劉 軍，李偉偉，弓立群,段大鵬,段 亮，衛(wèi)文博

陜西省人民醫(yī)院骨科一病區(qū) (西安 710068)

經(jīng)前路鉤突切除椎間融合術(shù)治療失穩(wěn)神經(jīng)根型頸椎病療效觀察

劉 軍，李偉偉，弓立群,段大鵬,段 亮，衛(wèi)文博

陜西省人民醫(yī)院骨科一病區(qū) (西安 710068)

目的：探討經(jīng)前路鉤突切除椎間融合術(shù)對失穩(wěn)神經(jīng)根型頸椎病療效。方法：收集經(jīng)前路鉤突切除椎間融合術(shù)治療失穩(wěn)神經(jīng)根型頸椎病患者25例。對所有隨訪患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月的VAS評分、JOA評分、椎間隙高度、融合節(jié)段曲度及頸椎總曲度進(jìn)行評價。結(jié)果：隨訪12～26個月，平均16.7個月；手術(shù)時間90～170min，平均120min；術(shù)中出血量100～500ml，平均260ml。術(shù)后、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及12個月VAS評分均低于術(shù)前的評分(P<0.05)；術(shù)后、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及12個月JOA評分均高于術(shù)前評分(P<0.05)；術(shù)后、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及12個月椎間隙高度均高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及12個月融合節(jié)段曲度均大于術(shù)前 (P<0.05)；術(shù)后、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月頸椎總曲度均大于術(shù)前 (P<0.05)；隨訪期間融合節(jié)段無內(nèi)置物移位及鋼板松動、斷裂。結(jié)論：經(jīng)前路鉤突切除椎間融合術(shù)對失穩(wěn)神經(jīng)根型頸椎病患者癥狀緩解滿意、穩(wěn)定性可靠、頸椎曲度恢復(fù)良好。

神經(jīng)根型頸椎病是指頸椎發(fā)生椎間盤突出、鉤突關(guān)節(jié)增生壓迫或刺激根神經(jīng)而引起的以相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域疼痛、麻木等根性癥狀為主要臨床表現(xiàn)的臨床疾病。神經(jīng)根型頸椎病多見于為中、老年人。大多數(shù)神經(jīng)根型頸椎病可通過保守治療，如手法按摩、牽引、頸圍制動、理療、藥物治療、神經(jīng)根阻滯等取得不錯的療效，但對于部分頸椎退變嚴(yán)重，尤其是合并椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者而言，保守治療往往收不到很好的療效或僅僅獲得短暫的癥狀緩解。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，對于失穩(wěn)神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)治療已引起廣泛重視。

資料與方法

1 一般資料 收集2010年9月至2012年8月失穩(wěn)神經(jīng)根型頸椎病25例，男性14例，女性11例，平均年齡55.4(45～73)歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①以單側(cè)或雙側(cè)上肢根性疼痛、麻木為主，伴有軸性頸痛且病程均大于2年；②受壓神經(jīng)分布區(qū)感覺減弱、肌力減退、腱反射異常、臂叢神經(jīng)牽拉試驗或椎間孔擠壓試驗陽性；③過屈過伸位X線片椎間移動>3mm或角度大于11°，頸椎間盤突出、鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間隙變窄。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型頸椎病，穩(wěn)定性神經(jīng)根型頸椎病，頸椎其他疾患(如頸椎骨折、頸椎腫瘤或結(jié)核等)，頸椎外疾患(如胸廓出口綜合征、肩周炎、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)病變等)；②行規(guī)律保守治療有效或未經(jīng)規(guī)律保守治療的神經(jīng)根型頸椎病患者；③合并有手術(shù)禁忌證的患者，如合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能疾患等；④拒絕接受手術(shù)治療的患者。

2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行X線正側(cè)位和動力位片，頸椎CT及MRI檢查；囑患者術(shù)前常規(guī)行氣管推移訓(xùn)練。氣管插管全身麻醉，仰臥位，頸椎輕度過伸，取頸部右側(cè)橫形或斜形手術(shù)切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，頸闊肌深面稍作分離，以長齒鑷提起胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)與頸內(nèi)臟鞘之間的聯(lián)合筋膜并剪開，沿其間隙向上、下方擴(kuò)大分離，沿肩胛舌骨肌內(nèi)側(cè)或外側(cè)間隙向深層分離，直達(dá)椎前筋膜，剪開椎前筋膜即可見前縱韌帶，使用電刀切開前縱韌帶，于椎間隙插入定位針行C形臂定位準(zhǔn)確后，使用髓核鉗、刮勺取出責(zé)任間隙椎間盤，直至完整顯露后縱韌帶，使用神經(jīng)剝離子鉤端鉤出椎體后方與后縱韌帶前方之間的脫出部分髓核組織，使用電刀向椎間隙兩側(cè)剝離頸長肌至臨近椎體外側(cè)緣，適度撐開椎間隙，于鉤椎關(guān)節(jié)外側(cè)間隙放置一枚神經(jīng)剝離子以保護(hù)椎動脈及脊神經(jīng)，然后使用刮勺、超薄槍式咬骨鉗小心仔細(xì)咬除部分增生鉤椎關(guān)節(jié)，擴(kuò)大相應(yīng)間隙椎間孔，若患者合并后縱韌帶骨化，可將骨化的后縱韌帶切除，或使用神經(jīng)剝離子將其挑起并切斷，以達(dá)到漂浮效果，然后植入合適的預(yù)植入同種異體骨的融合器，使用合適鋼板固定，沖洗術(shù)區(qū)，放置引流，逐層縫合。術(shù)后給予地塞米松、甘露醇等抗炎、脫水處理，術(shù)后24～48h拔除引流管，術(shù)后第2天即可鼓勵患者佩戴頸托下地活動，頸托固定3～6個月，囑患者避免行頸椎過度活動，并分別于術(shù)后、術(shù)后3、6個月及12個月復(fù)查頸椎正側(cè)位片。

3 評價指標(biāo) 觀察患者手術(shù)時間和出血量；術(shù)后及術(shù)后3、6及12個月復(fù)查頸椎X線片，觀察鋼板、螺釘位置及植骨融合情況；部分病例術(shù)后復(fù)查CT、MRI，觀察神經(jīng)壓迫解除情況； VAS評分；JOA評分；椎間隙高度：融合間隙上位椎體下終板和下位椎體上終板作一橫線，確定上、下終板的中點兩點間的垂直距離即為融合椎間隙高度；融合節(jié)段曲度：沿融合節(jié)段上位椎體上終板和下位椎體下終板作橫線，二者之間的交角，即為融合節(jié)段曲度；頸椎總曲度：沿C2和C7椎體下終板作橫線，二者之間交角，即為頸椎總曲度。

結(jié) 果

患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間90～170min，平均120min；術(shù)中出血量100～500ml，平均260ml。有少數(shù)患者術(shù)后伴有不同程度的吞咽困難，經(jīng)激素、脫水等對癥處理后，癥狀逐步緩解。手術(shù)切口均I期愈合，無脊神經(jīng)損傷病例， 1例發(fā)生椎動脈分支根動脈損傷，經(jīng)壓迫約15min后出血停止；所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～26個月，平均16.7個月。術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后3，6個月及12個月VAS評分、JOA評分、椎間隙高度、融合節(jié)段曲度及頸椎總曲度，見表1。隨訪期間未見內(nèi)植物松動、斷裂。

表1 術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后3，6及12個月各評價指標(biāo)比較

注：與術(shù)前VAS評分比較，★P<0.05；與術(shù)前JOA評分比較，*P<0.05；與術(shù)前椎間隙高度比較，ΔP<0.05；與術(shù)前融合節(jié)段曲度比較，☆P<0.05；與術(shù)前頸椎總曲度比，*P<0.05

討 論

1 神經(jīng)根型頸椎病的主要發(fā)病機制[1]①機械性壓迫：偏側(cè)突出或脫出的髓核，鉤椎關(guān)節(jié)增生，均可激惹或壓迫相應(yīng)間隙的神經(jīng)根；②炎性刺激：突出或脫出的髓核組織以及受壓的神經(jīng)根可釋放致痛性炎性物質(zhì)，同時形成炎性正反饋效應(yīng)，若壓迫不解除，神經(jīng)癥狀會持續(xù)存在并逐漸加重。③局部血液微循環(huán)障礙，與神經(jīng)根伴行并為神經(jīng)根提供營養(yǎng)的血管支受壓，造成神經(jīng)根缺血，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。④不穩(wěn)定：椎間關(guān)節(jié)活動幅度增加引起竇椎神經(jīng)的異常反射，使得神經(jīng)根周圍的營養(yǎng)血管反復(fù)痙攣、缺血與再灌注，由此導(dǎo)致大量自由基產(chǎn)生，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)根損害癥狀。

2 神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)指征 神經(jīng)根型頸椎病大多數(shù)可以通過牽引、理療、藥物治療等保守治療而獲得滿意效果，僅少數(shù)患者須采取手術(shù)治療。目前我們一般認(rèn)為以下情況者可考慮手術(shù)[2]：①經(jīng)正規(guī)非手術(shù)療法3～6個月以上無效，臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)與神經(jīng)學(xué)定位相一致；②有進(jìn)行性肌肉萎縮或疼痛劇烈難忍者；③雖對非手術(shù)療法有效，但由于癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響正常的工作、學(xué)習(xí)和生活者。

3 神經(jīng)根型頸椎病的減壓范圍 脊髓型頸椎病減壓的安全范圍一般兩側(cè)以頸長肌內(nèi)緣為界，后方以后縱韌帶為界[2]；由于頸長肌內(nèi)側(cè)緣間距較窄，單純在此區(qū)域減壓由于不易處理偏側(cè)突出的椎間盤及增生的鉤椎關(guān)節(jié)(Luschka關(guān)節(jié))外、后緣，往往達(dá)不到滿意的減壓效果，尤其是合并有較重鉤椎關(guān)節(jié)增生者；這也是神經(jīng)根型頸椎病按常規(guī)的頸前路手術(shù)方法一般較脊髓型頸椎病療效差的一個非常重要的原因。鉤突的生理作用[4]是限制頸椎后伸及側(cè)彎，其增生、退變?nèi)菀装l(fā)生在下頸椎；Ebrabeim等發(fā)現(xiàn)[5]，減壓邊緣與椎動脈保持1.5mm之間的距離是安全的；筆者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，在鉤突外側(cè)與橫突孔內(nèi)側(cè)部之間放置一枚較一般神經(jīng)剝離子略大、質(zhì)地硬韌的神經(jīng)剝離子，可以完全阻擋外側(cè)的椎動脈及脊神經(jīng)根，在此剝離子內(nèi)側(cè)行減壓及鉤椎關(guān)節(jié)切除減壓通是比較安全的。臨床工作中，不少人認(rèn)為神經(jīng)根型頸椎病，行單間隙減壓不如椎體次全切除減壓徹底；其實對于神經(jīng)根型頸椎病來說，其手術(shù)減壓范圍不到位，往往不是由于矢狀面或縱向減壓范圍不足，而是由于冠狀位或橫向減壓范圍不足，亦即椎間隙后外緣致壓物質(zhì)去除不徹底。術(shù)者在神經(jīng)根型頸椎病手術(shù)中，尤其重視椎間隙后外緣的處理，包括徹底切除偏側(cè)突出或脫出的椎間盤，同時將增生鉤椎關(guān)節(jié)最大程度地切除減壓。隨訪發(fā)現(xiàn)，施行本術(shù)式的患者術(shù)后均收到滿意的癥狀緩解效果。另外，術(shù)者認(rèn)為術(shù)前對椎體外緣(尤其是增生的鉤椎關(guān)節(jié)外緣)到椎動脈距離的評估很有必要，這樣可以做到術(shù)中行鉤椎關(guān)節(jié)心中有數(shù)。

4 穩(wěn)定性的重建及維持 手術(shù)治療頸椎病基本原則為脊髓及神經(jīng)組織徹底減壓，恢復(fù)生理曲度和椎間高度，以及病變階段的穩(wěn)定性[6]。對失穩(wěn)性神經(jīng)根型頸椎病的治療，在徹底減壓的基礎(chǔ)上尤其強調(diào)頸椎穩(wěn)定性的重建及曲度的恢復(fù)。頸椎穩(wěn)定性的重建，包括釘板系統(tǒng)的使用和植骨。其中，植骨尤為重要，可行自體髂骨、異體骨、預(yù)植入自體或異體碎骨快的椎間融合器及椎體全切除后鈦網(wǎng)植骨。雙面皮質(zhì)或三面皮質(zhì)自體髂骨植骨，可以提供良好的骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性，同時具有促成骨作用，在過去的椎間融合中應(yīng)用的較多；但是隨著人們對生活質(zhì)量要求提高，自體髂骨取骨術(shù)的一些并發(fā)癥也逐漸引起了人們的重視，如增加了手術(shù)切口、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后發(fā)生感染的幾率，部分尤其是取骨較多的患者術(shù)后會發(fā)生術(shù)區(qū)持久的疼痛、取骨后畸形、腹疝形成及骨盆不穩(wěn)的并發(fā)癥[7]。目前已有較多的文獻(xiàn)報道了，同種異體骨及鈦網(wǎng)在椎間融合的有效性[8]；但是關(guān)于異體骨植骨及鈦網(wǎng)植骨術(shù)后中遠(yuǎn)期出現(xiàn)植骨下沉的逐漸問題逐漸引起了專家們重視[9]；這也是術(shù)者在手術(shù)過程中采取單純間隙減壓植骨而不行椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨的另一個原因，術(shù)中我們在椎間融合器中預(yù)植入異體松質(zhì)骨粒，適度撐開椎間隙，放入椎間隙，行椎間融合，可獲得較好的即刻穩(wěn)定性及頸椎曲度，從近期的隨訪結(jié)果來看，椎間融合器位置良好，植骨融合效果較好，隨訪期間未見植骨下沉，這樣在一定意義上同時也防止了由于融合節(jié)段高度丟失造成的繼發(fā)性椎管變窄。

綜合分析，筆者認(rèn)為經(jīng)前路鉤突切除椎間融合術(shù)，既可徹底解除神經(jīng)根的致壓物質(zhì)，又可獲得良好的脊柱穩(wěn)定性，就目前的隨訪結(jié)果而言是治療失穩(wěn)神經(jīng)根型頸椎病一種有效的方法。

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頸椎病/外科學(xué) 脊拄融合術(shù)/方法

R681.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.030

(收稿：2017-05-08)