劉穎++焦茂

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.12.197

[摘要] 糖尿病腎病是臨床常見腎臟病，多進展較快，預(yù)后不良，以致終末期腎功能衰竭而接受腎臟替代治療。焦茂主任醫(yī)師臨床經(jīng)驗豐富，認為糖尿病腎病病機以脾腎虧虛、瘀血阻絡(luò)為主.又水為陰邪，得陽始化，治療上則以健脾溫腎，活血利水為原則，同時需注意守法守方，忌大裁大變，強調(diào)中西合用、醫(yī)患配合，臨床療效良好。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病腎?。黄⒛I虧虛；瘀血阻絡(luò)；名醫(yī)經(jīng)驗

[中圖分類號] R587.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）06（b）-0197-02

Experience of Jiaomao Traditional Chinese Medicine in Treatment of Diabetic Nephropathy

LIU Ying1， JIAO Mao2

1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin， 300193 China；2.Tianjin First Hospital， Tianjin， 300457 China

[Abstract] Diabetic nephropathy is a clinical common renal disease with rapid progress and bad prognosis thus causing the renal function failure during the terminal stage. The clinical experience of jiaomao chief physician is rich， who thinks that the mechanism of diabetic nephropathy was mainly spleen-kidney deficiency and obstruction of collaterals by blood stasis， namely water being a kind of yin pathogen， initiation under the effect of yang， and the treatment principle is invigorating spleen， warming kidney， activating blood circulation and promoting dieresis， meanwhile， we should pay attention to knowing the laws and abiding by them and prohibit the huge changes， and we should also attach importance to the combination of traditional Chinese medicine and western medicine and cooperation between the patients and doctors， and the clinical curative effect is good.

[Key words] Diabetic nephropathy； Invigorating spleen and warming kidney； Activating blood circulation and promoting dieresis； Experience of famous doctors

糖尿病腎病（簡稱DN）是臨床上常見的糖尿病并發(fā)癥，會通過腎功能衰竭導致進行腎臟移植治療的重要原因之一。DN起病緩慢，早期不易察覺，缺少特異性癥狀，查腎功能并無明顯異常，但是一旦進展成臨床DN，腎功能則進一步惡化，最終導致腎功能衰竭。其主要病理變化是腎小球病變，包括腎小球硬化、腎小球炎癥，臨床特征為蛋白尿陽性、漸進性腎功能損害、明顯水腫、高血壓，晚期會進展成腎功能衰退[1]。焦茂主任醫(yī)師是原天津市第四中心醫(yī)院中醫(yī)科主任，至今服務(wù)臨床工作50余年，對糖尿病腎病治療有獨到見解，筆者跟隨焦茂主任侍診期間，獲益匪淺，現(xiàn)試將焦師治療糖尿病腎病的經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 辨證為先，重視脾腎

DN屬于中醫(yī)“消渴—下消”范圍，后期發(fā)展到腎衰竭，患者出現(xiàn)水腫、貧血、少尿等癥，則歸屬于“虛勞”“水腫”等范疇，DN是糖尿病的變證，現(xiàn)代中醫(yī)稱為“消渴腎病”[2]。正如《圣濟總錄》曰：“消渴日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫?！?，由此可知該病的病因為腎氣虛衰。焦主任認為該病除了腎氣虛衰，脾虛也是重要因素?，F(xiàn)代人因為生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，飲食過于肥甘厚膩，則損傷脾胃，導致脾失健運，胃失受納，水谷精微物質(zhì)不能化生為氣血營養(yǎng)五臟，從而水濕不化，凝聚成痰，內(nèi)生痰飲，進一步損傷脾陽，而發(fā)為消渴，表現(xiàn)為形體肥胖、倦怠疲乏等一派脾虛征象[3]，正如《素問·奇病論篇》曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)為消渴?！保越箮熣J為糖尿病腎病的病機為脾腎虧虛。在治療中，焦師愛用六味地黃丸加黃芪為底方，加減用藥。

2 水為陰邪，得陽始化

DN患者病程纏綿，尿中蛋白難以速除，故改善水腫癥狀為重中之重[4]。在《景岳全書·腫脹》中說：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克。腎虛則水無所主而妄行?！?。《內(nèi)經(jīng)》又曰：“益火之源，以消陰翳；壯水之主，以制陽光?！?。因水為陰邪，得陽始化。焦師善用附子、肉桂、細辛等溫通之藥，溫腎陽，通水道，守病據(jù)癥，隨證加減。另外脾喜燥惡濕，水濕內(nèi)停最容易損傷脾胃，導致中焦樞機不利，水谷精微不能化生氣血。所以，焦師在應(yīng)用溫通之藥同時，還注重健脾利水的藥物，如茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁等健脾燥濕利水，佐以虎杖、車前子以行氣，取氣行水亦行之意。endprint

3 久病入絡(luò)，活血化瘀

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！盌N的病人在患糖尿病期間，初期疾病在肺、脾、腎經(jīng)，多由于水飲內(nèi)停，導致肺、脾、腎功能紊亂而發(fā)病，隨著疾病的發(fā)展，DN影響到微血管、毛細血管功能，具體病理特點是腎小球毛細血管基底膜增厚及系膜增生所致的彌漫性、結(jié)節(jié)性腎小球硬化[5]，這與葉天士提出的“久病入絡(luò)”理論不謀而合。焦師認為，DN患者存在微循環(huán)障礙及高凝狀態(tài)，因此在治療DN的過程中要時刻注意活血化瘀法的應(yīng)當。臨證時，很多下肢水腫的DN患者單用利尿消腫之劑治療療效欠佳，但若輔以血瘀論治常可獲得奇效，這也符合《血證論》所提出的：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也?！?，即“血不利變?yōu)樗盵6]。焦師在應(yīng)用丹參、桃仁、赤芍、紅花等活血祛瘀藥物同時，常用三七活血化瘀、搜剔絡(luò)中之頑瘀。在《本草綱目》中說：“三七者，止血散血定痛，金刃箭傷、跌撲杖瘡、血出不止者，嚼爛涂，或為末摻之，其血即止。亦主吐血衄血，下血血痢，崩中經(jīng)水不止，產(chǎn)后惡血不下，血運血痛，赤目癰腫，虎咬蛇傷諸病?！??！侗静輳男隆分姓f三七：“散血定痛。治吐血衄血。血痢血崩。目赤癰腫?！薄，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，三七有擴張血管、降低血壓、改善微循環(huán)、增加血流量，促進蛋白質(zhì)、核糖核酸（RNA）、脫氧核糖核酸（DNA）合成，增強機體免疫功能，抗腫瘤，止血、活血化瘀的作用[7]。

4 病案舉例

患者，男，55歲，2016年11月2日就診。既往患2型糖尿病10余年，平素雖口服降糖藥，但血糖控制不理想，糖化血紅蛋白高于正常。3個月前出現(xiàn)乏力、腰酸癥狀，休息后可自行緩解，無活動受限。1個月前，患者因感冒后出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫，按之不起，皮色如常，表皮光亮，伴有納差、腹脹、自汗乏力，于當?shù)蒯t(yī)院治療無效來我院門診治療?？滔拢夯颊呙嫔珪s白，自汗出，脘腹脹悶，納呆食少，口中氣臭，伴有腰膝酸軟，夜尿頻多，大便干燥、三四日一行，下肢明顯浮腫，活動無明顯受限，舌質(zhì)紫暗、有瘀點，苔薄膩，脈沉細。查：空腹血糖9.6 mmol/L，餐后2 h血糖12.5 mmol/L，尿蛋白（+++），肌酐288 μmol/L，血尿素氮12.7 mmol/L。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病；中醫(yī)診斷：消渴腎病，為脾腎兩虛，水濕內(nèi)停之證。治則為溫陽化氣行水，佐以活血化瘀之品，以六味地黃丸加減，處方如下：山茱萸15 g、牡丹皮10 g、澤瀉10 g、山藥15 g、熟地黃15 g、黃精15 g、茯苓10 g、白術(shù)15 g、桃仁15 g、紅花15 g、附子10 g、細辛3 g、豬苓15 g、黃芪60 g、薏苡仁30 g、虎杖15 g、車前子15 g、土茯苓30 g、白術(shù)15 g 、肉桂8 g、薺菜花30 g、三七10 g，14 劑。1劑/2 d，溫水煎服，附子先煎 2 h，服150 mL/次，3 次/ d，溫服。方中六味地黃丸加白術(shù)、薏苡仁、黃芪以健脾益腎；肉桂、細辛溫陽利水；附子辛、甘、大熱，功效回陽救逆，補火助陽，散寒止痛，用此可補腎助陽，有效減少尿蛋白，用時需先煎30 min；薺菜花為經(jīng)驗用藥，功專清熱利尿；桃仁、紅花、三七活血化瘀。服藥半月后復(fù)診，疲倦乏力，腰膝酸軟癥減，以原方為基礎(chǔ)加減治療。2017年1月11日復(fù)查示：尿蛋白（+），血尿素氮10.5 mmol/L，肌酐175 μmol/L，均較前明顯降低，患者病情平穩(wěn)，臨床癥狀緩解。

5 體會

筆者常見有患者在焦師處求醫(yī)多年，觀其處方未見大變，然療效顯著。因焦師治療糖尿病腎病病程較長，因此若治療有效，囑效不更方，切忌大裁大變。焦師認為DN為慢性進展性疾病，除藥物治療外，患者在日常生活中的“自身治療”不可忽視，故要叮囑患者需在日常生活中加強泄?jié)峤舛疽庾R，同時注意飲食，注意攝入優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，多食蔬菜，另外忌食高糖食物控制血糖，忌食發(fā)性、海鮮等易引起過敏等加重病情的食物[8]。焦師認為醫(yī)師治療疾病尤其是慢性病，最終還是需要依靠患者的配合才能得以實現(xiàn)。

[參考文獻]

[1] 王勃，韓存恩，詹華奎，等.從風論治慢性腎炎蛋白尿[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（4）：55.

[2] 陳耀章.玉米須化學成分藥理作用最新研究[J].西部中醫(yī)藥，2015，28（2）：142-144.

[3] 焦宏麗，周恩超.周恩超治療腎性蛋白尿常用藥對介紹[J].中醫(yī)文獻雜志，2012，30（3）：40.

[4] 馬丙祥，董寵凱.丹參的藥理作用研究新進展[J].中國藥房，2014，25（7）：664.

[5] 金智生，汝亞琴，楚惠媛，等.糖脂平顆粒對糖尿病胰島素抵抗大鼠血脂及游離脂肪酸的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30（9）：938-941.

[6] 方朝暉.中西醫(yī)結(jié)合糖尿病學[M].北京學苑出版社，2011：242.

[7] 謝紹鋒，黃莉吉，余江毅.濕熱瘀血與糖尿病腎病蛋白尿關(guān)系探討[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2012，28（6）：506.

[8] 林蘭.現(xiàn)代中醫(yī)糖尿病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：537，548-549.

（收稿日期：2017-04-06）endprint