袁瑛 徐棟 楊琦 貝迪愷 劉月 張?zhí)K展 丁克峰

·MDT論壇·

直腸癌伴同時(shí)性多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移患者的多學(xué)科臨床決策探討*

袁瑛①徐棟②楊琦②貝迪愷②劉月②張?zhí)K展②丁克峰②

結(jié)直腸癌患者中肺是繼肝臟之后最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官之一，但由于肺轉(zhuǎn)移發(fā)病率較低且生物學(xué)侵襲性相對(duì)溫和，因而與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移相比，結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移無(wú)論是關(guān)注程度、綜合治療理念還是相關(guān)的臨床和基礎(chǔ)研究都相對(duì)匱乏。本文現(xiàn)介紹1例直腸癌伴同時(shí)性多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移患者在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院大腸癌診治中心的多學(xué)科綜合治療（multidisciplinary team，MDT）經(jīng)過(guò)，以探討該類患者的臨床病理特征、預(yù)后影響因素、合理的綜合治療決策以及現(xiàn)有的診治爭(zhēng)議與共識(shí)，以期促進(jìn)臨床診療的規(guī)范化和個(gè)體化，使患者更多獲益。

直腸癌 肺轉(zhuǎn)移 多學(xué)科討論 臨床完全緩解 觀察等待 局部治療 維持治療

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，71歲，因“反復(fù)里急后重2個(gè)月，加重伴便血1個(gè)月”于2015年5月18日就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院大腸癌診療中心。既往原發(fā)性高血壓20余年，口服藥物控制尚可。否認(rèn)家族腫瘤病史。

入院評(píng)估：BMI為26.26 kg/m2，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分0分，ADL評(píng)級(jí)Ⅰ級(jí)，ECOG評(píng)分0分。體格檢查：血壓132/79 mmHg，心肺腹查體無(wú)殊。肛門(mén)指檢：進(jìn)指6 cm可及隆起型腫塊，環(huán)壁近1周，管腔狹窄，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差，退指染血。

實(shí)驗(yàn)室查示：大便OB（+），血CEA為15.8 ng/mL。

腸鏡檢查示：距肛10～15 cm可見(jiàn)隆起凹陷性病變，距肛18 cm可見(jiàn)2.0 cm×3.0 cm黏膜隆起糜爛病變，距肛30 cm可見(jiàn)直徑0.6 cm息肉?；顧z病理提示（距肛10 cm）低分化腺癌、（距肛18 cm）低分化腺癌、（距肛30 cm）低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。RAS基因檢測(cè)示：K-RAS、N-RAS和B-RAF均為野生型。腸鏡檢查如圖1。

影像學(xué)評(píng)估：1）直腸MRI DISTANCE評(píng)估：直腸中段癌（T3bN2），距肛下緣6 cm，腫瘤騎跨腹膜反折，環(huán)周切緣陽(yáng)性，壁外血管侵犯（圖2A）；2）腹部增強(qiáng)CT：直腸癌，腹腔未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移（圖2B）；3）胸部增強(qiáng)CT：兩上肺尖段及左上肺舌段多個(gè)空洞結(jié)節(jié)，右肺中葉外側(cè)段實(shí)性結(jié)節(jié)，符合轉(zhuǎn)移（圖2C）。

初步診斷：1）直腸癌伴肺轉(zhuǎn)移（cT3bN2M1a）；2）原發(fā)性高血壓。

圖1 初診腸鏡檢查（2015年5月）Figure 1 Colonoscopy at first diagnosis(May 2015)

圖2 初診影像學(xué)檢查（2015年5月）Figure 2 Imaging results of the first diagnosis(May 2015)

2 討論要點(diǎn)

1）明確該例患者的診斷與分期以及初始治療分組；2）轉(zhuǎn)移病灶不可切除的無(wú)癥狀轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療策略；3）肺轉(zhuǎn)移癌的局部治療手段及選擇；4）該例患者一線化療后原發(fā)病灶臨床完全緩解，轉(zhuǎn)移病灶接近臨床完全緩解患者的腫瘤生物學(xué)特征演化過(guò)程及其對(duì)臨床的啟示。

3 臨床討論

3.1 第1次多學(xué)科綜合治療（multidisciplinary team，MDT）

3.1.1 第1次MDT討論（2015年5月26日） 蔣飚主任醫(yī)師（放射科）：閱患者影像片綜合評(píng)估如下：直腸中上段壁增厚，局部腸腔狹窄，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，直腸癌明確，在直腸MRI中可見(jiàn)腫瘤下極距肛下緣約6 cm，穿透肌層，直腸系膜區(qū)5枚淋巴結(jié)顯影，DWI高信號(hào)，T2WI呈高、低信號(hào)混雜，腫瘤左見(jiàn)侵犯血管，DWI高信號(hào)。影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)腸鏡所見(jiàn)距肛18 cm腫塊。胸部增強(qiáng)CT見(jiàn)兩上肺尖段及左上肺舌段多個(gè)空洞結(jié)節(jié)，右肺中葉外側(cè)段實(shí)性結(jié)節(jié)，符合腫瘤轉(zhuǎn)移。全腹增強(qiáng)CT未見(jiàn)明確轉(zhuǎn)移。影像學(xué)評(píng)估：cT3bN2M1a。

沈鋼主任醫(yī)師（胸外科）：患者肺CT所見(jiàn)符合轉(zhuǎn)移。由于病灶多發(fā)，且累及左右兩肺和多個(gè)肺段，不可切除，無(wú)轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)指征。

徐棟副主任醫(yī)師（腫瘤外科）：患者直腸癌病理活檢明確，目前診斷直腸癌伴多發(fā)肺轉(zhuǎn)移cT3bN2M1a，原發(fā)病灶出血有限，無(wú)穿孔及梗阻征象，兩肺轉(zhuǎn)移病灶評(píng)估為不可切除，暫無(wú)直腸手術(shù)指征。建議內(nèi)科全身治療。

袁瑛主任醫(yī)師（腫瘤內(nèi)科）：患者目前診斷明確：直腸癌伴不可切除多發(fā)肺轉(zhuǎn)移，治療目標(biāo)為控制腫瘤發(fā)展、盡可能延長(zhǎng)生命，患者一般情況良好，ESMO分組為FIT組，外科認(rèn)為目前無(wú)手術(shù)指征，同意首選內(nèi)科全身治療，結(jié)合基因檢測(cè)為全RAS野生型，可行mFOLFOX6或FOLFIRI加西妥昔單抗治療，或聯(lián)合貝伐單抗。每2個(gè)月評(píng)價(jià)療效。

魏?jiǎn)⒋褐魅吾t(yī)師（放療科）：患者診斷為直腸癌肺轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移病灶多發(fā)且不可切除，原發(fā)病灶無(wú)大出血、穿孔及梗阻，建議先行化療聯(lián)合靶向治療，視全身治療效果而定是否進(jìn)一步行放療。

張?zhí)K展教授（腫瘤外科）：結(jié)合團(tuán)隊(duì)專家意見(jiàn)，患者診斷明確，直腸癌伴多發(fā)肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移病灶不可切除，RAS野生型，原發(fā)病灶目前無(wú)外科干預(yù)指證。同意內(nèi)科全身治療為先，治療期間密切監(jiān)測(cè)病灶變化。

3.1.2 治療情況 患者考慮經(jīng)濟(jì)因素，選擇mFOLFOX6+貝伐單抗治療。第1次在本院治療，后續(xù)回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，完成4次治療后來(lái)本院復(fù)查。

2015年9月22日第1次復(fù)查：肛門(mén)指檢：進(jìn)指6 cm未及明顯腫塊，局部略增厚，退指無(wú)染血。腸鏡示：距肛8～18 cm黏膜血管紋理紊亂，距肛8 cm見(jiàn)一淺凹陷，邊緣黏膜扁平隆起。腸鏡檢查見(jiàn)圖3，內(nèi)鏡醫(yī)生認(rèn)為無(wú)法活檢。胸部增強(qiáng)CT：比較前片（2015年5月21日）所示兩上肺尖段空洞結(jié)節(jié)消失，左肺上葉舌段空洞結(jié)節(jié)呈囊狀改變、壁薄（圖4A）。腹部增強(qiáng)CT：直腸癌化療后，對(duì)照前片（2015年5月19日）直腸上段管壁增厚、強(qiáng)化好轉(zhuǎn)，系膜淋巴結(jié)縮小（圖4B）。復(fù)查結(jié)論：療效評(píng)價(jià)部分緩解（接近完全緩解），建議繼續(xù)行原方案治療4次后再次復(fù)查?；颊哂址祷禺?dāng)?shù)蒯t(yī)院，因經(jīng)濟(jì)因素，自行停用貝伐單抗，繼續(xù)mFOLFOX6化療。

2015年11月25日第2次復(fù)查：肛門(mén)指檢：進(jìn)指6 cm未及明顯腫塊，局部略增厚，退指無(wú)染血。胸部增強(qiáng)CT：右肺上葉前段見(jiàn)3 mm結(jié)節(jié)狀高密度影，邊界清，左上葉尖段及上舌葉段圓形透光區(qū)，下舌段4 mm致密結(jié)節(jié)（圖5A）。腹部增強(qiáng)CT：直腸癌化療后，直腸中上段管壁增厚，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯，直腸系膜見(jiàn)數(shù)枚細(xì)小淋巴結(jié)（圖5B）。

圖3 第1次腸鏡復(fù)查（2015年9月）Figure 3 Colonoscopy at first referral(September 2015)

圖4 第1次影像學(xué)復(fù)查（2015年9月）Figure 4 Imaging results of the first referral(September 2015)

圖5 第2次影像學(xué)復(fù)查（2015年11月）Figure 5 Imaging results of the second referral(November 2015)

治療耐受性評(píng)價(jià)：化療耐受性總體較好，無(wú)明顯血壓變化，無(wú)蛋白尿?；熛嚓P(guān)不良反應(yīng)為Ⅰ度神經(jīng)毒性，Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制。

3.2 第2次MDT討論及治療

3.2.1 第2次MDT討論（2015年12月1日） 王六紅副主任醫(yī)師（放射科）：閱患者本次CT，與初治和第1次復(fù)查比較，綜合評(píng)估如下：右肺上葉前段及左下舌段增殖灶與前片（2015年9月22日）相仿，轉(zhuǎn)移病灶接近消失；腹部增強(qiáng)CT見(jiàn)直腸癌化療后改變，與第1次復(fù)查比較進(jìn)一步縮小。影像學(xué)評(píng)估：ycT2～3aN0M1a，療效評(píng)價(jià)部分緩解（接近完全緩解）。

丁克峰主任醫(yī)師（腫瘤外科）：患者經(jīng)mFOLFOX6+貝伐單抗治療4個(gè)周期、mFOLFOX6治療3個(gè)周期后，再次全面評(píng)估：原發(fā)病灶明顯退縮，便血癥狀消失，肛診腫塊完全退縮已無(wú)法觸及，僅局部黏膜有增厚感，腸鏡下肉眼病灶也基本退縮完全，僅見(jiàn)距肛8 cm一淺凹陷，邊緣黏膜扁平隆起。肺轉(zhuǎn)移病灶接近消失。建議手術(shù)切除原發(fā)病灶，術(shù)后繼續(xù)mFOLFOX6化療5次，肺部病灶暫不處理。

袁瑛主任醫(yī)師（腫瘤內(nèi)科）：患者經(jīng)前期治療，原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶都已接近完全緩解，也均無(wú)任何癥狀。如僅手術(shù)切除原發(fā)病灶而肺部病灶不積極處理，仍無(wú)法達(dá)到R0的結(jié)果，原發(fā)病灶手術(shù)的價(jià)值將難以體現(xiàn)。建議繼續(xù)mFOLFOX6化療完成12個(gè)周期，之后進(jìn)入隨訪期或卡培他濱單藥維持治療。

張?zhí)K展教授（腫瘤外科）：患者治療至此，內(nèi)、外科處理意見(jiàn)爭(zhēng)議較大，無(wú)法從現(xiàn)有指南共識(shí)中尋求答案。個(gè)人傾向內(nèi)科的意見(jiàn)，在肺部病灶無(wú)法做到R0的情況下，對(duì)于無(wú)癥狀的原發(fā)病灶不建議行手術(shù)治療。但是患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈，建議與患者再做詳盡溝通。

3.2.2 治療情況 經(jīng)充分溝通，患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈，于2015年12月2日行直腸前切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：全腹未見(jiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；直腸未見(jiàn)明顯腫塊，漿膜面未見(jiàn)明顯攣縮或充血水腫。切除后大體標(biāo)本見(jiàn)直腸黏膜面一淺小凹陷，直徑為0.3 cm。術(shù)后病理（圖6）：（直腸）黏膜層及肌層內(nèi)可見(jiàn)少量異型細(xì)胞浸潤(rùn)，漿膜下脂肪組織內(nèi)可見(jiàn)黏液湖聚集，符合腫瘤化療后改變，兩端切緣陰性；系膜淋巴結(jié)0/3陽(yáng)性；提示病理完全緩解（pathological complete response，pCR）。

圖6 直腸原發(fā)病灶術(shù)后病理TRG1（H&E×40）Figure 6 Pathologic diagnosis of the primary site of tumor regression grades(TRG)1(H&Ex40)

3.2.3 術(shù)后治療 患者術(shù)后恢復(fù)可。出院后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)完成mFOLFOX6方案化療5次，定期復(fù)查術(shù)后原發(fā)病灶、肺部病灶及肝臟。隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)進(jìn)展。

4 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論

結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率為10%～25%［1-5］，其中90%為多發(fā)或雙肺轉(zhuǎn)移［6-7］,無(wú)初始手術(shù)機(jī)會(huì)，故化療±靶向，聯(lián)合手術(shù)、射頻、立體定向放療等局部處理手段的綜合治療已成為初治不可切除直腸癌肺轉(zhuǎn)移的重要治療模式［8-9］。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)30年的人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移的5年生存率為6.9%［3］,其預(yù)后受轉(zhuǎn)移瘤大小、直徑的異質(zhì)性、數(shù)目、分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、CEA等［10-15］影響。本例患者即為直腸癌伴同時(shí)性多發(fā)肺轉(zhuǎn)移，處置過(guò)程中，許多地方值得討論，結(jié)合文獻(xiàn)討論如下。

4.1 原發(fā)病灶切除在轉(zhuǎn)移病灶不可切除的無(wú)癥狀轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用

關(guān)于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者無(wú)癥狀的原發(fā)病灶是否切除的爭(zhēng)論已久。贊同者認(rèn)為原發(fā)病灶切除避免了今后可能發(fā)生的出血、梗阻等相關(guān)并發(fā)癥，少了靶向藥物的使用顧忌；且目前腔鏡手術(shù)和術(shù)后快速康復(fù)不延誤全身治療。反對(duì)者認(rèn)為原發(fā)病灶存在并不增加后續(xù)化療中出現(xiàn)腸道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［16］，發(fā)生需要外科干預(yù)并發(fā)癥的總體風(fēng)險(xiǎn)＜15%［17］，而原發(fā)病灶姑息切除本身也可引起相關(guān)并發(fā)癥，且尚無(wú)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果支持原發(fā)病灶切除將改善患者總生存。多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行，包括德國(guó)的SYNCHRONOUS研究、荷蘭的CAIR04研究［18］和正在進(jìn)行的中山大學(xué)腫瘤防治中心的308研究，期待上述研究可為原發(fā)病灶是否切除提供更多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

本例患者為無(wú)癥狀轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，一線化療后原發(fā)病灶臨床完全緩解，轉(zhuǎn)移病灶接近臨床完全緩解，原發(fā)病灶術(shù)后達(dá)pCR。對(duì)于該患者，手術(shù)的必要性與獲益值得探討?；颊吣[瘤位于中上段直腸，保肛難度較小，化療聯(lián)合靶向治療效果明顯，原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶腫瘤幾乎完全退縮，在腸鏡活檢的具體定位存在困難的情況下，手術(shù)切除原發(fā)病灶可能是較為穩(wěn)妥的決策。但是，2016年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南對(duì)直腸癌新輔助放化療后治療手段增加了“臨床完全緩解患者watch-and-wait”選項(xiàng)。Habr-Gama等［19］最早在2004年首次提出watch and-wait策略，即對(duì)術(shù)前放化療后達(dá)臨床完全緩解患者，可暫不手術(shù)，而是密切觀察隨訪，長(zhǎng)期預(yù)后不亞于根治性手術(shù)［20］，同時(shí)可避免手術(shù)并發(fā)癥及永久造瘺。但采取該策略的患者需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的評(píng)價(jià)體系［21-22］的篩選。2017年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）GI上報(bào)告了國(guó)際直腸癌觀察等待數(shù)據(jù)庫(kù)（IWWD）的更新數(shù)據(jù)［23］,截止2016年8月，共計(jì)679例臨床完全緩解不手術(shù)的患者，中位隨訪2.6年,復(fù)發(fā)率28%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率7%，3年總生存率為92%。生存數(shù)據(jù)與既往報(bào)道的手術(shù)患者相當(dāng)［17］。但“watch-and-wait”的數(shù)據(jù)均來(lái)源于局部晚期直腸癌，目前對(duì)轉(zhuǎn)移病灶和原發(fā)病灶均達(dá)到臨床完全緩解的患者該如何處理仍無(wú)明確指引，需依賴MDT討論制定出適合每位患者的個(gè)體化決策，本中心主張對(duì)于保肛意愿強(qiáng)烈但必須切除肛門(mén)的患者，更多的考慮不手術(shù)；而對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、全身治療計(jì)劃一線使用貝伐單抗且原發(fā)病灶發(fā)生梗阻、出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大的患者仍建議行手術(shù)。此外“watch-and-wait”策略需要密集隨訪，由于大部分復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)在前2年，患者前2年需要每3個(gè)月接受1次查體、腸鏡和MRI檢查，因此也要評(píng)估患者的依從性和其經(jīng)濟(jì)效益。

4.2 肺轉(zhuǎn)移病灶的局部處理手段與適應(yīng)證

借鑒結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的經(jīng)驗(yàn)，肺轉(zhuǎn)移病灶行根治術(shù)可延長(zhǎng)生存這一理念越來(lái)越受認(rèn)可。回顧性分析表明，與保守治療相比，肺轉(zhuǎn)移病灶切除無(wú)論是無(wú)進(jìn)展生存還是總生存均有獲益［6］。一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、對(duì)照研究歐洲PulMiCC［24］正在進(jìn)行中，期待其能夠回答肺轉(zhuǎn)移病灶切除的獲益問(wèn)題。2016年歐洲臨床腫瘤協(xié)會(huì)年會(huì)（ESMO）指南［3］推薦初始技術(shù)可R0切除且生物學(xué)行為較好的肺轉(zhuǎn)移患者可考慮直接切除。2017年NCCN指南中結(jié)直腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移的處理流程相同。中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）與歐美指南類似，同時(shí)強(qiáng)調(diào)無(wú)論肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)考慮圍術(shù)期化療，并推薦MDT討論后的綜合治療。

肺轉(zhuǎn)移病灶其他局部處理手段包括射頻消融和立體定向放療等，前者適用于3 cm以內(nèi)的肺轉(zhuǎn)移病灶［25-27］，后者適用于分布范圍局限在肺段且其他局部治療困難的患者［28］，Scorsetti等［29］研究證實(shí)立體定向放療3年局部有效率＞70%，且患者多能耐受［30］。

本例患者肺轉(zhuǎn)移病灶初始不可切除，全身治療后部分緩解,但分布雙肺多段，且治療后呈薄壁空腔狀，難以準(zhǔn)確判斷是否達(dá)臨床完全緩解，對(duì)于這些疑似的小殘留病灶，手術(shù)、射頻或立體定向放療等局部干預(yù)均較困難。

4.3 術(shù)后化療及維持治療方案

維持治療指一線治療一段時(shí)間后，達(dá)到最佳療效且處于疾病穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，采用低強(qiáng)度、低毒性的藥物持續(xù)治療，以延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存期，提高生存質(zhì)量。Kosugi等［31］研究顯示維持治療與持續(xù)治療療效相當(dāng)，但前者能夠有效減少不良反應(yīng)；且維持治療組患者的疾病控制時(shí)間、無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期均優(yōu)于間歇治療組。關(guān)于維持治療的方案，對(duì)于化療和靶向藥物聯(lián)合治療有效的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，推薦毒性較低的化療藥物（氟尿嘧啶類）和靶向藥物維持治療，其中貝伐珠單抗+卡培他濱維持治療的證據(jù)最為明確［32］。本例患者原發(fā)病灶切除后，如果判定仍存在肺部病灶，5-FU聯(lián)合貝伐珠單抗應(yīng)為一種較好的選擇，但考慮患者71歲，維持治療耐受時(shí)間可能有限，對(duì)生存質(zhì)量要求高，有文獻(xiàn)報(bào)道患者可獲益于完全的化療休假［33］，結(jié)合患者一線化療反應(yīng)非常好，肺轉(zhuǎn)移病灶接近臨床完全緩解,考慮患者腫瘤生物學(xué)行為相對(duì)較好，預(yù)后較樂(lè)觀，可嘗試完成6個(gè)月的一線化療后暫?；煟芮须S訪。

5 小結(jié)

本例患者初診經(jīng)過(guò)MDT討論，診斷為直腸癌伴肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移（cT3bN2M1a）；原發(fā)病灶環(huán)周切緣陽(yáng)性，有便血、無(wú)穿孔、無(wú)梗阻等癥狀；肺轉(zhuǎn)移病灶累及左右兩肺和多個(gè)肺段，為不可切除；基因檢測(cè)提示全RAS野生型。綜合結(jié)直腸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、胸外科及放射科等多個(gè)學(xué)科的專家醫(yī)師意見(jiàn)，判定是1例轉(zhuǎn)移病灶不可切除的Ⅳ期直腸癌，首先選擇以全身化療聯(lián)合靶向藥物為主的治療方案，并根據(jù)治療效果，再?zèng)Q定是否行直腸癌放療。事實(shí)證明，先行全身治療的決策使患者受益。該患者經(jīng)過(guò)8個(gè)周期的mFOLFOX6+/-貝伐單抗治療，原發(fā)病灶明顯退縮，轉(zhuǎn)移病灶幾乎消失，療效評(píng)價(jià)為部分緩解（接近完全緩解）。但是隨后的治療，內(nèi)科和外科爭(zhēng)議較大。尊重患者選擇，行原發(fā)病灶切除，肺部轉(zhuǎn)移病灶暫無(wú)特殊處理。

本例處置過(guò)程中幾處值得討論的地方：1）患者接受了原發(fā)病灶手術(shù)，但手術(shù)后的常規(guī)病理結(jié)果提示pCR。因此，對(duì)于該患者，手術(shù)的必要性值得思考。局部晚期直腸癌已有較多研究支持“watch-andwait”策略，但對(duì)轉(zhuǎn)移病灶和原發(fā)病灶均達(dá)到臨床完全緩解的患者仍無(wú)指南參照，需依賴MDT討論制定出適合每位患者的個(gè)體化決策；2）患者行原發(fā)病灶切除手術(shù)后，后續(xù)治療方案的選擇以及肺部病灶是否達(dá)到臨床完全緩解需要仔細(xì)斟酌。對(duì)于這些可疑的小殘留病灶，一些局部干預(yù)如手術(shù)、射頻或立體定向放療等也是困難的。該病例的探討，不僅讓專業(yè)人員對(duì)國(guó)內(nèi)相對(duì)少見(jiàn)的直腸癌多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移的綜合性診療有了較為全面的理解，也對(duì)局部晚期直腸癌的“watch-and-wait”策略有了比較深入的認(rèn)識(shí)，并且對(duì)于其適應(yīng)證的選擇提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)此類直腸癌伴多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移治療優(yōu)化還有待于今后進(jìn)一步深入研究。

[1]Miller KD,Siegel RL,Lin CC,et al.Cancer treatment and survivorship statistics,2016[J].CA Cancer J Clin,2016,66(4):271-289.

[2]Van Cutsem E,Cervantes A,Adam R,et al.ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer[J].Ann Oncol,2016,27(8):1386-1422.

[3]Mitry E,Guiu B,Cosconea S,et al.Epidemiology,management and prognosis of colorectal cancer with lung metastases:a 30-year population-based study[J].Gut,2010,59(10):1383-1388.

[4]Heerva E,Lavonius M,Jaakkola P,et al.Overall survival and metastasis resections in patients with metastatic colorectal cancer using electronic medical records[J].J Gastrointest Cancer,2017.[Epub ahead of print].

[5]Riihimaki M,Hemminki A,Sundquist J,et al.Patterns of metastasis in colon and rectal cancer[J].Sci Rep,2016,(6):29765.

[6]Kanzaki R,Inoue M,Kimura T,et al.Role of pulmonary metastasectomy in colorectal cancer in the era of modern multidisciplinary therapy[J].Surg Today,2017,47(9):1111-1118.

[7]Limmer S,Unger L.Optimal management of pulmonary metastases from colorectal cancer[J].Expert Rev Anticancer Ther,2011,11(10):1567-1575.

[8]Dromain C,Caramella C,Dartigues P,et al.Liver,lung and peritoneal metastases in colorectal cancers:is the patient still curable?What should the radiologist know[J].Diagn Interv Imaging,2014,95(5):513-523.

[9]Ibrahim T,Tselikas L,Yazbeck C,et al.Systemic versus local therapies for colorectal cancer pulmonary metastasis:what to choose and when[J]?J Gastrointest Cancer,2016,47(3):223-231.

[10]Iizasa T,Suzuki M,Yoshida S,et al.Prediction of prognosis and surgical indications for pulmonary metastasectomy from colorectal cancer[J].Ann Thorac Surg,2006,82(1):254-260.

[11]Maniwa T,Mori K,Ohde Y,et al.Heterogeneity of tumor sizes in multiple pulmonary metastases of colorectal cancer as a prognostic factor[J].Ann Thorac Surg,2017,103(1):254-260.

[12]Gonzalez M,Poncet A,Combescure C,et al.Risk factors for survival after lung metastasectomy in colorectal cancer patients:a systematic review and meta-analysis[J].Ann Surg Oncol,2013,20(2):572-579.

[13]Irshad K,Ahmad F,Morin JE,et al.Pulmonary metastases from colorectal cancer:25 years of experience[J].Can J Surg,2001,44(3):217-221.

[14]Saito Y,Omiya H,Kohno K,et al.Pulmonary metastasectomy for 165 patients with colorectal carcinoma:a prognostic assessment[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2002,124(5):1007-1013.

[15]Park HS,Jung M,Shin SJ,et al.Benefit of adjuvant chemotherapy after curative resection of lung metastasis in colorectal cancer[J].Ann Surg Oncol,2016,23(3):928-935.

[16]McCahill LE,Yothers G,Sharif S,et al.Primary mFOLFOX6 plus bevacizumab without resection of the primary tumor for patients presenting with surgically unresectable metastatic colon cancer and an intact asymptomatic colon cancer:definitive analysis of NSABP trial C-10[J].J Clin Oncol,2012,30(26):3223-3228.

[17]Kong JC,Guerra GR,Warrier SK,et al.Outcome and salvage surgery following"watch and wait"for rectal cancer after neoadjuvant therapy:a systematic review[J].Dis Colon Rectum,2017,60(3):335-345.

[19]Habr-Gama A.Assessment and management of the complete clinical response of rectal cancer to chemoradiotherapy[J].Colorectal Dis,2006,8(Suppl 3):21-24.

[20]Martens MH,Maas M,Heijnen LA,et al.Long-term outcome of an organ preservation program after neoadjuvant treatment for rectal cancer[J].J Natl Cancer Inst,2016,108(12).

[21]Habr-Gama A,Perez RO,S?o Juli?o GP,et al.Nonoperative approaches to rectal cancer:a critical evaluation[J].Semin Radiat Oncol,2011,21(3):234-239.

[22]Habr-Gama A,S?o Juli?o GP,Perez RO.Nonoperative management of rectal cancer:identifying the ideal patients[J].Hematol Oncol Clin North Am,2015,29(1):135-151.

[23]Beets GL,Figueiredo NL,Habr-Gama A,et al.A new paradigm for rectal cancer:Organ preservation:Introducing the International Watch&Wait Database(IWWD)[J].Eur J Surg Oncol,2015,41(12):1562-1564.

[24]Treasure T.Surgery and ablative techniques for lung metastases in the Pulmonary Metastasectomy in Colorectal Cancer(PulMiCC)trial:is there equivalence[J]?J Thorac Dis,2016,8(Suppl 9):S649-651.

[25]de Baere T,Auperin A,Deschamps F,et al.Radiofrequency ablation is a valid treatment option for lung metastases:experience in 566 patients with 1037 metastases[J].Ann Oncol,2015,26(5):987-991.

[26]Akhan O,Guler E,Akinci D,et al.Radiofrequency ablation for lung tumors:outcomes,effects on survival,and prognostic factors[J].Diagn Interv Radiol,2016,22(1):65-71.

[27]Hiraki T,Gobara H,Iguchi T,et al.Radiofrequency ablation as treatment for pulmonary metastasis of colorectal cancer[J].World J Gastroenterol,2014,20(4):988-996.

[28]Takeda A,Sanuki N,Kunieda E.Role of stereotactic body radiotherapy for oligometastasis from colorectal cancer[J].World J Gastroenterol,2014,20(15):4220-4229.

[29]Scorsetti M,Clerici E,Navarria P,et al.The role of stereotactic body radiation therapy(SBRT)in the treatment of oligometastatic disease in the elderly[J].Br J Radiol,2015,88(1053):20150111.

[30]Ricco A,Davis J,Rate W,et al.Lung metastases treated with stereotactic body radiotherapy:the RSSearch(R)patient Registry's experience[J].Radiat Oncol,2017,12(1):35.

[31]Kosugi C,Koda K,Tanaka K,et al.Evaluation of preoperative chemotherapy with modified optimox-1 plus bevacizumab in patients with advanced rectal cancer with factors contraindicative of curative surgery[J].Hepatogastroenterology,2015,62(140):868-872.

[32]Turan N,Benekli M,Dane F,et al.Adjuvant systemic chemotherapy with or without bevacizumab in patients with resected pulmonary metastases from colorectal cancer[J].Thorac Cancer,2014,5(5):398-404.

[33]Hashida H,Satake H,Kaihara S.A complete response case in a patient with multiple lung metastases of rectal cancer treated with bevacizumab plus XELIRI therapy[J].Case Rep Oncol,2017,10(1):81-85.

Multidisciplinary decision on a rectal cancer patient with multiple synchronous pulmonary metastasis

Ying YUAN1,Dong XU2,Qi YANG2,Dikai BEI2,Yue LIU2,Suzhan ZHANG2,Kefeng DING2

1Department of Medical Oncology,2Department of Surgical Oncology,The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University,School of Medicine,Hangzhou 310009,China

Ying YUAN;E-mail:yuanying1999@zju.edu.cn

Lungs are the second most common distant metastatic organs of colorectal cancer,following the liver.However,clinical researches on lung metastasis are insufficient comparing with that on liver metastasis due to its low occurrence and relatively mild biological behavior.This paper aims to investigate the clinicopathological characteristics and prognostic factors of rectal cancer patients with multiple synchronous lung metastases.The patient was from the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University,School of Medicine underwent multi-disciplinary diagnosis and treatment.Moreover,this article aims to discuss the related existing consensus and controversies on this issue.

rectal cancer,lung metastasis,multidisciplinary team(MDT),clinical complete remission,watch-and-wait,local therapy,maintenance chemotherapy

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.19.334

①浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（杭州市310009）；②腫瘤外科

*本文課題受國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：81272455，81472664）、中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)公益性基金項(xiàng)目（編號(hào)：201402015）、浙江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：LY14H160019）和十二五國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2014BAI09B07）資助

袁瑛 yuanying1999@zju.edu.cn

This work was supported by National Natural Science Foundation of China(No.81272455,81472664),China National Health Industry Public Welfare Fund Project(No.201402015),Natural Science Foundation of Zhejiang Province(No.LY14H160019),and National Science&Technology Pillar Program during the Twelfth Five-year Plan Period(No.2014BAI09B07)

（2017-03-24收稿）

（2017-09-26修回）

袁瑛 專業(yè)方向?yàn)榛诜肿訖z測(cè)的腫瘤個(gè)體化治療，遺傳性大腸癌的發(fā)病機(jī)制及臨床診治。

E-mail：yuanying1999@zju.edu.cn