劉榕臻

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.12.033

[摘要] 目的 分析經(jīng)皮腎取石術(shù)在腎結(jié)石合并糖尿病患者治療中的運(yùn)用中的價(jià)值。 方法 2012年2月—2017年1月經(jīng)皮腎取石術(shù)治療腎結(jié)石合并糖尿病患者34例，納入觀察組，與輸尿管鏡手術(shù)治療腎結(jié)石36例，納入對(duì)照組，進(jìn)行療效、并發(fā)癥等指標(biāo)對(duì)比。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間（45.5±10.0）min低于對(duì)照組（58.4±22.4）min，觀察組X線檢查時(shí)間、血紅蛋白損失量分別為（134.2±5.6）s、（12.4±7.4）g/L高于對(duì)照組（87.6±12.5）s、（2.9±2.1）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組臥床時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組尋及結(jié)石、成功碎石、排盡結(jié)石率以及貧血發(fā)生率、并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率分別為100.0%、94.1%、94.1%、38.2%、58.8%高于對(duì)照組75.0%、72.2%、72.2%、2.8%、19.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后24 h平均血糖、術(shù)前血糖、血糖不穩(wěn)定指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石合并糖尿病，相較于輸尿管鏡手術(shù)，可縮短手術(shù)時(shí)間、提高碎石取石效果，但會(huì)增加貧血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 腎結(jié)石；糖尿?。唤?jīng)皮腎鏡取石術(shù)

[中圖分類號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）06（b）-0033-03

腎結(jié)石是常見(jiàn)的泌尿系結(jié)石，不同地域發(fā)病率存在較大的差異，在我國(guó)兩廣地區(qū)是腎結(jié)石的高發(fā)地區(qū)。我國(guó)因飲食結(jié)構(gòu)改變，人口老齡化，腎結(jié)石發(fā)病率逐年上升[1]。糖尿病是常見(jiàn)的代謝疾病，發(fā)生率約為10%～11%，腎結(jié)石合并糖尿病并不少見(jiàn)，糖尿病可并發(fā)糖尿病腎病，患者病發(fā)結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)更高。糖尿病會(huì)增加手術(shù)患者感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量管理提出了更高的要求。經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石，對(duì)組織器官損傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，且可經(jīng)原通道反復(fù)取石，其適合直徑在2 cm以上的復(fù)雜結(jié)石，但其相較于輸尿管鏡手術(shù)是否有明顯的優(yōu)勢(shì)有待商榷。該次研究采用回顧性分析，評(píng)價(jià)2012年2月—2017年1月經(jīng)皮腎取石術(shù)治療腎結(jié)石合并糖尿病患者34例，與輸尿管鏡手術(shù)治療腎結(jié)石36例，進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年2月—2017年1月經(jīng)皮腎取石術(shù)治療腎結(jié)石合并糖尿病患者34例，納入觀察組，其中男20例、女14例，年齡（57.3±11.4）歲。結(jié)石直徑（25.3±2.4）mm。左側(cè)10例，右側(cè)24例。癥狀表現(xiàn)：疼痛28例、血尿7例、下尿路刺激癥狀18例。術(shù)前藥物輔助治療26例，家族結(jié)石病史9例。復(fù)雜結(jié)石11例。糖尿病均為2型糖尿病，病程（2.4±1.5）年。與輸尿管鏡手術(shù)治療腎結(jié)石36例，納入對(duì)照組，其中男20例、女16例，年齡（59.0±8.6）歲。結(jié)石直徑（25.4±2.6）mm。左側(cè)11例，右側(cè)25例。癥狀表現(xiàn)：疼痛31例、血尿8例、下尿路刺激癥狀20例。術(shù)前藥物輔助治療29例，家族結(jié)石病史11例。復(fù)雜結(jié)石12例。糖尿病均為2型糖尿病，病程（2.6±1.8）年。與納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超聲、靜脈尿路造影等進(jìn)檢查診斷為腎結(jié)石；②未合并輸尿管結(jié)石；③未合并其他重大臟器疾病，可合并糖尿病腎?。虎苣褪茌^好；⑤合并糖尿病；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的器官功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)；②凝血功能異常等禁忌證；③潛在的腎臟腫瘤患者；④特殊類型患者，如孤立腎。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用經(jīng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。全身氣管插管麻醉，截石位，經(jīng)尿道置入膀胱鏡，檢查輸尿管開(kāi)口，無(wú)異常插入6F輸尿管，退出膀胱鏡，造人工腎積水。俯臥位，墊高腹部，B超聲或X線引導(dǎo)下，11肋間或12肋下、肩胛下線至腋后線選擇穿刺點(diǎn)。18G穿刺針向腎盞穿刺，見(jiàn)尿液流出，引入導(dǎo)絲進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，退出穿刺針。12F筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲，擴(kuò)張通道，11例患者采用微創(chuàng)通道，見(jiàn)尿液引出，退出筋膜擴(kuò)張器，球囊注水加壓至20個(gè)大氣壓，套入4F鏡鞘至腎集合系統(tǒng)，去除球囊擴(kuò)張器。置入腎鏡，采用EMS清石系統(tǒng)碎石、吸石，必要時(shí)配合氣壓彈碎石。確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后，留置輸尿管支架管，退鏡，留置22F腎盂造瘺管。

1.2.2 對(duì)照組 采用輸尿管鏡治療，全麻或硬膜外麻醉，經(jīng)輸尿管硬鏡拔出之前輸尿管支架，患側(cè)置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入輸尿管鏡檢查，判斷輸尿管病變情況，若無(wú)異常留置導(dǎo)絲退鏡。在于組合式輸尿管鏡手術(shù)，沿導(dǎo)絲推送輸尿管導(dǎo)引鞘到輸尿管上段或腎盂，取出內(nèi)芯，沿導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)引鞘置入輸尿管軟鏡達(dá)到腎盂，拔出導(dǎo)絲，尋找結(jié)石，找到結(jié)石，采用鈥激光碎石技術(shù)，據(jù)結(jié)石大小，設(shè)置激光參數(shù)，功率0.8～1.0 J/5～10 Hz，灌注沖洗管連接好等滲鹽水，調(diào)節(jié)流量、壓力，流速200～300 mL/min，及時(shí)給氧，調(diào)節(jié)灌注泵參數(shù)，經(jīng)輸尿管導(dǎo)引鞘沖出結(jié)石，檢查腎內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留后，插入導(dǎo)絲至腎盂，直視下退鏡，留置16F導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組對(duì)象手術(shù)時(shí)間、X線檢查時(shí)間、血紅蛋白損失量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間。手術(shù)成功率，尋及結(jié)石率，成功碎石率，結(jié)石取凈率，二期手術(shù)率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，時(shí)間等計(jì)量指標(biāo)服從正態(tài)分布采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，手術(shù)成功率，尋及結(jié)石率，成功碎石率等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)以及康復(fù)情況

觀察組手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組，觀察組X線檢查時(shí)間、血紅蛋白損失量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組臥床時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。endprint

2.2 療效指標(biāo)對(duì)比

觀察組尋及結(jié)石、成功碎石、排盡結(jié)石率以及貧血發(fā)生率、并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 血糖控制情況

觀察組術(shù)后24 h平均血糖、術(shù)前血糖、血糖不穩(wěn)定指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組術(shù)前血糖、術(shù)后24 h平均血糖、血糖不穩(wěn)定指數(shù)對(duì)比（x±s）

3 討論

該次研究顯示經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石相較于輸尿管鈥激光碎石取石術(shù)各有利弊，皮腎鏡手術(shù)時(shí)間明顯縮短，與此同時(shí)在取石、碎石方面有一定優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)大樣本報(bào)道顯示，經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石結(jié)石取凈率>90%，該組對(duì)象觀察組結(jié)石排盡率達(dá)到94.1%，明顯高于對(duì)照組72.2%。侯祺等[2]的一項(xiàng)薈萃分析顯示，與輸尿管軟鏡相比，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)結(jié)石清除率方面具有優(yōu)勢(shì)，劉泓鍵等[3]的薈萃研究結(jié)果與候祺等的一致。可能原因?yàn)椋孩倨つI鏡手術(shù)，能夠處理復(fù)雜特別是直徑較大的結(jié)石，碎石的難度相對(duì)更小，直接在術(shù)中沖洗，而輸尿管鏡手術(shù)受限于腔道管徑，對(duì)于較大的結(jié)石、難取結(jié)石處理較困難；②皮腎鏡手術(shù)從操作上更為簡(jiǎn)單，在成功建立通道后，器械操作更簡(jiǎn)單，碎石、取石容易，而輸尿管鏡手術(shù)操作難度仍然較大，盡管采用組合式輸尿管鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間也相對(duì)更長(zhǎng)[4]。

當(dāng)然需注意的是，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)也存在許多弊端：①創(chuàng)傷性可能更大，需要擴(kuò)張通道，而輸尿管鏡手術(shù)經(jīng)自然腔道手術(shù)，手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更為明顯，觀察組血紅蛋白丟失率達(dá)到（12.4±7.4）g/L高于對(duì)照組（2.9±2.1）g/L，部分患者在術(shù)中可能會(huì)因?yàn)椴⒓怪鶄?cè)彎，導(dǎo)致出血無(wú)法得到有效控制，最終導(dǎo)致失血量大大增加，不得不進(jìn)行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。②放射學(xué)檢查需求更多，研究中觀察組X線檢查時(shí)間（134.2±5.6）s、高于對(duì)照組（87.6±12.5）s（P<0.05），為提高穿刺、結(jié)石尋及以及碎石的效率，需要進(jìn)行多次X線檢查，常規(guī)超聲因?yàn)橥敢暷芰Σ蛔?，?huì)增加術(shù)中并發(fā)癥、結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)。超聲聯(lián)合X線可發(fā)揮X線穿透能力強(qiáng)、超聲無(wú)放射性傷害的優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確定位結(jié)石，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③適應(yīng)證廣，腎積水常伴有梗阻，輸尿管條件差，輸尿管鏡治療失敗風(fēng)險(xiǎn)較高。

經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石合并腎結(jié)石，需要重視以下幾點(diǎn)：①選擇合適的手術(shù)適應(yīng)證，少部分患者殘留結(jié)石腎蓋相平行的腎盞里，腎鏡無(wú)法到達(dá)，無(wú)法治愈；②選擇合適的通道，陳富昌等[5]的一項(xiàng)薈萃分析顯示，兩種通道針對(duì)鹿角型腎結(jié)石的清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），標(biāo)準(zhǔn)通道手術(shù)時(shí)間更短，傳統(tǒng)通道對(duì)腎實(shí)質(zhì)損傷較嚴(yán)重，合理的使用筋膜擴(kuò)張、金屬擴(kuò)張、高壓球囊擴(kuò)張等技術(shù)進(jìn)行擴(kuò)張，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)狀況選擇合適擴(kuò)張技術(shù)；③重視術(shù)中的體位管理，徐世田等薈萃分析對(duì)比了仰臥位、俯臥位在經(jīng)皮腎鏡取石中的效果，結(jié)果顯示，相較于俯臥位，仰臥位平均手術(shù)時(shí)間縮短24.76 min（95%CI-39.35～-10.17，P=0.009），可嘗試采用仰臥位手術(shù)，不會(huì)增加平均住院時(shí)間、出血量、發(fā)熱率、結(jié)石外滲率、尿外滲風(fēng)險(xiǎn)[6]。④合理的使用B超聲、X線引導(dǎo)。⑤重視術(shù)前評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備[7]；⑤合理應(yīng)用術(shù)后沖洗、負(fù)壓引流等輔助技術(shù)，有助于保護(hù)腎功能[8]。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石合并糖尿病，可縮短手術(shù)時(shí)間、提高碎石取石效果，但會(huì)增加貧血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2017-03-28）endprint