劉延梅++賈玉琴++包道日娜++李恒斌++潘競++韋思宇++王曉雪

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.12.007

[摘要] 目的 探討老年糖尿病患者髖部骨折圍手術(shù)期胰島素的應(yīng)用效果。方法 選取43例該院于2016年1月—2017年1月所收治的髖部骨折的老年糖尿病患者，依患者實(shí)際情況于圍手術(shù)期給予相應(yīng)胰島素治療，觀察患者治療前后各階段血糖水平變化、手術(shù)效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 43例患者均安全渡過圍手術(shù)期，患者術(shù)前1 d血糖水平明顯低于入院時(shí)，術(shù)后2 d血糖水平明顯低于術(shù)前，出院時(shí)血糖水平明顯低于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；6例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為13.95%。結(jié)論 針對(duì)老年糖尿病患者，于髖部骨折圍手術(shù)期給予胰島素可有效控制患者血糖水平，促進(jìn)手術(shù)的順利完成，幫助患者安全度過圍手術(shù)期，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床當(dāng)中進(jìn)行推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 糖尿??；髖部骨折；圍手術(shù)期；胰島素

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）06（b）-0007-02

Application of Insulin during the Preoperative Period of Senile Diabetes Patients with Hip Fracture

LIU Yan-mei， JIA Yu-qin， BAO Dao-ri-na， LI Heng-bin， PAN Jing， WEI Si-yu， WANG Xiao-xue

Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Hohhot， Inner Mongolia， 010030 China

[Abstract] Objective To study the application effect of insulin during the preoperative period of senile diabetes patients with hip fracture. Methods 43 cases of senile patients with hip fracture admitted and treated in our hospital from January 2016 to January 2017 were selected and the patients were given the corresponding insulin treatment during the preoperative stage according to the practical conditions of patients， and the changes of blood glucose level in various stages， operative effect and occurrence of complications were observed before and after treatment. Results 43 cases underwent the preoperative stage safely， and blood glucose level at 1 d before operation was obviously lower than that at admission（P<0.05）， and 6 cases were with complications after operation， and the incidence rate of complications was 13.95%. Conclusion The insulin treatment of senile diabetes patients with hip fracture can effectively control the blood glucose level， promote the successful completion of operation， help patients undergo the preoperative stage safely and reduce the occurrence of postoperative complications， and it is worth promotion and application in clinic.

[Key words] Diabetes； Hip fracture； During the preoperative stage； Insulin

髖部骨折是一種臨床常見的好發(fā)于老年人的骨折類型，其治療通常采取手術(shù)方式。但同時(shí)伴糖尿病的老年髖部骨折患者因血糖較高，體內(nèi)代謝紊亂，致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大提升，且術(shù)后也極易產(chǎn)生各類并發(fā)癥[1]。因此，于圍手術(shù)期嚴(yán)格控制患者血糖對(duì)于髖部骨折的老年糖尿病手術(shù)的成功完成具非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。為探討胰島素在老年糖尿病患者髖部骨折圍手術(shù)期的應(yīng)用效果，該案2016年1月—2017年1月選取了43例該疾病患者為對(duì)象進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取43例該院于2016年1月—2017年1月所收治的髖部骨折的老年糖尿病患者，所有患者均為2型糖尿病患者，且與WHO所制定糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。術(shù)前行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓，腎功能基本正常。其中男28例，女15例；年齡58～82歲，平均（73.6±6.8）歲；股骨頸骨折20例，股骨粗隆間骨折23例；糖尿病病程2～17年，平均（10.2±3.4）年。endprint

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 依患者具體情況選擇所行術(shù)式，行DHS內(nèi)固定術(shù)者22例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者9例，行人工股骨頭置換術(shù)者7例，行空心釘內(nèi)固定術(shù)者1例，非手術(shù)者4例。麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉32例，全麻11例。

1.2.2 胰島素的應(yīng)用方法 ①術(shù)前：囑患者嚴(yán)格糖尿病飲食，按時(shí)按量進(jìn)餐，并行胰島素強(qiáng)化治療，每日于三餐前30 min行皮下流向短效胰島素1次，睡前可加注射中效胰島素1次，4～12 U/次，依患者血糖水平，逐步加大注射劑量，并依患者血糖水平變化及時(shí)調(diào)整劑量。早餐前用量最多，午餐及晚餐前逐步減少，睡前用量最少。②術(shù)中：嚴(yán)密監(jiān)測患者血糖，以免出現(xiàn)低血糖事件。手術(shù)當(dāng)日禁食，術(shù)前空腹血糖低于8.0 mmol/L者不予胰島素；手術(shù)時(shí)間低于4 h者不予葡萄糖；手術(shù)時(shí)間超4 h，依4∶1的葡萄糖與胰島素比例及時(shí)為患者補(bǔ)充糖和胰島素，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測患者血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，將患者血糖控制于2～8 mmol/L之間。③術(shù)后：當(dāng)時(shí)禁食水，術(shù)后24 h內(nèi)繼續(xù)補(bǔ)充糖和胰島素，并依血糖監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素用量；術(shù)后2 d恢復(fù)正常飲食，并依術(shù)前降糖方案行胰島素治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者入院時(shí)、術(shù)前1 d、術(shù)后2 d及出院時(shí)的血糖水平變化（包括空腹血糖及餐后2 h血糖）、手術(shù)效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖低于8.3 mmol/L，餐后2 h血糖10.0 mmol/L。并發(fā)癥主要包括泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、褥瘡、切口延期愈合等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

利用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以例數(shù)百分比[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，并利用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后各階段血糖水平變化

患者術(shù)前1 d空腹血糖及餐后2 h血糖均明顯低于入院時(shí)（t=7.355，P<0.05；t=5.308，P<0.05），術(shù)后2 d空腹血糖及餐后2 h血糖均明顯低于術(shù)前1 d（t=2.650，P<0.05；t=2.054，P<0.05），出院時(shí)空腹血糖及餐后2 h血糖均明顯低于入院時(shí)（t=4.956，P<0.05；t=5.979，P<0.05）。見表1。

表1 患者治療前后各階段血糖水平變化情況[（x±s），mmol/L]

注：*與入院時(shí)比較，P<0.05；#與術(shù)前1 d比較，P<0.05。

2.2 患者手術(shù)效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況

43例患者均安全渡過圍手術(shù)期。術(shù)后6例發(fā)生并發(fā)癥，其中2例泌尿系統(tǒng)感染，2例肺部感染，1例褥瘡，1例切口延期愈合，經(jīng)抗炎及換藥處理均治愈。并發(fā)癥的發(fā)生率為13.95%。

3 討論

糖尿病是一種臨床常見的代謝類疾病，其一直以來都是臨床手術(shù)的禁忌證之一。糖尿病患者于圍手術(shù)期其生理及病理都會(huì)發(fā)生較大變化，手術(shù)前因需禁食而至患者機(jī)體蛋白質(zhì)及脂肪分解速度加快，促進(jìn)酮體生成，從而引發(fā)酮癥酸中毒及低血糖事件；手術(shù)時(shí)因患者情緒不穩(wěn)、麻醉及創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)又會(huì)使得機(jī)體能量需求加大，從而產(chǎn)生胰島素對(duì)抗激素，如腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等，加大了酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后若未及時(shí)有效控制患者血糖，不僅會(huì)影響手術(shù)治療效果，而且還可能會(huì)使預(yù)后變差，不利患者康復(fù)。近些年來，伴隨醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，糖尿病已不再是臨床手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。有學(xué)者提出[2]，2型糖尿病若得到確診應(yīng)立即使用胰島素，早期行胰島素強(qiáng)化治療可有效控制患者血糖濃度，避免因高血糖的“葡萄糖毒性作用”，促進(jìn)患者機(jī)體胰島素功能恢復(fù)，有效改善患者脂肪代謝異常情況，有利患者安全渡過應(yīng)激狀態(tài)。為此，針對(duì)髖部骨折的老年糖尿病患者，于圍手術(shù)期給予胰島素以控制患者血糖水平對(duì)于手術(shù)的順利完成及患者的術(shù)后康復(fù)均具非常重要的積極意義。

該案于術(shù)前給予患者胰島素強(qiáng)化治療，盡量將患者血糖控制于正常范圍。人體胰島素分泌量本身有一個(gè)基礎(chǔ)值，但在三餐后會(huì)現(xiàn)血糖高峰，胰島素分泌也隨之出現(xiàn)高峰[3]，為充分發(fā)揮胰島素的作用，盡量模擬人體的生理現(xiàn)象給予患者胰島素。三餐前注射短效胰島素可有效控制餐后血糖水平；睡前注射中效胰島素可加強(qiáng)夜間胰島素基礎(chǔ)水平，從而有效控制患者夜間及凌晨兩個(gè)血糖高峰期的血糖水平。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者血糖水平，同時(shí)依患者具體情況及手術(shù)時(shí)間及時(shí)為患者補(bǔ)充糖及胰島素，以免出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。術(shù)后則采取同于術(shù)前的胰島素治療方案，將患者血糖控制于正常范圍內(nèi)，以免因血糖偏高而影響手術(shù)療效及預(yù)后。要注意的是，糖尿病患者于術(shù)后發(fā)生感染，尤其是泌尿系統(tǒng)感染及肺部感染。該案研究結(jié)果顯示，43例患者雖均安全渡過圍手術(shù)期，但術(shù)后有6例發(fā)生并發(fā)癥，其中泌尿系統(tǒng)感染及肺部感染各2例，于并發(fā)癥中所占比例達(dá)66.67%（4/6）。為此，于術(shù)后不僅要嚴(yán)格控制患者血糖，而且還應(yīng)給予相應(yīng)抗生素，以盡量減少術(shù)后感染的發(fā)生，幫助患者安全渡過圍手術(shù)期。

綜上所述，針對(duì)髖部骨折的老年糖尿病患者，于圍手術(shù)期給予相應(yīng)胰島素治療，可使患者血糖得到有效控制，有助患者安全渡過圍手術(shù)期，促進(jìn)手術(shù)的順利完成，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利患者術(shù)后康復(fù)，值得在臨床當(dāng)中進(jìn)行廣泛推廣使用。

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[3] 張海林，李幼德，李波，等.胰島素泵在糖尿病患者髖部骨折手術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用[C]//2013年上海市醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)術(shù)年會(huì)論文集.上海：上海市醫(yī)學(xué)會(huì)，2013：1.

（收稿日期：2017-03-18）endprint