性別比、首次發(fā)病年齡、是否吸煙、是否飲酒、是否有高血壓、是否有糖尿病、是否有高脂血癥、首次發(fā)病時(shí)的中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)和D-D二聚體水平等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險(xiǎn)因素包括吸煙、高血壓和D-D二聚體水平，合并吸煙或高血壓以及D-D二聚體水平較高的VBD患者更容易發(fā)生急性腦梗死。經(jīng)過多元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)D-D二聚體升高是VBD患者發(fā)生急性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2、3。

表2 VBD患者發(fā)生急性腦梗死的影響因素Table 2 Related risk factors of VBD patients with acute cerebral infarction(±s)

表3 VBD患者發(fā)生急性腦梗死影響因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of risk factors for acute cerebral infarction in VBD patients

2.3 VBD患者的影像學(xué)特征分析

除2例腦出血患者因病情危重?zé)o法完成頭顱MRI檢查，僅完成頭顱CT檢查外，其余患者均完成頭顱MRI檢查。15例腦梗死患者中，13例患者發(fā)現(xiàn)有急性梗死灶。對(duì)本研究中13例急性腦梗死患者進(jìn)行病灶定位分析發(fā)現(xiàn)，病灶位于前循環(huán)者為4例、后循環(huán)者9例。9例后循環(huán)急性腦梗死患者中，單純腦干梗死者5例、小腦梗死者2例、丘腦底部梗死者1例，同時(shí)累及腦干、小腦者1例；而4名前循環(huán)腦梗死患者中，梗死部位位于放射冠及基底節(jié)區(qū)者1例，內(nèi)囊后肢者1例，放射冠區(qū)者1例，額葉梗死者1例。MRI平掃檢查發(fā)現(xiàn)VBD 3例，陽性率僅為14.3%，而為進(jìn)一步明確診斷，經(jīng)DSA檢查，21例均確診為VBD。21例患者DSA檢查中單純累及基底動(dòng)脈者11例，單純累及椎動(dòng)脈者4例，同時(shí)累及雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈者5例，另有1例累及右側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈。同時(shí)合并頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲患者5例，其中左右側(cè)分別受累者各1例，3例表現(xiàn)為雙側(cè)受累。見表4。典型的VBD患者DSA圖像如圖1所示。

2.4 VBD患者急性腦梗死部位與是否存在前循環(huán)迂曲的關(guān)系

本研究13例以急性腦梗死發(fā)病的VBD患者中，有4例發(fā)生前循環(huán)梗死，9例為后循環(huán)梗死?？紤]到VBD雖主要累及后循環(huán)供血，但部分患者同時(shí)合并有明顯前循環(huán)血管迂曲，于是我們進(jìn)一步分析了前循環(huán)急性梗死的發(fā)生是否與合并前循環(huán)血管迂曲有關(guān)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前循環(huán)迂曲與前循環(huán)急性梗死之間并無相關(guān)性(P=0.510)，提示前循環(huán)是否迂曲與急性腦梗死發(fā)生的部位之間無相關(guān)性，見表5。

表4 21例VBD患者的影像學(xué)特征Table 4 Imaging characteristics of the 21 VBD patients

LV：左椎動(dòng)脈；RV：右椎動(dòng)脈；BA：基底動(dòng)脈；LC：左頸內(nèi)動(dòng)脈；RC：右頸內(nèi)動(dòng)脈

A、B、C：分別表示不同時(shí)相左側(cè)椎動(dòng)脈造影圖像，白色箭頭示基底動(dòng)脈明顯迂曲伴擴(kuò)張； D：基底動(dòng)脈3D透視剪影下的定位相圖1 一例VBD患者的典型DSA圖像Fig.1 Typical DSA images of a VBD patient

梗死部位無前循環(huán)迂曲有前循環(huán)迂曲合計(jì)前循環(huán)梗死224后循環(huán)梗死639合計(jì)8513

3 討論

VBD病因尚不清楚，目前認(rèn)為高血壓為其相關(guān)的影響因素。國(guó)外報(bào)道VBD常見于老年男性高血壓患者[4]，但是高血壓無法解釋青年或兒童患病，我們的研究也發(fā)現(xiàn)高血壓僅見于57%(12/21)的患者，且最年輕患者僅29歲，因此提示還有高血壓以外的其他因素參與了VBD的發(fā)病。曾有相關(guān)研究表明遺傳因素在VBD的發(fā)生中發(fā)揮了一定作用，Schievink等[5]發(fā)現(xiàn)在307例常染色體隱性多囊腎患者中，VBD發(fā)病率為2.3%，而在360例常染色體顯性多囊腎患者中VBD發(fā)病率為0。還有一些病例報(bào)道稱VBD患者常合并有其他遺傳疾病，如Pompe病、Fabry病[6-7]等，但尚缺乏大樣本的臨床研究證實(shí)。

VBD常見的臨床癥狀為腦梗死、腦干及顱神經(jīng)壓迫、腦水腫及腦出血[1]。一項(xiàng)納入156例VBD患者、平均隨訪時(shí)間為11.7年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，VBD患者中腦梗死發(fā)病率為37.8%，顱神經(jīng)及腦干壓迫發(fā)病率為19.9%，腦出血發(fā)病率13.5%，腦水腫發(fā)病率為1.3%[8]。本研究中表現(xiàn)為腦梗死的患者為15名(15/21，71.4%)，表現(xiàn)為腦干及顱神經(jīng)壓迫的患者4名(4/21，19%)，發(fā)生腦出血的患者2名(2/21，9%)，與上述報(bào)道基本吻合。Sarikaya等[8]對(duì)VBD發(fā)生腦梗死患者進(jìn)行病灶定位分析發(fā)現(xiàn)，梗死部位的分布比例為腦干41%，前循環(huán)29%、丘腦22%、其他區(qū)域8%。在本研究13例急性腦梗死患者中，病灶位于前循環(huán)者4例，位于后循環(huán)者9例。VBD患者發(fā)生前循環(huán)梗死的原因尚不明確，其發(fā)生機(jī)制可能與高血壓并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化累及前循環(huán)血管頸動(dòng)脈相關(guān)，提示可能有不同于后循環(huán)梗死的相關(guān)機(jī)制。部分VBD患者同時(shí)合并有前循環(huán)血管迂曲，但在我們的研究中并未發(fā)現(xiàn)前循環(huán)血管迂曲與前循環(huán)急性梗死之間的關(guān)系，仍有待進(jìn)一步的大樣本的臨床研究明確VBD患者并發(fā)前循環(huán)梗死的機(jī)制。

目前關(guān)于VBD的影像學(xué)診斷沒有明確公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷取決于臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生結(jié)合患者臨床癥狀對(duì)患者血管情況的評(píng)估。Caplan等[9-10]認(rèn)為椎基底動(dòng)脈必須比正常血管粗或長(zhǎng)方能診斷。MRI診斷VBD優(yōu)于CT，因?yàn)镸RI顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)更清晰，同時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶更靈敏。盡管DSA為有創(chuàng)診療手段，其仍為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[11-13]。血流動(dòng)力學(xué)改變是影響VBD患者血管損傷以及疾病進(jìn)展的一個(gè)重要因素，通過 DSA檢查不僅可以明確診斷，更重要的是可以提供椎基底動(dòng)脈前向血流信息以及血管擴(kuò)張情況，更為準(zhǔn)確地判斷穿支血管解剖關(guān)系。對(duì)有臨床癥狀的VBD患者進(jìn)行DSA檢查有助于明確診斷，減少臨床誤診和漏診及制定臨床治療方案；另外準(zhǔn)確評(píng)估椎基底動(dòng)脈前向血流信息以及血管擴(kuò)張情況對(duì)于疾病轉(zhuǎn)歸及臨床預(yù)后的判斷也有重要的意義。

VBD患者發(fā)生急性缺血性卒中的首要機(jī)制是栓塞。由于VBD患者血管迂曲，有可能在迂曲成角擴(kuò)張?zhí)幮纬赏牧鳎瑢?dǎo)致血脂滯留，形成微栓子，造成穿支動(dòng)脈或遠(yuǎn)端血管栓塞。而迂曲擴(kuò)張?zhí)幯魉俣染徛?，相?duì)血流量減少等均可以加劇局部血栓形成。本研究中我們發(fā)現(xiàn)血D-D二聚體升高是VBD患者發(fā)生急性腦梗死的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血D-D二聚體升高通常提示患者體內(nèi)處于高凝狀態(tài)并繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活。我們的結(jié)果進(jìn)一步提示VBD患者迂曲成角擴(kuò)張?zhí)幮纬裳▽?dǎo)致血管栓塞機(jī)制可能是VBD患者發(fā)生急性腦梗死的一個(gè)重要因素。Flemming等[1]的研究也表明抗凝治療可以減少VBD患者缺血性卒中的發(fā)生。但Passero等[2]認(rèn)為抗凝治療并不能減少VBD患者缺血性卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，反而可能會(huì)增加其出血的風(fēng)險(xiǎn)。提示了VBD患者發(fā)生缺血性卒中機(jī)制的復(fù)雜性。

目前對(duì)于VBD的治療分為內(nèi)科保守治療、血管內(nèi)治療以及外科手術(shù)治療，但總體難度較大，預(yù)后較差，且與首次發(fā)現(xiàn)VBD時(shí)患者的臨床癥狀、血管直徑大小、腦梗死病史、性別等因素相關(guān)。內(nèi)科保守治療主要包括控制血壓等危險(xiǎn)因素以及抗凝治療或者抗血小板治療，以預(yù)防卒中的發(fā)生。而對(duì)于癥狀性VBD患者以及合并基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤的患者，手術(shù)或者血管內(nèi)治療則為更有前景的治療手段。Chen 等[14]對(duì)8例VBD患者進(jìn)行了血管內(nèi)巨大梭形動(dòng)脈瘤支架成形術(shù)；Wu等[15]用 LEO和 Solitaire支架以及 Cohen等[16]采用LEO支架和密網(wǎng)支架聯(lián)合治療VBD患者，均有成功案例報(bào)道。但上述研究均樣本量較小，且隨訪年限較短，長(zhǎng)期臨床療效尚不確切，仍有待進(jìn)一步研究探索。

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ClinicalCharacteristicsofVertebrobasilarDolichoectasiaandRiskFactorsforComplicatedAcuteIschemiaStroke

Yang Qingmei,Shang Ke,Li Jia et al

DepartmentofNeurology,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

ObjectiveTo investigate the clinical and imaging features of vertebrobasilar dolichoectasia (VBD),and to find risk factors related to the occurrence of acute cerebral infarction in VBD patients.MethodsTwenty-one patients who were diagnosed as having VBD with the use of digital subtraction angiography (DSA) and treated in Wuhan Tongji Hospital from August 2012 to June 2017 were selected.Their clinical manifestations and imageological examination results were retrospectively analyzed.Logistic regression analysis was used to analyze the risk factors related to acute cerebral infarction in VBD patients.ResultsThe onset symptom was cerebral infarction stroke in 15 patients,brainstem and cranial nerves compression in 4 patients,and cerebral hemorrhage in 2 patients.Analysis of the location of lesions in 13 patients complicated with acute cerebral infarction found that the lesions lied in the posterior circulation territory in 9 patients and in the inferior circulation territory in 4 patients.VBD patients with smoking,hypertension or elevated D-dimmer levels were more likely to develop acute cerebral infarction.ConclusionDSA performed in patients with posterior cerebral circulation infarction elevates the detection rate of VBD; the elevated D-dimmer level is an independent risk factor for acute cerebral infarction in VBD patients.

vertebrobasilar dolichoectasia; ischemic stroke; digital subtraction angiography

*國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.81301000)

楊清梅，女，1991年生，博士研究生，E-mail：QMyang131313@163.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：minghuanwang@aliyun.com

R743

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.05.019

(2017-06-28 收稿)