齊豐軍,楊小立,廖華山,李花繁

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科(西安710075)，2.西安高新醫(yī)院(西安710075)

氯胺酮在剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

齊豐軍1,2,楊小立1△,廖華山2,李花繁2

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科(西安710075)，2.西安高新醫(yī)院(西安710075)

目的:觀察氯胺酮在剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的效果。方法:選擇實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的病人90例，隨機(jī)均分成 K1、K2、K3組三個(gè)靜脈鎮(zhèn)痛組；K1、K2、K3組鎮(zhèn)痛泵配方分別含以氯胺酮30μg/(kg·h)、45μg/(kg·h)、60μg/(kg·h)計(jì)算量，每組泵含以舒芬太尼1μg/kg計(jì)算量、氟比洛芬脂100mg、氟哌利多2.5mg，用生理鹽水稀釋到100ml。術(shù)后比較三組鎮(zhèn)痛配方3h、6h、10h、20h、30h、48h的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果:K3組鎮(zhèn)痛配方在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)少均優(yōu)于K1、K2組(P均<0.05)，K2組鎮(zhèn)痛配方在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)少均優(yōu)于K1組(P均<0.05)。結(jié)論:鎮(zhèn)痛泵含以氯胺酮60μg/(kg·h)計(jì)算量聯(lián)合舒芬太尼等多模式鎮(zhèn)痛配方在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果確切，不良反應(yīng)少。

剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法很多，但效果仍不能十分滿意。多模式鎮(zhèn)痛以具有鎮(zhèn)痛效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用越來(lái)越多。小劑量氯胺酮伍用舒芬太尼的配方與氟比洛芬脂伍用舒芬太尼的配方鎮(zhèn)痛效果肯定，但小劑量氯胺酮、舒芬太尼、氟比洛芬脂合用的研究較少。

資料與方法

1 一般資料 選擇本院擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦90例，ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，年齡21～35歲，身高155～176cm，體重66～87kg，按照多模式鎮(zhèn)痛中氯胺酮配方劑量的不同隨機(jī)分為K1、K2、K3三組各30例。三組產(chǎn)婦在年齡、身高、體重等一般資料方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁衿诘谝淮纹蕦m產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診、雙胎、多胎、二次及二次以上剖宮產(chǎn)，合并妊娠高血壓、糖尿病，有椎管內(nèi)麻醉禁忌、不能正確使用靜脈鎮(zhèn)痛泵者。

2 研究方法 所有產(chǎn)婦選擇硬膜外腰痳聯(lián)合麻醉，均在左側(cè)臥位下行腰2～3椎間隙正中垂直進(jìn)針。硬膜外穿刺成功后放腰麻針確認(rèn)腦脊液回流順暢后，結(jié)合身高、體重腰麻予0.5%羅哌卡因2.5～3ml，確認(rèn)腰麻效果后硬膜外置管備用，根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短酌情追加局麻藥。90例均采用靜脈鎮(zhèn)痛泵，K1、K2、K3組鎮(zhèn)痛泵配方分別含以氯胺酮30μg/(kg·h)、45μg/(kg·h)、60μg/(kg·h)計(jì)算量，每組泵含以舒芬太尼1μg/kg計(jì)算量、氟比洛芬脂100mg、氟哌利多2.5mg用生理鹽水稀釋到100ml，負(fù)荷量2ml，持續(xù)輸注2ml/h，單次按壓量為0.5ml，鎖定15min。比較三組鎮(zhèn)痛配方在3h、6h、10h、20h、30h、48h時(shí)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛使用最常用的VAS視覺(jué)模擬評(píng)分，鎮(zhèn)靜使用常用的Ramsay評(píng)分。

結(jié) 果

三組VAS評(píng)分結(jié)果顯示，K3組分別低于K1、K2組，K2組低于K1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。三組Ramay評(píng)分結(jié)果顯示，K3組分別優(yōu)于K1、K2組，K2組優(yōu)于K1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。三組不良反應(yīng)發(fā)生情況：K3組分別少于K1、K2組，K2組少于K1組，分別比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，見表1～3。

討 論

剖宮產(chǎn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛不但要考慮藥物對(duì)產(chǎn)婦的影響，而且還要考慮藥物通過(guò)乳汁對(duì)新生兒的影響。有研究證實(shí)，舒芬太尼、氟比洛芬脂用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全可行的。以往也有氯胺酮用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛研究[1]。氯胺酮具有高脂溶性，進(jìn)入患者體內(nèi)主要分布于腦、肝、肺等脂肪豐富組織，pH值4.0～5.5，溶液呈酸性；母乳pH值7.2，母乳相對(duì)于血液呈酸性，氯胺酮不利于分泌的乳汁中，而且氯胺酮半衰期短，口服生物利用度只有16.5%。母乳在術(shù)后48h內(nèi)平均分泌量很少，總體的相對(duì)嬰兒攝取量很低，再者氯胺酮對(duì)嬰幼兒幾乎無(wú)毒性。綜合分析認(rèn)為，氯胺酮用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全的。這在本研究也得到了驗(yàn)證，哺乳的嬰幼兒無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

表1 三組鎮(zhèn)痛泵配方VAS評(píng)分情況(分)

表3 三組鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生及總體滿意率比較[例(%)]

術(shù)后疼痛分為兩類，一類是持續(xù)的伴有惡心嘔吐的鈍痛對(duì)阿片類藥物敏感，另一類是由于咳嗽、活動(dòng)所致的銳痛對(duì)阿片類藥物不敏感而對(duì)神經(jīng)阻滯及非甾體類抗炎藥敏感。剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口疼痛包括由于手術(shù)操作導(dǎo)致手術(shù)局部組織產(chǎn)生拉傷，組織細(xì)胞釋放出大量炎性物質(zhì)導(dǎo)致的疼痛，也包括由于不良心理狀態(tài)而加重疼痛[2]。阿片類藥物是傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥，但劑量增加副作用也隨之增多；氟比洛芬脂注射液是新型非甾體類抗炎藥，是脂微球制劑，可以靶向聚集在手術(shù)切口和炎癥部位且副作用小的特點(diǎn)。已經(jīng)證實(shí)，術(shù)后疼痛高敏與NMDA受體的高度表達(dá)，一氧化氮和一氧化氮合酶以及中樞炎性反應(yīng)有關(guān)。氯胺酮的作用機(jī)制可以抑制這些環(huán)節(jié)而發(fā)揮作用。由于人們對(duì)術(shù)后疼痛的認(rèn)識(shí)不斷加深，近年來(lái)，多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)越來(lái)越受到關(guān)注，其優(yōu)點(diǎn)在于鎮(zhèn)痛效果的協(xié)同或相加而副作用減少[3]。本研究采用多模式鎮(zhèn)痛也得到驗(yàn)證。

大量研究證明小劑量氯胺酮可以協(xié)同阿片類藥物增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。Fu和Suzuki等均證實(shí)小劑量氯胺酮(1～14μg/(kg·min))可以減少術(shù)后嗎啡用量的40%～60%。何建偉等[4]也證實(shí)，小劑量氯胺酮1μg/(kg·min)可以減少術(shù)后舒芬太尼用量且?guī)缀鯚o(wú)副作用。氯胺酮不但能輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物外，還有抗抑郁作用[5]。葛松韜[6]等證明氯胺酮能改善術(shù)后患者抑郁情緒。Kudoh等發(fā)現(xiàn)氯胺酮還可改善產(chǎn)婦術(shù)后抑郁狀態(tài)、自殺傾向、焦慮心情。氯胺酮可以減輕舒芬太尼引起的呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用，還可以使患者精神舒暢。本研究中氯胺酮以30～60μg/(kg·h)速度輸注與以往報(bào)道20ug～70μg/(kg·h)輸注速度相近，比趙海濤等[7]報(bào)道的120μg/(kg·h)用量小。劉國(guó)凱等[8]報(bào)道氯胺酮靜脈輸注速度<150μg/(kg·h)時(shí)精神性副作用和認(rèn)知功能可以忽略不計(jì)。與何建偉等[4]報(bào)道的30～120μg/(kg·h)用量也接近，在這個(gè)范圍內(nèi)隨著劑量增加鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)但副作用并未增加，無(wú)精神癥狀出現(xiàn)。

氯胺酮的脂溶性很高，靜脈注射1min后血藥濃度就可以達(dá)到峰值，主要經(jīng)肝微粒體酶轉(zhuǎn)化為去甲氯氨酮，其鎮(zhèn)痛效價(jià)相當(dāng)于氯氨酮的1/5～1/3，鎮(zhèn)痛作用主要是阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)痛覺(jué)的傳入信號(hào)，新的研究證實(shí)也可與部分阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，鎮(zhèn)痛泵含以氯胺酮60μg/(kg·h)計(jì)算量聯(lián)合舒芬太尼等多模式鎮(zhèn)痛配方在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛是一種比較好的鎮(zhèn)痛方法。

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△通訊作者

氯胺酮/治療應(yīng)用 剖宮產(chǎn)術(shù) 麻醉和鎮(zhèn)痛 疼痛，手術(shù)后/藥物療法

R614

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.040

(收稿：2017-03-16)