楊改寧

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院心內(nèi)一科(咸陽(yáng)710021)

胺碘酮與門冬氨酸鉀鎂聯(lián)合治療慢性心力衰竭并室性心律失常45例療效觀察

楊改寧

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院心內(nèi)一科(咸陽(yáng)710021)

目的：探討慢性心力衰竭(CHF)并室性心律失常(VA)患者應(yīng)用胺碘酮與門冬氨酸鉀鎂治療的臨床效果。方法：90例CHF并VA患者按入院先后分為對(duì)照組(n=45)和聯(lián)合組(n=45)。對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療+胺碘酮，聯(lián)合組予以基礎(chǔ)治療+胺碘酮+門冬氨酸鉀鎂，比較治療前后患者的臨床效果及不良反應(yīng)。結(jié)果：用藥1療程后，聯(lián)合組總有效率91.11%，顯著高于對(duì)照組73.33%，兩組間比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前后兩組患者心功能、心律、血鉀、血鎂、甲狀腺功能、心電圖等各指標(biāo)比較，聯(lián)合組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)；聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%，對(duì)照組是17.78%，兩組間比較具有差異(P<0.05)，均對(duì)癥治療，均得到改善。結(jié)論：胺碘酮與門冬氨酸鉀鎂聯(lián)合治療慢性心力衰竭并室性心律失常的臨床效果好，且不良反應(yīng)較少。

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)為各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，其患者5年內(nèi)病死率高達(dá)70%以上[1]；而室性心律失常(Ventricular arrhythmia，VA)是CHF致死的常見并發(fā)癥，若得不到及時(shí)救治，可導(dǎo)致心源性猝死[2]。

資料與方法

1 一般資料 我院心內(nèi)科于2014年3月至2016年9月收治的CHF并VA患者90例，男57例，女33例，年齡47 ～84歲，病程1～24年；按HYHA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)41例，Ⅳ級(jí)29例；心臟病類型：冠心病29例，高血壓心臟病25例，擴(kuò)張型心臟病16例，風(fēng)濕性心臟病9例，心肌炎11例?；颊呔?jīng)心電圖檢測(cè)均確診為VA，其中頻發(fā)室性早搏36例，頻發(fā)多源性室性早搏31例，短陣室性心動(dòng)過(guò)速23例。入選患者按入院前后分為對(duì)照組和聯(lián)合組，各45例?；颊邇山M的一般資料比較，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法 根據(jù)患者的病情予以吸氧、利尿、控鹽控水、地高辛、-受體阻斷劑等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組采用胺碘酮治療，具體用法如下：①惡性VA：150mg胺碘酮+20ml 5%葡萄糖注射液，在10min內(nèi)靜脈注射完畢，后以0.5～1.5mg/min維持性靜脈滴注。若首次靜脈注射完成后心律失常未得到控制，則隔15～30min后再次注射150mg胺碘酮，24h內(nèi)注射量不得超過(guò)450mg。心律失常獲得控制24h后口服0.2g胺碘酮，3次/d，持續(xù)1周后改用0. 2g/次，2次/d；②非惡性VA：自開始便直接口服胺碘酮，用法同上。聯(lián)合組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用門冬氨酸鉀鎂，45ml門冬氨酸鉀鎂+250ml 5%葡萄糖注射液，靜脈滴注1次/d，以4周作為1個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)患者治療前后的心功能、心律和心電圖改變，血壓，肝、腎及甲狀腺功能，血鉀、血鎂水平，X線片，癥狀變化和不良反應(yīng)等。

4 療 效 判定治療前后24h患者動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)合NHYA心功分級(jí)結(jié)合對(duì)療效進(jìn)行評(píng)定。顯效：癥狀基本消失，頻發(fā)室性早搏減少至少70%，成對(duì)室性早搏至少80%，短陣室性心動(dòng)過(guò)速消失不少于90%，心功Ⅰ級(jí)或改善不低于Ⅱ級(jí)；有效：癥狀明顯改善，頻發(fā)室性早搏減少不小于70%，連發(fā)室性早搏減少不低于90%，心功能未至Ⅰ級(jí)或改善Ⅰ級(jí)；無(wú)效：癥狀、心功能及心電圖均未有明顯變化。

結(jié) 果

1 心電圖 顯示結(jié)果比較治療前兩組心電圖各指標(biāo)比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療前后兩組的PR間期和QRS時(shí)限比較均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而心率和QT間期比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后兩組的QT間期比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表1。

2 兩組生化指標(biāo)比較 治療前兩組的血鉀、鎂水平比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，對(duì)照組的血鉀、鎂水平未見明顯改變(P>0.05)；而聯(lián)合組的血鉀、鎂水平顯著增高，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但未超出正常范圍，見表2。

表1 治療前、后心電圖結(jié)果比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，#P<0.05

表2 兩組治療前、后血鉀、鎂水平比較(mmol/L)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，#P<0.05

3 臨床療效 經(jīng)過(guò)1個(gè)周期的治療，兩組患者的心功能和心律失常情況均有所改善，且聯(lián)合組總有效率91.11%，顯著高于對(duì)照組73.33%，兩者間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組的療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

4 不良反應(yīng)比較 對(duì)照組出現(xiàn)惡心、嘔吐1例，輕度QT間期延長(zhǎng)2例，輕度心動(dòng)過(guò)緩2例，低血壓1例，肝功損傷2例，共8例，發(fā)生率為17.78%；聯(lián)合組出現(xiàn)惡心1例，輕度心動(dòng)過(guò)緩1例，面部潮紅1例，共3例，發(fā)生率 6.67%，兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。出現(xiàn)不良反應(yīng)后給予患者減少藥物劑量、護(hù)肝等對(duì)癥處理，均得到緩解和恢復(fù)。

討 論

室性心律失常(VA)的發(fā)病機(jī)制以傳導(dǎo)返折 、自律性升高、除極活動(dòng)異常為主，而慢性心力衰竭(CHF)造成的生理病理改變。CHF合并VA的治療措施有藥物及非藥物治療，其中藥物治療是目前采取的最主要的方法，原則是在基礎(chǔ)心臟病與心衰治療的同時(shí)給予積極的抗心律失常治療。有資料顯示，多數(shù)抗心律失常藥物存在一定的促心律失常作用，使得其在發(fā)揮抗心律失常的作用下反而增加了患者的死亡率[3]。因此，選擇正確的抗心律失常藥物極其重要。

胺碘酮屬于廣譜抗心律失常藥，并兼有Ⅰ、Ⅲ 、Ⅳ類藥物特性，能有效控制CHF并VA且不提高患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。胺碘酮是多通道阻滯劑，可非競(jìng)爭(zhēng)性地阻滯、受體，起到選擇性地抗心臟交感神經(jīng)作用，延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期。胺碘酮還具有抗心肌缺血，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管和外周血管，減小外周阻力，幾乎無(wú)負(fù)性肌力作用，胺碘酮幾乎不存在Ⅰ類抗心律失常藥物的促心律失常作用，因此，胺碘酮是現(xiàn)階段治療惡性、頑固性VA的首選藥[5]。此外，其主要依靠肝臟代謝，經(jīng)腎臟清除極低，對(duì)腎功能不全的患者無(wú)需改變計(jì)量，但長(zhǎng)期或(和)大量應(yīng)用可能造成肝功損傷、肺纖維化等副作用，醫(yī)師在臨床使用中需注意。門冬氨酸鉀鎂是糖類、鹽類和酸堿平衡調(diào)節(jié)藥物。門冬氨酸通過(guò)與K+、Mg2+結(jié)合構(gòu)成螯合物，進(jìn)入細(xì)胞后補(bǔ)充K+、Mg2+在細(xì)胞內(nèi)的含量。通過(guò)增加K+濃度，消弱K+外流，降低心臟自律性，改善心肌舒張功能；Mg2+是Na+-K+-ATP酶活化因子，可促進(jìn)細(xì)胞的能量生成，提高機(jī)體能量代謝和蛋白質(zhì)合成，可逆轉(zhuǎn)因Mg2+缺乏而造成的心肌局部鈣化、壞死等損傷，有利于改善心肌缺血及心肌舒縮功能[6]。兩者聯(lián)用發(fā)揮協(xié)同增效的作用，在拮抗VA的情況下，修復(fù)心肌受損細(xì)胞，減輕心臟損傷。

研究結(jié)果顯示，胺碘酮與門冬氨酸鉀鎂聯(lián)用，能有效改善心臟功能和臨床癥狀，減少 VA的發(fā)作，顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生；對(duì)照組QT間期較之聯(lián)合組明顯延長(zhǎng)，且出現(xiàn)2例肝功損傷，表明門冬氨酸鉀鎂具有一定的抑制QT間期延長(zhǎng)和保護(hù)肝臟作用；另外，門冬氨酸鉀鎂還可糾正因心力衰竭和使用利尿劑造成的低K+、低Mg2+血癥。

[1] Mosterd A,Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure[J]. Heart,2007,93(9):1137-1146.

[2] 黃宇理，李妙男，陳 耀，等. 胺碘酮治療老年急性心肌梗死并室性心律失常的臨床分析[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014,39(6)：721-723.

[3] 張春英. 胺碘酮和美托洛爾治療慢性心功能不全合并室性心律失常的療效分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2013,21(3)：114-115.

[4] 袁 野，秦偉毅，顧曉龍. 胺碘酮治療心力衰竭合并室性心律失常的療效評(píng)價(jià)[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2009，30(4)：633.

[5] 趙玉宏，唐 偉，張保華. 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后觀察與處理[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014,43(9)：1183-1182.

[6] 廖 通. 胺碘酮聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂治療室性心動(dòng)過(guò)速療效觀察[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2015,36(10)：1961-1962.

心律失常/藥物療法 慢性心力衰竭/并發(fā)癥 胺碘酮/治療應(yīng)用 @門冬氨酸鉀鎂

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.037

(收稿：2017-03-14)