薄茂林,薛芝蘭,張 濤

3種益生菌制劑聯(lián)合美沙拉秦口服治療輕中度潰瘍性結(jié)腸炎療效

薄茂林,薛芝蘭,張 濤

目的觀察雙歧桿菌四聯(lián)活菌片、酪酸梭菌活菌散劑、布拉酵母菌散聯(lián)合美沙拉秦緩釋顆粒治療輕、中度潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)的臨床療效。方法將我院2014-01至2016-12收治的160例輕、中度UC患者，隨機(jī)分為4組，其中3個(gè)對(duì)照組、1個(gè)治療組，每組40例。每個(gè)對(duì)照組口服2種益生菌制劑(組間不全相同)及美沙拉秦緩釋顆粒，治療組口服3種益生菌制劑及美沙拉秦緩釋顆粒，療程均為4周。比較治療組與對(duì)照組的Mayo活動(dòng)指數(shù)評(píng)分、糞便鈣衛(wèi)蛋白(fecal calprotectin，F(xiàn)C)值、結(jié)腸鏡下評(píng)分、胃腸生活質(zhì)量評(píng)分(gastrointestinal quality of life index，GIQLI)及臨床療效。結(jié)果治療后治療組Mayo活動(dòng)指數(shù)評(píng)分下降為1.43±0.86，F(xiàn)C值下降為135.33±95.53，結(jié)腸鏡下評(píng)分下降為2.17±1.21，GIQLI升高為114.33±13.51，治療組與任何一個(gè)對(duì)照組上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組及每個(gè)對(duì)照組在治療前、后的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論雙歧桿菌四聯(lián)活菌片、酪酸梭菌活菌散劑、布拉酵母菌散聯(lián)合美沙拉秦緩釋顆?？诜委熭p、中度UC療效確切，安全可靠。

益生菌；潰瘍性結(jié)腸炎；糞便鈣衛(wèi)蛋白

目前，已知腸道菌群參與了腸道先天性與獲得性免疫調(diào)節(jié)及腸道屏障功能的調(diào)節(jié)[1]。大量研究表明，潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)患者存在腸道菌群失衡，表現(xiàn)為腸道菌群構(gòu)成或功能的改變[2,3]。近年來，微生態(tài)制劑在UC的治療中取得了良好的效果，益生菌可通過增加腸道內(nèi)有益菌的比例、抑制腸道內(nèi)致病菌繁殖、改善腸道上皮黏膜屏障功能，減輕腸道炎性反應(yīng)[4]。益生菌制劑主要包括原籍菌制劑、共生菌制劑、真菌制劑，分別在腸道內(nèi)司職不同的功能。鈣衛(wèi)蛋白(fecal calprotectin，F(xiàn)C)是中心粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的鈣鋅結(jié)合蛋白，是重要的炎性反應(yīng)蛋白，在糞便中非常穩(wěn)定。研究表明，F(xiàn)C能動(dòng)態(tài)反映UC的活動(dòng)度，與內(nèi)鏡評(píng)分具有正相關(guān)性，能夠預(yù)測(cè)靜止期患者的復(fù)發(fā)傾向[5]。本研究選取3種不同種類的益生菌制劑聯(lián)合美沙拉秦口服治療UC，旨在探討其治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我院2014-01至2016-12收治的160例UC患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2012年制定《炎性反應(yīng)性腸病診斷與治療的共識(shí)意見》的UC診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]中 “評(píng)估UC活動(dòng)性的改良的Mayo評(píng)分系統(tǒng)”所確定的活動(dòng)程度進(jìn)行分級(jí)，3～5分為輕度活動(dòng)，6～10分為中度活動(dòng)，11～12分為重度活動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究所用藥物過敏者；(2)不遵醫(yī)囑用藥者；(3)感染性腸炎及其他原因所致結(jié)腸炎；(4)正在使用5-ASA及其衍生物者；(5)伴有其他嚴(yán)重疾病或進(jìn)展性疾病者；(6)治療結(jié)束后未復(fù)查腸鏡并取病理者；(7)曾經(jīng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療的難治性患者；(8) 有腸道切除手術(shù)史患者；(9)妊娠及哺乳期婦女 。

1.2 分組 隨機(jī)分為治療組及3個(gè)對(duì)照組，每組40例。治療組：男31例，女9例，年齡18～60歲，平均(29.0±11.6)歲，病程3個(gè)月至6年；對(duì)照1組：男35例，女5例，年齡18～62歲，平均(28.7±9.9)歲，病程4個(gè)月至5年；對(duì)照2組：男32例，女8例，年齡20～64歲，平均(29.8±9.9)歲，病程0.5～6年；對(duì)照3組：男30例，女10例，年齡24～60歲，平均(30.8±10.1)歲，病程5個(gè)月～4年。治療組及對(duì)照組在性別、年齡及病程方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.3 治療方法 所有患者均在口服美沙拉秦緩釋顆?；A(chǔ)上進(jìn)行治療。對(duì)照1組口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片及酪酸梭菌活菌散劑，對(duì)照2組口服酪酸梭菌活菌散劑及布拉酵母菌散，對(duì)照3組口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片及布拉酵母菌散，治療組口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片、酪酸梭菌活菌散劑、布拉酵母菌散。所有患者均在服用同種藥物時(shí)保持劑量及頻次相同：美沙拉秦緩釋顆粒(法國Ethypharm制藥公司)口服，1.0 g/次，4次/d；雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司)口服，1.5 g/次，3次/d；酪酸梭菌活菌散劑(日本米雅利桑制藥株式會(huì)社)口服，1.0 g/次，3次/d；布拉酵母菌散(法國百科達(dá)藥廠)口服，0.5 g/次，2次/d，療程均為4周。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)及評(píng)分

1.4.1 糞便標(biāo)本采集及FC檢測(cè) 取治療前、治療后4周的患者糞便，分別計(jì)算FC值。取50～100 mg糞便樣本置入PE管中，稱凈重，向管中加入提取緩沖液(樣本凈重的49倍)，置入多孔旋渦混勻器，最高速震蕩30 min成勻漿，將勻漿轉(zhuǎn)移到2 ml的微量離心管，放入微型離心機(jī)，3000 r/min離心5 min。提取上清液并轉(zhuǎn)移到消毒PE管中。按照試劑盒(Buhl Mann公司)要求先行將上清液樣本1∶50倍稀釋，選擇ELISA低范圍濃度程序，測(cè)定FC濃度；如果樣本濃度達(dá)到600 μg/g，則選擇ELISA擴(kuò)充范圍濃度程序，按照1∶150的比例將上清液樣本稀釋，循步驟再次測(cè)定FC濃度。

1.4.2 結(jié)腸鏡鏡檢及評(píng)分 使用富士能2200型電子內(nèi)鏡主機(jī)；富士能EC-250型電子腸鏡；富士能探頭式超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)。所有患者治療前均行超聲內(nèi)鏡檢查，丙泊酚麻醉下進(jìn)鏡至盲腸，進(jìn)入全結(jié)腸仔細(xì)觀察，必要時(shí)取病檢以排除黏膜下腫瘤所致潰瘍，療程結(jié)束后使用電子腸鏡復(fù)查。腸鏡下評(píng)分[7]，其中黏膜損害(黏液、滲出物、糜爛、潰瘍)：無0分，輕度2分，明顯4分；黏膜變脆易損：無0分，接觸性出血2分，自發(fā)性出血4分；顆粒感：無0分，有2分；血管分布：正常0分，紊亂模糊1分 ，完全消失2分。

1.4.3 Mayo活動(dòng)指數(shù)評(píng)分 嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2012年制定《炎性反應(yīng)性腸病診斷與治療的共識(shí)意見》的UC診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]中表3“評(píng)估UC活動(dòng)性的改良的Mayo評(píng)分系統(tǒng)”進(jìn)行評(píng)分。

1.5 治療效果評(píng)定 (1)有效性Mayo活動(dòng)指數(shù)評(píng)分下降1分定義為對(duì)治療有應(yīng)答，Mayo活動(dòng)指數(shù)評(píng)分<2視為臨床緩解[8]。FC<50 μg/g為正常。腸鏡下評(píng)分下降2分定義為對(duì)治療有應(yīng)答，評(píng)分<3視為臨床緩解[5]。GIQLIU評(píng)分包含生理、心理、社會(huì)活動(dòng)、家庭生活的36個(gè)問題，問卷對(duì)象分值范圍0～144分，分值越高，胃腸生活質(zhì)量越好[健康人群參考值為(125.8±13.0)分][9]。(2)安全性依據(jù)治療后相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的變化 治療組及每個(gè)對(duì)照組相關(guān)指標(biāo)治療前、后的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)過4周治療后，治療組FC值、Mayo活動(dòng)指數(shù)、結(jié)腸鏡下評(píng)分較各對(duì)照組下降明顯，治療組與任一對(duì)照組之間FC值、Mayo活動(dòng)指數(shù)、結(jié)腸鏡下評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但任意兩個(gè)對(duì)照組之間FC值、Mayo活動(dòng)指數(shù)、結(jié)腸鏡下評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；GIQLI評(píng)分比較：治療組較各對(duì)照組升高明顯，治療組與任一對(duì)照組之間GIQLI評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但任意兩個(gè)對(duì)照組之間GIQLI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 Mayo評(píng)分與FC相關(guān)性分析 分別將所有患者治療前的Mayo活動(dòng)指數(shù)評(píng)分與FC值，治療4周后的Mayo活動(dòng)指數(shù)評(píng)分與FC值進(jìn)行Spearman分析，結(jié)果顯示治療組治療前Mayo活動(dòng)指數(shù)評(píng)分與FC值相關(guān)系數(shù)為0.722(P<0.05)，治療后治療組Mayo活動(dòng)指數(shù)評(píng)分與FC值相關(guān)系數(shù)為0.707(P<0.05)；治療前對(duì)照1組至對(duì)照3組 Mayo活動(dòng)指數(shù)評(píng)分與FC值相關(guān)系數(shù)為依次為0.701、0.709、0.713，治療后對(duì)照1組至對(duì)照3組 Mayo活動(dòng)指數(shù)評(píng)分與FC值相關(guān)系數(shù)依次為0.697、0.708、0.704。FC值的變化總體上反映了UC的活動(dòng)度，呈正相關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 臨床療效 所有患者癥狀在4周療程結(jié)束后均得到不同程度改善， Mayo活動(dòng)指數(shù)評(píng)分、結(jié)腸鏡下評(píng)分均下降，但治療組下降更明顯，臨床緩解率分別較對(duì)照組增加1倍及1倍以上。GIQLI評(píng)分均升高，但治療組升高更明顯，治療組大于110分的患者較對(duì)照組增加1倍以上。總體顯示治療組臨床緩解率較其他3組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05，表2)。

2.4 不良反應(yīng) 所有患者均順利完成治療，耐受性良好，治療組3例出現(xiàn)口干，2例出現(xiàn)輕微頭痛不適，未予以處置，自行恢復(fù)正常。對(duì)照1組有1例出現(xiàn)輕微頭痛不適，1例出現(xiàn)輕度腹脹。對(duì)照2組有2例出現(xiàn)輕微頭痛不適，1例出現(xiàn)口干不適。對(duì)照3組無明顯不適。所有患者均未出現(xiàn)腹痛及過敏反應(yīng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 輕中度潰瘍性結(jié)腸炎兩組FC值、Mayo活動(dòng)度評(píng)分、結(jié)腸鏡下評(píng)分、GIQLI評(píng)分比較 (n=40；

注：與治療前比較，①P<0.05； 與其他三組治療后比較，②P<0.05

表2 輕中度潰瘍性結(jié)腸炎治療4周后兩組臨床療效比較 (n；%)

3 討 論

研究表明，UC作為炎性反應(yīng)性腸病的一種類型，患者存在腸道菌群失衡，表現(xiàn)在腸道菌群構(gòu)成或功能改變[2]。腸道菌群與免疫系統(tǒng)的相互作用, 一方面對(duì)抗致病菌發(fā)揮對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用, 另一方面誘導(dǎo)對(duì)共生菌的免疫耐受以維護(hù)腸道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[10]。對(duì)腸道黏膜的正常發(fā)育和黏膜免疫功能(包括天然免疫和適應(yīng)性免疫)也有重要的調(diào)控作用[11]。近年來，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，益生菌可有效調(diào)節(jié)UC患者腸道微環(huán)境、保護(hù)腸黏膜上皮屏障，減少細(xì)菌遷移[12]，對(duì)病情緩解起著重要作用。常見的益生菌制劑有原籍菌制劑、共生菌制劑、真菌制劑。

美沙拉嗪是一種5-氨基水楊酸(5-ASA) 制劑，主要機(jī)制是抑制結(jié)腸黏膜白三烯、前列腺素等的合成與釋放，清除氧自由基等損傷因子，抑制激活的白細(xì)胞產(chǎn)生炎性反應(yīng)遞質(zhì)而發(fā)揮抗炎作用。美沙拉秦緩釋顆粒作為緩釋劑在腸道(小腸、結(jié)腸、直腸)黏膜病變局部通過緩慢、持續(xù)釋放5-ASA，并且?guī)缀醪槐晃眨瑥亩_(dá)到較為理想的抗炎作用。FC在糞便中非常穩(wěn)定，不易被腸道細(xì)菌降解，室溫下可在大便中穩(wěn)定存在7 d。因此， FC可以作為一種非創(chuàng)傷性生物學(xué)標(biāo)志物，用于對(duì)腸黏膜炎性反應(yīng)損傷的診斷[13]。國外研究顯示，它在UC活動(dòng)期患者糞便中的含量大幅度上升。因此，糞FC在炎性反應(yīng)性腸病的診斷、治療效果、預(yù)測(cè)患者的腸黏膜炎性反應(yīng)愈合程度及復(fù)發(fā)方面受到學(xué)者們的廣泛關(guān)注[14]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療前治療組與各對(duì)照組之間FC值、Mayo活動(dòng)指數(shù)、結(jié)腸鏡下評(píng)分及GIQLI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組及每個(gè)對(duì)照組在治療前、后的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過4周治療后，F(xiàn)C值治療組與任一對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，任意兩對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Mayo活動(dòng)指數(shù)治療組與任一對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，任意兩對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；結(jié)腸鏡下評(píng)分治療組與任一對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，任意兩對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；GIQLI評(píng)分治療組與任一對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，任意兩對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明在口服美沙拉秦的基礎(chǔ)上，同時(shí)應(yīng)用3種益生菌制劑相較于任意2種益生菌制劑在治療輕、中度UC臨床療效優(yōu)勢(shì)明顯。

雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(嬰兒雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌、蠟樣芽胞桿菌)、酪酸梭菌活菌散劑及布拉酵母菌三種益生菌制劑共包含7種益生菌。 (1) 嬰兒雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌屬原籍菌制劑，在UC的治療中，其作用是通過補(bǔ)充，拮抗腸道致病菌生長，調(diào)整腸道菌群平衡，從而維持腸道蠕動(dòng)，減少毒素吸收。(2) 蠟樣芽胞桿菌、酪酸梭菌活菌屬共生菌制劑，其中蠟樣芽胞桿菌作用是通過耗氧，進(jìn)一步創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進(jìn)雙歧桿菌、大腸桿菌、 糞腸球菌、嗜酸乳桿菌等專性厭氧菌的生長；酪酸梭菌活菌可抑制腸道有害菌，促進(jìn)有益菌生長，產(chǎn)生的酪酸(丁酸)可促進(jìn)黏膜的再生修復(fù)，酪酸梭菌還可產(chǎn)生低聚糖果糖，作為益生元，促進(jìn)雙歧桿菌等原籍菌的生長繁殖。(3) 布拉酵母菌散屬真菌制劑，口服后不會(huì)在腸道內(nèi)定植，產(chǎn)生一過性微生態(tài)調(diào)節(jié)作用，可有效黏附致病菌，抑制病原微生物的生長，營養(yǎng)及修復(fù)腸黏膜，促進(jìn)sIgA的分泌，增強(qiáng)免疫防御，調(diào)整腸道蠕動(dòng)功能。布拉酵母菌分泌的蛋白酶可水解由梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的毒素，對(duì)細(xì)菌毒素產(chǎn)生抵抗。本研究中的3種益生菌制劑所包含的益生菌種類分屬原籍菌制劑、共生菌制劑、真菌制劑，所包含的7種益生菌在腸道內(nèi)分別以不同的機(jī)制共同作用于腸道內(nèi)環(huán)境，在促進(jìn)UC患者腸道菌群的再平衡，腸黏膜修復(fù)，加強(qiáng)腸道免疫平衡重建及腸道屏障功能的調(diào)節(jié)方面獲得較好的效果。顯示3種益生菌制劑與美沙拉秦作用于UC患者腸道黏膜時(shí)能夠相互產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，相較于2種益生菌制劑與美沙拉秦在臨床療效顯示出倍增效果，使得治療組療效較對(duì)照組明顯增強(qiáng)。

應(yīng)用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片、酪酸梭菌活菌散劑、布拉酵母菌散聯(lián)合美沙拉秦緩釋顆粒口服，相較于使用其中2種益生菌制劑與美沙拉秦緩釋顆?？诜委熭p、中度UC，在促進(jìn)黏膜修復(fù)、愈合、控制UC炎性活動(dòng)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者的胃腸生活質(zhì)量明顯增高。FC值的變化與Mayo活動(dòng)指數(shù)評(píng)分呈顯著正相關(guān)，表明FC在炎性反應(yīng)性腸病的診斷、治療效果、預(yù)測(cè)患者的腸黏膜炎性反應(yīng)愈合程度及復(fù)發(fā)方面具有指導(dǎo)意義，與國外研究趨勢(shì)一致[5]。

綜上所述，應(yīng)用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片、酪酸梭菌活菌散劑、布拉酵母菌散聯(lián)合美沙拉秦緩釋顆?？诜委熭p、中度UC可明顯緩解患者消化道癥狀，改善腸黏膜組織及大便性狀，提高患者生活質(zhì)量，療效明顯，安全性高，值得臨床推廣，下一步還將擴(kuò)大樣本進(jìn)行更深入的研究。

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ClinicaleffectofthreeprobioticagentscombinedwithMesalazineintreatmentofmildormoderateulcerativecolitis

BO Maolin, XUE Zhilan, and ZHANG Tao.
Military Ward, Hospital of 8680 Corps,Chinese People’s Armed Police Force, Gongyi 451299, China

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of Bifidobacterium tetravaccine Tablets(live), Clostridium butyricum powder, Saccharomyces boulardii sachets combined with Mesalazine SR granules on mild or moderate ulcerative colitis.MethodsA total of 160 patients who had been treated between January 2014 and December 2016 were randomly divided into the trail group and three control groups(40 patients in each group). Each of the control groups took two types of probiotic agents (not the same type between the three control groups) and Mesalazine SR granules, while the trail group took the three types of probiotic agents and Mesalazine SR granules. The therapy lasted 4 weeks. Mayo activity index scores, fecal calprotectin values, colonoscopy scores, gastrointestinal quality of life indexes and clinical effect were compared between the trail group and control group.ResultsAfter treatment, the Mayo activity index score in the trail group was reduced to 1.43±0.86, fecal calprotectin value to 135.33±95.53, colonoscopy score to 2.17±1.21, while the gastrointestinal quality of life index was elevated to 114.33±13.51. There was statistically significant difference (P<0.05) between the trail group and each control group in the above indicators. The changes were also statistically significant after treatment in each group (P<0.05), but there was not statistically significant difference between the control groups. There was some correlation between the Mayo score and fecal calprotectin levels.ConclusionsBifidobacterium tetravaccine Tablets(live), Clostridium butyricum powder, Saccharomyces boulardii sachets combined with Mesalazine SR granules are effective and safe for mild or moderate ulcerative colitis.

probiotic; ulcerative colitis; fecal calprotectin

薄茂林，碩士，主治醫(yī)師。

451299 鞏義，武警8680部隊(duì)醫(yī)院軍人病區(qū)

R574.62

(2017-05-04收稿 2017-07-16修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)