蘇子劍， 張劍華， 潘群雄， 王聰仁， 費洪江

天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶血小板比值可作為肝癌經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)后的預(yù)后指標

蘇子劍， 張劍華， 潘群雄， 王聰仁， 費洪江

目的探討天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶血小板比值指數(shù)(APRI)與行經(jīng)肝動脈化療栓塞(TACE)治療的肝癌患者的預(yù)后關(guān)系。方法回顧性分析388例肝癌患者的臨床資料，根據(jù)TACE術(shù)前外周血APRI水平分為低APRI組(APRI<1.30，237例)和高APRI組(APRI≥1.30，151例)，比較2組患者的1年及3年生存率。結(jié)果高APRI組的1年及3年生存率分別為25.5%和2.6%，低APRI組為71.2%和30.0%，2組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)前白蛋白及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)的水平、Child-Pugh分級、腫瘤大小、脈管癌栓、APRI、TACE次數(shù)是肝癌患者術(shù)后總生存時間的獨立預(yù)后因素。經(jīng)ROC曲線分析比較顯示，APRI較其他臨床預(yù)后因素有更大的ROC曲線下面積。結(jié)論APRI可作為判斷行TACE治療的肝癌患者預(yù)后有價值的指標。

肝腫瘤； 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶類； 血小板； 化學(xué)栓塞，治療性

原發(fā)性肝癌是臨床上發(fā)病率及死亡率較高的惡性腫瘤之一，>80%的原發(fā)性肝癌為原發(fā)性肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)[1]。目前，我國肝癌患者約占全球的一半以上，在惡性腫瘤相關(guān)死亡中位居第2。手術(shù)是肝癌最有效的治療方法，但肝癌的早期臨床癥狀較隱匿，多數(shù)患者就診時已是中晚期。這些患者常常由于慢性乙型肝炎背景、合并血管侵犯和肝內(nèi)播散等特點而失去根治性手術(shù)的機會[2-3]。臨床上，對于無法手術(shù)切除的HCC患者，首選的治療方法是經(jīng)肝動脈化療栓塞(transarterial chemoembolization, TACE)。研究證明，TACE能有效改善中晚期HCC患者的生存期[4-5]。既往研究顯示，術(shù)前甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)水平、腫瘤大小及數(shù)量、腫瘤侵犯血管、是否伴腹水等因素均是影響HCC患者TACE治療后生存預(yù)后的重要因素，但這些因素對預(yù)后的預(yù)測效果并不理想[6-7]。

研究顯示，肝硬化不僅可促進肝癌的發(fā)生發(fā)展，并且與肝癌的預(yù)后密切相關(guān)[8-10]。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶血小板比值指數(shù)(aspartate transaminase and platelet ratio index, APRI)作為臨床上廣泛應(yīng)用的非侵入性肝硬化診斷指標，在肝癌的相關(guān)研究中逐漸受到重視。研究顯示，APRI與肝癌介入治療后肝功能惡化、根治術(shù)后并發(fā)癥及遠期生存率相關(guān)[11-13]。本研究擬回顧性分析388例行TACE的肝癌患者的臨床資料，探討APRI在行TACE治療的肝癌患者中的預(yù)后價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2010年1月-2015年12月因無法手術(shù)切除而接受TACE治療且隨訪資料完整的肝癌患者共388例，男性336例，女性52例；年齡中位數(shù)53歲(51.54±12.76)歲。Child-Pugh分級A級326例，B級62例，無C級患者；乙肝抗原陽性346例，陰性42例?；颊咝g(shù)后1，2，3年的總體生存率分別為54.4%，30.9%及15.9%，中位生存時間14月(0～49月)。所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、乙肝-DNA、AFP及腹部B超、CT或MRI(明確腫瘤數(shù)目、最大直徑、是否侵犯血管)等檢查?；颊叩呐R床基本資料見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2納入及排除標準 納入標準：(1)根據(jù)臨床表現(xiàn)、AFP水平及腹部影像學(xué)檢查(B超、CT或MRI)確診為HCC，且無法行手術(shù)切除；(2)排除TACE治療禁忌證并簽署治療同意書；(3)術(shù)前臨床資料完整。排除標準：術(shù)前伴有遠處轉(zhuǎn)移；TACE前行手術(shù)、化療、放療及消融治療；術(shù)前發(fā)現(xiàn)急性炎癥或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾??；存在絕對手術(shù)禁忌證，如凝血功能障礙、肝功能評分Child-Pugh C級；伴有呼吸衰竭、心力衰竭、腎功能衰竭等其他嚴重疾病，有肝癌介入治療禁忌證的患者。

1.3TACE治療 采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，導(dǎo)管選擇至肝固有動脈進行造影，觀察腫瘤大小、密度、供血、有無肝動脈-肝靜脈瘺等。使用微導(dǎo)管超選腫瘤的直接供血動脈，使用碘油(10～30 mg)、洛鉑(25～50 mg)及吡柔比星(20～50 mg)混合而成的乳化液栓塞腫瘤動脈?；熕幒偷庥偷牧扛鶕?jù)腫瘤直徑、血供和肝功能進行調(diào)整。對于未達完全栓塞者加用明膠海綿顆粒。術(shù)后予保肝、止吐、抑酸、支持等治療。根據(jù)肝功能及腫瘤的大小、位置、供血情況等，每間隔4～6周重復(fù)TACE治療。

表1 肝癌患者的臨床基本資料

AFP：甲胎蛋白；ALT：谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TACE：經(jīng)肝動脈化療栓塞.

1.4隨訪 TACE術(shù)后3 d復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)。出院后采用門診、住院復(fù)查及電話隨訪等方法進行隨訪，以首次TACE術(shù)后1，3，6及12月為隨訪復(fù)查點。復(fù)查內(nèi)容包括乙肝-DNA載量檢測、總膽紅素、白蛋白、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase, AST)、凝血功能、血清AFP水平測定及一種或多種肝臟影像學(xué)檢測(B超、CT或MRI)，以此評估病情變化及預(yù)后。生存時間按月計算，起點為行TACE的日期，終點為患者死亡，所有患者隨訪至2017年3月1日，隨訪時間為18月(1～49月)。收集所有的臨床病理學(xué)資料和隨訪資料，并輸入計算機數(shù)據(jù)庫，按以下公式計算APRI：

APRI=[(AST/ULN)/PLT計數(shù)(109L-1)]×100

(ULN=該實驗室AST正常參考范圍的上限)

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。應(yīng)用MedCalc15.2.2軟件做ROC曲線。組間如果方差齊性采用獨立樣本t檢驗，如果方差不齊采用秩和檢驗，率的比較使用χ2檢驗，小樣本率的比較采用Fisher精確概率法，多組計量資料采用One-way ANOVA分析。用Kaplan-Meier法計算肝癌切除術(shù)后的累積生存率,采用Log-rank檢驗比較各組的累積生存率的差異，多因素分析采用Cox比例風(fēng)險模型，檢驗水準均為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1TACE術(shù)前APRI的計算及界值 根據(jù)APRI值繪制APRI受試者(ROC)曲線，確定APRI界值。ROC曲線分析結(jié)果：ROC曲線下面積為0.680，95%可信區(qū)間為0.603～0.756，通過Youden指數(shù)計算APRI的界值為1.30時，其靈敏度為0.422，特異度為0.851(圖1)?；颊叻譃樾g(shù)前低APRI組237例(APRI<1.30)及高APRI組151例(APRI≥1.30)。

2.2不同APRI組與肝癌患者臨床基本因素的關(guān)系 不同APRI組間的年齡(P=0.067)、性別(P=0.145)、白蛋白(P=0.738)、腫瘤數(shù)量(P=0.594)、術(shù)前AFP(P=0.441)、ALT(P=0.245)、總膽紅素(P=0.093)差別均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前Child-Pugh分級(P=0.001)、乙肝抗原(P=0.014)、腫瘤大小(P<0.001)、是否伴有腹水(P<0.001)、脈管癌栓(P<0.001)、TACE次數(shù)(P<0.001)在不同APRI組間的差別均有統(tǒng)計學(xué)意義。APRI≥1.30組較APRI<1.30組術(shù)前腫瘤較大，更多患者伴有乙肝抗原陽性、腹水、脈管癌栓、肝功能分級為B級、行多次TACE治療。而不同組間患者年齡、性別、腫瘤的數(shù)量及術(shù)前AFP、ALT、總膽紅素、白蛋白差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

圖1 APRI預(yù)測肝癌患者預(yù)后的ROC曲線Fig 1 Receiver operating characteristic curves for APRI to predict prognosis in patients with Live cancer

表2 APRI與肝癌患者臨床因素的關(guān)系

AFP：甲胎蛋白；ALT：谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TACE：經(jīng)肝動脈化療栓塞；APRI：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶血小板比值.

2.3肝癌患者預(yù)后因素的單因素分析 肝癌患者APRI<1.30組的1年和3年生存率分別為71.2%和30.0%，APRI≥1.30組的1年和3年生存率分別為25.5%和2.6%。不同APRI組間的生存率差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，圖2)，APRI更高組的肝癌患者生存率明顯低于APRI較低組。

單因素分析顯示，術(shù)前白蛋白(P<0.001)、Child-Pugh 分級(P<0.001)、脈管癌栓(P<0.001)、腫瘤大小(P=0.001)、AST(P<0.001)、是否有腹水(P=0.023)、TACE次數(shù)(P<0.001)、APRI(P<0.001)與肝癌患者術(shù)后1年及3年生存率相關(guān)(表3)。

P<0.001.圖2 肝癌患者TACE術(shù)后不同APRI組生存曲線比較Fig 2 Kaplan-Meier survival curves showing the relationship between APRI and survival after TACE in patients with live cancer

2.4影響預(yù)后的COX模型預(yù)后多因素分析 肝癌患者影響預(yù)后的COX多因素分析見表4。因為Child-Pugh分級由總膽紅素、腹水、白蛋白等因素計算得出，因此放入不同的分析模型。分析結(jié)果表明，APRI、AST、Child-Pugh分級、腫瘤大小、脈管癌栓、TACE次數(shù)及白蛋白與死亡相關(guān)，是肝癌患者TACE術(shù)后預(yù)后的獨立因素。在調(diào)整了年齡、性別、Child-Pugh分級、脈管癌栓、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、TACE次數(shù)、乙肝抗原、ALT、AFP等因素后，高APRI組較低APRI組患者死亡風(fēng)險增加(HR：2.012；95%CI：1.567～2.584，P<0.001)，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5肝癌患者TACE術(shù)后各臨床預(yù)后因素ROC分析 將多因素分析顯示有獨立預(yù)后價值的臨床預(yù)后因素(白蛋白、Child-Pugh分級、腫瘤大小、脈管癌栓、TACE次數(shù))，行ROC曲線分析比較，結(jié)果顯示，APRI表現(xiàn)突出(圖3)，較其他臨床預(yù)后因素有更大的曲線下面積?？梢夾PRI在預(yù)測肝癌介入術(shù)后的預(yù)后價值方面，優(yōu)于臨床上其他常用指標(表5～6)。

表3肝癌患者TACE術(shù)后生存期單因素分析

Tab3Univariate analyses of clinicopathologic factors in relation to outcome after TACE

臨床因素n生存率/%1年3年P(guān)性別 男33653．119．0 女5255．622．3年齡/歲 <5318754．947．9 ≥5320152．119．8Child-Pugh分級 A32657．522．5 B6230．62．6ρ白蛋白/(g·L-1) <359141．77．4 ≥3529756．423．6乙肝抗原 陽性34652．119．5 陰性4261．926．4脈管癌栓 陽性7923．90 陰性30961．024．90．4790．744<0．001<0．0010．078<0．001腫瘤數(shù)目 130657．018．9 ≥28240．223．4d腫瘤/cm ≤514167．223．4 >524746．317．9ρAFP/(ng·mL-1) <40018253．120．0 ≥40020653．718．2cALT/(U·L-1) ≤4017656．719．9 >4021250．817．6cAST/(U·L-1) ≤403686．053．4 >4035249．814．2c總膽紅素/(μmol·L-1) ≤17．118157．918．8 >17．120749．621．1腹水 無32556．521．3 有6336．39．4APRI <1．3023771．230．0 ≥1．3015125．52．6TACE 單次6915．60 多次31962．024．30．1400．0010．5750．353<0．0010．8420．023

AFP：甲胎蛋白；ALT：谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；TACE：經(jīng)肝動脈化療栓塞；APRI：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶血小板比值.

表4 COX模型預(yù)后多因素分析

AFP：甲胎蛋白；ALT：谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TACE：經(jīng)肝動脈化療栓塞；APRI：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶血小板比值.

圖3 各臨床獨立預(yù)后因素的ROC分析Fig 3 Comparison of the area under the ROC for outcome prediction between independent prognostic factor

3 討 論

APRI是反應(yīng)肝硬化的指標，最早由Wai等在2003年提出，用來預(yù)測丙型肝炎患者肝纖維化和肝硬化的發(fā)生[14]。而Walsh等的研究顯示，APRI與乙型肝炎肝硬化程度亦明顯相關(guān)[15]。近年來，APRI在肝癌患者的研究中逐漸受到重視。對行手術(shù)治療的患者，王越等研究顯示，APRI升高是HCC患者行肝切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，可作為一種簡單易行的預(yù)測指標，且APRI與根治性手術(shù)肝癌患者的預(yù)后相關(guān)[11-12]。而對于行TACE治療的肝癌患者，APRI對肝癌介入治療后急性肝功能惡化具有預(yù)測作用[13]。在我國，大多數(shù)肝癌患者都有乙肝及肝硬化背景，且多數(shù)就診時已是中晚期，因失去手術(shù)機會而選擇TACE治療。因此，有必要研究APRI判斷行TACE治療肝癌患者預(yù)后的價值。

表5各個臨床獨立預(yù)后因素曲線下面積分析

Tab5Comparison of the AUC between independent prognostic factor

臨床預(yù)后因素AUC95%CISEAPRI0．6980．650～0．7440．0405AST0．6450．595～0．6930．0399白蛋白0．6100．560～0．6590．0352腫瘤大小0．6040．554～0．6530．0395Child-Pugh分級0．5420．491～0．5930．0426TACE次數(shù)0．5890．538～0．6380．0392脈管癌栓0．5550．504～0．6050．0421

AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TACE：經(jīng)肝動脈化療栓塞；APRI：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶血小板比值; AUC:曲線下面積.

表6APRI與其他臨床獨立預(yù)后因素曲線下面積比較

Tab6Comparison of the AUC between APRI and independent prognostic factor

臨床預(yù)后因素面積間差異標準誤差95%CIPAPRI～AST0．0530．0250．003～0．1030．036APRI～白蛋白0．0880．051-0．013～0．1890．088APRI～腫瘤大小0．0940．094-0．011～0．1990．080APRI～Child-Pugh分級0．1560．0570．043～0．2680．006APRI～TACE次數(shù)0．1090．0530．004～0．2140．041APRI～脈管癌栓0．1430．0520．042～0．2440．005

APRI：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶血小板比值; AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TACE：經(jīng)肝動脈化療栓塞.

本組資料分析臨床因素與APRI的關(guān)系顯示，患者是否伴有乙肝感染、腫瘤大小、腹水、脈管癌栓、肝功能分級等在不同APRI組之間的差別有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床醫(yī)師常常采用這些因素來判斷HCC患者術(shù)后的預(yù)后情況，并指導(dǎo)術(shù)后進一步治療。提示APRI與行TACE治療的肝癌患者的預(yù)后可能相關(guān)。在生存分析中，APRI與行TACE治療的肝癌患者預(yù)后相關(guān)，APRI≥1.30組患者的生存率明顯低于APRI<1.30組，進一步行多因素分析顯示，APRI為肝癌患者TACE術(shù)后生存期的獨立危險因素。

與既往的研究結(jié)果相類似，術(shù)前白蛋白、Child-Pugh分級、脈管癌栓、腫瘤大小、AST水平、是否有腹水、TACE次數(shù)等均與HCC患者的預(yù)后相關(guān)，且術(shù)前白蛋白及AST水平、Child-Pugh分級、腫瘤大小及脈管癌栓是肝癌患者預(yù)后的獨立危險因素，而TACE次數(shù)則是保護因素。在進一步的ROC分析中，APRI表現(xiàn)突出，較其他臨床預(yù)后因素有更大的ROC曲線下面積?？梢娫陬A(yù)測肝癌介入術(shù)后的預(yù)后價值方面，APRI優(yōu)于臨床上其他常用的指標。

關(guān)于APRI與TACE治療肝癌患者預(yù)后相關(guān)的機制，一方面，行TACE時，化療藥物及血管栓塞劑損傷正常肝組織，肝臟代償能力下降，加重肝硬化，甚至發(fā)生不可逆的肝損害或肝功能衰竭，導(dǎo)致患者近期急性死亡及遠期療效差[16-17]。既往已有多個研究表明，肝硬化是影響肝癌患者預(yù)后的重要因素之一[18-20]。此外，絕大多數(shù)肝癌患者存在因肝硬化引起的不同程度門靜脈高壓和脾功能亢進，導(dǎo)致大量的血小板滯留在腫大的脾臟并被破壞，因此部分肝癌患者血小板計數(shù)偏低。大量的動物實驗和臨床數(shù)據(jù)表明，血小板在肝細胞的再生過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用[21-22]，低血小板計數(shù)會導(dǎo)致肝功能再生障礙，不利于肝功能恢復(fù)，從而影響肝癌患者的預(yù)后。另一方面，近年來，炎癥與腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)系不斷受到重視，越來越多的證據(jù)表明，炎癥是影響腫瘤預(yù)后的重要因素[23-24]。肝硬化患者中，血清AST水平是肝臟炎癥活動敏感的生化指標[25]。在肝癌進展過程中，肝細胞不斷被破壞，AST釋放入血。因此監(jiān)測血清AST水平可以反應(yīng)肝癌的進展。已有研究顯示，血清AST水平是肝癌術(shù)后重要的預(yù)后因素，術(shù)前AST增高的患者，預(yù)后較差[26-27]。本組資料分析顯示，血清AST水平是行TACE治療的肝癌患者的獨立預(yù)后因素，但是聯(lián)合血小板組成的APRI，有更好的預(yù)后價值。

綜上所述，APRI作為一種簡便無創(chuàng)、價格低廉的指標，由AST和血小板組成，能夠綜合反應(yīng)肝癌患者的肝硬化程度及炎癥反應(yīng)，是肝癌患者的獨立預(yù)后因素，其預(yù)后價值優(yōu)于其他臨床上常用的指標，可作為判斷行TACE治療肝癌患者預(yù)后的指標。

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AspartateTransaminaseandPlateletRatioIndexasaPrognosticFactorafterTransarterialChemoembolizationforHepatocellularCarcinoma

SUZijian,ZHANGJianhua,PANQunxiong,WANGCongren,FEIHongjiang

DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheAffiliatedQuanzhouFirstHospitalofFujianMedicalUniversity,Quanzhou362000,China

Objective To explore whether aspartate transaminase and platelet ratio index (APRI) is an effective prognostic marker after transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma.MethodsRetrospective analysis of clinical date in 388 patients with hepatocellular carcinoma. According to preoperative APRI，the patients were divided into the low APRI group (APRI<1.30，n=237) and the high APRI group (APRI≥1.30,n=151). The 1 or 3-year survival rates of the two groups were separately analyzed.ResultsThe 1-year and 3-year survival rates in the high APRI group were 37.3% and 19.0% respectively (P<0.01). In the low APRI group the survival rates were 57.6% and 38.2% respectively (P<0.01). The 1-year and 3-year recurrence rates in the high APRI group were 25.5% and 2.6% respectively (P<0.01). In the low APRI group they were 71.2% and 30.0% respectively (P<0.01). In multivariate analysis, albumin level, Child-Pugh class, tumor size, vascular invasion, number of APRI, and APRI were independent predictors of hepatocellular carcinoma survival. ROC curve analysis showed that APRI had larger area under the ROC curve compared to other clinical prognostic factors.ConclusionPreoperative APRI may be a prognostic marker in patients with hepatocellular carcinoma after transarterial chemoembolization．

liver neoplasms; aspartate aminotransferases; blood platelets; chemoembolization, therapeutic

R331.124； R345.51； R735.7

A

1672-4194(2017)05-0316-07

2017-05-22

福建醫(yī)科大學(xué) 附屬泉州第一醫(yī)院肝膽外科，泉州 362000

蘇子劍，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士. Email: 710262737@qq.com

(編輯：何佳鳳)