王曉博,呂俊華,張 麗,楊 寧,裴紅紅

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科(西安 710004)

動(dòng)態(tài)檢測(cè)膽堿酯酶在嚴(yán)重膿毒癥患者中的意義*

王曉博,呂俊華,張 麗,楊 寧,裴紅紅△

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科(西安 710004)

目的:探討血清膽堿酯酶(ChE)水平與嚴(yán)重膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，及其對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值。方法:收集嚴(yán)重膿毒癥患者86例，于入院時(shí)及入院24h檢測(cè)其血清ChE水平，計(jì)算入院24h血清ChE變化值。同時(shí)監(jiān)測(cè)所有患者入院后的生命體征及相關(guān)臨床指標(biāo)，計(jì)算急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHE II評(píng)分)。根據(jù)患者入院后1周內(nèi)是否存活，將患者分為存活組和死亡組，比較兩組入院時(shí)、入院24h血清ChE水平及入院24h血清ChE變化值。結(jié)果:兩組入院時(shí)血清ChE、入院24h血清ChE水平、入院24h血清ChE變化值之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)入院24h血清ChE變化及APACHE II評(píng)分進(jìn)行ROC生存曲線分析，判斷嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線下面積分別為(0.849±0.067，0.919±0.036)。入院24h血清ChE變化值與APACHE II評(píng)分呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)0.521)。結(jié)論:嚴(yán)重膿毒癥患者血清ChE水平及其變化值能反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度，血清ChE變化值是嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、手術(shù)等各種臨床急危重患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)的重要原因，是危重癥醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一[1]。對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者，對(duì)病情輕重程度進(jìn)行評(píng)估及對(duì)治療效果進(jìn)行早期評(píng)價(jià)顯得尤為重要。膽堿酯酶是一類催化?；憠A水解的酶類,最早應(yīng)用于有機(jī)磷中毒中。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，許多疾病中血清ChE均有不同程度的下降[2]。為探索血清ChE與嚴(yán)重膿毒癥之間的關(guān)系，對(duì)我科收治的嚴(yán)重膿毒癥患者依據(jù)結(jié)局的不同進(jìn)行分析。

資料和方法

1 一般資料 以2015年5月至2016年6月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)收治的86例嚴(yán)重膿毒癥患者為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南2014[3]。其中男性47例，女性39例，年齡24～86歲，平均年齡(63.74±16.24)歲；其中肺部感染42例，腹部感染26例(包括腹腔感染20例及膽道感染6例)，泌尿系感染12例，軟組織感染6例。根據(jù)患者入院后1周內(nèi)生存死亡情況，將嚴(yán)重膿毒癥組分為死亡組和存活組，死亡組29例，其中男性16例，平均年齡(64.68±18.36)歲；存活組57例，其中男性31例，平均年齡(62.54±15.49)歲。排除急、慢性肝病(包括肝炎、肝硬化、肝癌)、有機(jī)磷中毒、腫瘤病史及入院24h死亡病例。

2 觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者收集其24h內(nèi)各項(xiàng)生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，計(jì)算APACHE II評(píng)分，同時(shí)采集入院及入院24h外周靜脈血，檢測(cè)血清ChE，計(jì)算ChE變化值。

結(jié) 果

1 兩組患者血清ChE比較 死亡組與存活組比較，入院時(shí)、入院24h血清ChE明顯降低，入院24h血清ChE變化值明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)同時(shí)兩組乳酸值、APACHE II評(píng)分、血漿白蛋白之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而總膽紅素、血肌酐、谷草轉(zhuǎn)氨酶之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1～2。

2 嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估有意義的指標(biāo)(P<0.05)：乳酸值、APACHE II評(píng)分、血漿白蛋白、入院血清ChE水平、入院24h血清ChE水平、入院24h血清ChE變化值，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，引入水平為0.05，剔除水平為0.10，最終有意義的指標(biāo)為入院24h血清ChE變化值、APACHE II評(píng)分，見(jiàn)表3。

表1 嚴(yán)重膿毒癥存活組與死亡組臨床指標(biāo)比較

表2 嚴(yán)重膿毒癥死亡組與存活組血清ChE比較

表3 嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 嚴(yán)重膿毒癥患者24h血清ChE變化值及APACHE II評(píng)分對(duì)預(yù)后判斷的ROC曲線分析 應(yīng)用入院24h血清ChE變化及APACHE II評(píng)分判斷嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后制作ROC曲線見(jiàn)圖1；ROC曲線下面積見(jiàn)表4，分別為0.849±0.067和0.919±0.036。兩者面積均接近0.9，對(duì)預(yù)后的判斷有較高的準(zhǔn)確性和特異性。

圖1 嚴(yán)重膿毒癥患者24h血清ChE變化值及APACHE II評(píng)分的ROC曲線

判斷指標(biāo)曲線下面積標(biāo)準(zhǔn)誤P值 95%可信區(qū)間下限上限24h血清ChE變化0.8490.0670.000 0.7180.979APACHEII評(píng)分0.9190.0360.000 0.8480.989

4 嚴(yán)重膿毒癥患者血清ChE水平與APACHE II評(píng)分相關(guān)性 嚴(yán)重膿毒癥患者入院24h血清ChE變化值與APACHE II評(píng)分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.521(P<0.01)， 見(jiàn)圖2。

圖2 嚴(yán)重膿毒癥患者入院24h血清ChE變化值與APACHE II評(píng)分關(guān)系

討 論

膿毒癥是感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、手術(shù)等各種臨床急危重患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)MODS的重要原因。本研究依據(jù)嚴(yán)重膿毒癥患者1周內(nèi)是否死亡作為預(yù)后的主要判斷指標(biāo)觀察發(fā)現(xiàn)，死亡組入院時(shí)及入院24h血清ChE水平明顯下降，死亡組血清ChE水平在入院24h內(nèi)下降的更加明顯。因此嚴(yán)重膿毒癥患者血清ChE水平可以在一定程度上反應(yīng)患者病情輕重程度。通過(guò)多因素非條件Logistic回歸分析，入院24h血清ChE變化值及APACHE II評(píng)分是嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，再將24h血清ChE變化值及APACHE II評(píng)分對(duì)預(yù)后判斷進(jìn)行ROC曲線分析，兩者面積均接近0.9，提示入院24h血清ChE變化值對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的判斷有較高的準(zhǔn)確性，可見(jiàn)動(dòng)態(tài)檢測(cè)患者血清ChE變化值可以預(yù)估患者預(yù)后。

嚴(yán)重膿毒癥患者中血清ChE下降考慮可能與以下機(jī)制有關(guān)。血清ChE的半衰期縮短，其機(jī)理考慮嚴(yán)重膿毒癥患者常合并有創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等因素，體內(nèi)分解代謝增加明顯，血清ChE分解明顯增多[4]。血清ChE的合成減少，嚴(yán)重膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，缺血、缺氧等嚴(yán)重影響肝臟的血液供應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的運(yùn)輸，而肝臟作為血清ChE的主要合成場(chǎng)所，影響血清ChE的合成。血清ChE的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，在嚴(yán)重膿毒癥患者中，ChE可參與到機(jī)體炎癥反應(yīng)的過(guò)程中，在膿毒癥，多發(fā)性創(chuàng)傷，失血性休克等動(dòng)物模型上證實(shí)“膽堿能炎性通路”(CAP) 的存在，在膿毒癥患者中，乙酰膽堿可以調(diào)整炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度[5]。為激活膽堿能炎性通路，激活機(jī)體對(duì)ChE合成的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，引起血清ChE合成減少、分解增多。血清ChE的再分布，膿毒癥早期常合并有突發(fā)的、可逆性毛細(xì)血管高滲透性，血漿及血漿內(nèi)多種活性物質(zhì)迅速?gòu)拿?xì)血管滲透到組織間隙，使得血漿內(nèi)的多種活性物質(zhì)含量下降[6]。血清ChE也存在血管內(nèi)外的再分配，血清ChE滲出到血管外，導(dǎo)致血管內(nèi)ChE的減少。這種血清ChE的再分布可能是膿毒癥患者早期血清ChE迅速下降的主要原因，后期則主要是分解增加及合成減少所致。

綜上，在嚴(yán)重膿毒癥患者中動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清ChE水平有重要意義，由于APACHE II評(píng)分涵蓋的指標(biāo)較多，采集數(shù)據(jù)及計(jì)算相對(duì)困難，而血清ChE檢測(cè)相對(duì)簡(jiǎn)單，同時(shí)又可以在一定程度上反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后，能相對(duì)簡(jiǎn)單并便捷的反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后。

[1] Levy MM,Fink MP,Marshall JC,etal.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference[J].Intensive Care Med,2003,29(4):530-8.

[2] 李路明,甘照儒.膽堿酯酶活性與臨床疾病病情及預(yù)后關(guān)系的研究近況[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2015,18(4):94-95.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南2014[J].中華內(nèi)科雜志，2015,54(6):557-581.

[4] 錢安瑜,張 茂.血清膽堿酯酶在全身炎癥反應(yīng)綜合癥患者中變化的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010,6(11):1699.

[5] Tracey KJ. Physiology and immunology of the cholinergic anti inflammatory pathway[J]. Clin Invest，2007,117:289-296.

[6] 許澤峰，喬玉梅.危重癥患者血清膽堿酯酶活力對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)[J].全國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011,14(1):205.

*陜西省社會(huì)發(fā)展攻關(guān)項(xiàng)目(2016SF-232)

△通訊作者

乙酸膽堿酯酶/血液 膿毒癥 阿普加評(píng)分 危險(xiǎn)因素

R446

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.021

(收稿：2017-03-17)