王 清，呂建林*

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 211100）

超聲與X線定位行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的臨床效果比較

王 清，呂建林*

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 211100）

目的通過比較超聲與X線定位行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的臨床效果，探討最佳經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石方式。方法 選取我院2013年4月～2017年2月收治的行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)患者52例，在患者知情同意的情況下，依不同的定位方法隨機(jī)均分為超聲組和X線組各26例，比較兩組患者一次穿刺成功率、皮腎通道建立時(shí)間、發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)及術(shù)后結(jié)石殘留例數(shù)。結(jié)果 超聲組患者一次穿刺成功率、皮腎通道建立時(shí)間、發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)及術(shù)后結(jié)石殘留例數(shù)均顯著優(yōu)于X線組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 選擇經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎臟結(jié)石時(shí)，應(yīng)首選超聲定位的方式，可提高臨床療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者的恢復(fù)。

超聲定位；X線定位；經(jīng)皮腎鏡鈥激光；碎石

腎臟結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)多發(fā)病與常見病，有些地區(qū)腎臟結(jié)石發(fā)病率約占整個(gè)泌尿外科患者的50%[1]。目前臨床上治療腎臟結(jié)石的方法較多，如藥物治療、體外超聲波碎石、腹部手術(shù)取石等，其中經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）因其具有安全可靠、創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，被越來(lái)越多的運(yùn)用到臨床碎石治療中。目前臨床操作過程中PCNL常用的定位方法有超聲定位、X線定位、CT定位，而采取何種定位方式來(lái)建立有效的皮腎通道是治療成功的關(guān)鍵與前提[2-3]，因而采取哪種定位方法以提高PCNL臨床效果正越來(lái)越被泌尿外科醫(yī)師所重視。作者比較了超聲與X線定位行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的臨床效果，旨在探討最佳經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年4月～2017年2月收治的行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)患者52例，以上患者均采取經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，在患者知情同意且自愿的情況下分別采取超聲定位與X線定位，采取超聲定位患者26例分為超聲組，其中男16例，女性10例，年齡23～64歲，平均（41.6±6.4）歲，平均病程（18.3±5.7）個(gè)月，平均結(jié)石直徑（2.4±1.2）cm，單發(fā)性結(jié)石8例，多發(fā)性結(jié)石18例，輕度腎積水5例，中度腎積水12例，重度腎積水9例；采取X線定位患者26例分為X線組，其中男性15例，女性11例，年齡25～62歲，平均年齡（43.1±6.8）歲，平均病程（20.1±6.2）個(gè)月，平均結(jié)石直徑（2.6±1.3）cm，單發(fā)性結(jié)石7例，多發(fā)性結(jié)石19例，輕度腎積水6例，中度腎積水10例，重度腎積水10例。兩組入選的腎臟結(jié)石患者在年齡及性別組成、平均病程時(shí)長(zhǎng)、結(jié)石平均大小、病變嚴(yán)重程度等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 臨床治療方法

患者采取硬膜外麻醉的方式，輸尿管置管完成后將腹部墊高取俯臥位。超聲組患者于12肋下緣用超聲探頭緊貼皮膚仔細(xì)檢查腎臟以及腎臟周圍臟器，同時(shí)定位結(jié)石所在的腎盞。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向腎盂內(nèi)注水，令腎盂積水后于縱切面沿超聲穿刺引導(dǎo)線，用18G腎穿刺針穿刺結(jié)石所在的腎盞并穿刺至結(jié)石表面，當(dāng)拔除針芯時(shí)有尿液流出則提示穿刺針已進(jìn)入到腎盂內(nèi)，從穿刺針內(nèi)往腎盂內(nèi)置入導(dǎo)絲。順導(dǎo)絲以腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道，以2F遞增擴(kuò)張至F16，留置F16的塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。X線組患者行C臂X線機(jī)引導(dǎo)下透視結(jié)石所在位置，用不透光標(biāo)記物定出結(jié)石投影的體表位置。于第12肋下緣與腋后線交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。于透視下對(duì)結(jié)石穿刺，若確認(rèn)穿刺針進(jìn)入腎盂后將導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張至F16，留置F16的塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎通道。若患者需要，可通過輸尿管向腎盂內(nèi)注入造影劑。在皮腎取石通道內(nèi)置入。輸尿管鏡以及鈥激光光纖，也可對(duì)準(zhǔn)結(jié)石粉碎，碎石后將碎石取出，在輸尿管內(nèi)放置雙J管。

1.3 臨床觀察比較方法

記錄兩組患者治療過程中一次穿刺成功率、皮腎通道建立時(shí)間、發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)及術(shù)后結(jié)石殘留例數(shù)，出現(xiàn)并發(fā)癥情況包括:腎周積液、損傷胸膜腔、腎臟靜脈損傷及腎盂穿孔等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

超聲組患者一次穿刺成功率92.3%高于X線組患者一次穿刺成功率69.2%，一次穿刺成功例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；超聲組患者皮腎通道建立時(shí)間短于X線組患者皮腎通道建立時(shí)間，皮腎通道建立時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；超聲組患者發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)少于X線組患者發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；超聲組患者術(shù)后結(jié)石殘留例數(shù)少于X線組患者術(shù)后結(jié)石殘留例數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床效果比較

3 討 論

隨著社會(huì)的進(jìn)步與醫(yī)療的發(fā)展，人們對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的要求不斷提高，因而微創(chuàng)治療的方式被越來(lái)越多的患者所接受。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療腎臟結(jié)石的方式不僅臨床療效不理想而且術(shù)后患者并發(fā)癥多，且患者痛苦大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。目前腎臟結(jié)石的發(fā)病率顯著高于輸尿管結(jié)石與膀胱結(jié)石的發(fā)病率，同時(shí)發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化、復(fù)雜化的特點(diǎn)[4]。因而采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)這種微創(chuàng)治療的方式已成為臨床碎石治療首選方式。臨床操作中，適合的穿刺點(diǎn)及準(zhǔn)確定位穿刺并建立皮腎通道是PCNL成功的關(guān)鍵[5]。

臨床上目前建立皮腎通道常用的方式有超聲定位、X線定位、CT定位，而由于CT定位費(fèi)用較高而難于廣泛推廣。X線定位不能反映穿刺路徑的結(jié)構(gòu)、腎臟實(shí)質(zhì)厚度、入針的深度以及入針的角度參數(shù)；加之X線定位屬于二維平面圖像，缺乏對(duì)腎臟內(nèi)結(jié)石與腎臟內(nèi)集合系統(tǒng)三維立體的體現(xiàn)；同時(shí)C臂X線機(jī)操作復(fù)雜，容易受到手術(shù)床的干擾，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者造成輻射危害。相較于以上定位方式的不足，超聲定位具有以下的優(yōu)點(diǎn)[6]:（1）超聲定位下可顯示出穿刺針尖狀態(tài)，可顯著提高一次穿刺成功率；（2）超聲定位下可顯示出腎臟內(nèi)的血管分布情況，利于避開腎臟內(nèi)血管密集區(qū)域，這也減少了患者術(shù)中與術(shù)后出血；（3）超聲定位下可用橫斷面尋找距離目標(biāo)腎盞的最短距離，這樣可避免結(jié)腸與腎蒂的損傷；（4）超聲定位下可測(cè)量出皮膚至目標(biāo)腎盞的距離，這樣可以避免操作中腎臟穿透?jìng)l(fā)癥的發(fā)生；（5）超聲定位無(wú)輻射危害，并可做到實(shí)時(shí)檢測(cè)，減少了對(duì)周圍臟器的損傷。

超聲定位下PCNL的成功有賴于穿刺點(diǎn)與穿刺路線的正確選擇，操作過程中需注意以下事項(xiàng)[7]:（1）對(duì)于穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)考慮能最大限度觀察到各個(gè)腎盞情況，且易于將結(jié)石取凈；同時(shí)保持穿刺點(diǎn)與腎結(jié)石處于最短距離，這樣能明顯提高治療的成功率；由于腎盂輸尿管結(jié)石通常由中腎盞進(jìn)入，中盞與下盞結(jié)石可依據(jù)結(jié)石位置直接穿入，上盞的結(jié)石按照距離最短原則應(yīng)從第10或第11肋間穿入，但由于11肋以上為胸腔，容易損傷胸膜，因而對(duì)于上盞的結(jié)石可經(jīng)下盞、腎盂進(jìn)入上盞較為合適，因而最佳穿刺點(diǎn)可選擇在第11肋間或第12肋緣下與腋后線交界處，可避免周圍臟器的損傷；（2）超聲定位下在確定穿刺點(diǎn)與穿刺路線后，在超聲下引導(dǎo)進(jìn)針時(shí)應(yīng)令超聲探頭聲束軸線通過穿刺目標(biāo)的軸心，沿著腎盞軸線的方向進(jìn)入腎盞，避免腎盂與腎蒂的損傷，穿刺針的目標(biāo)位置通常選擇結(jié)石表面或腎盂液性暗區(qū)的中心；（3）若腎臟結(jié)石患者腎積水的程度不明顯，超聲下定位較為困難時(shí)，可通過術(shù)前向腎盂內(nèi)人工注水，以增加結(jié)石與腎集合系統(tǒng)管壁的間隙，創(chuàng)造良好的穿刺視野，以提高超聲下PCNL的一次穿刺成功率。

作者通過臨床效果比較證實(shí)，超聲下PCNL治療腎臟結(jié)石臨床療效確切，且與X線定位下PCNL治療腎臟結(jié)石相比，前者的一次穿刺成功率、皮腎通道建立時(shí)間、發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)及術(shù)后結(jié)石殘留例數(shù)均優(yōu)于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，選擇經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎臟結(jié)石時(shí)，應(yīng)首選超聲定位的方式，可提高臨床療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者的恢復(fù)。

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[2]朱 皖,夏曉輝,駱永芳.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石及鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2009,10(3):101-102.

[3]李 聽.B超聯(lián)合X線引導(dǎo)下微刨經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(4):34-35.

[4]龍家才,李 聽.B超聯(lián)合X線引導(dǎo)下微刨經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(4):34-35.

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[6]肖 偉.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)手術(shù)并發(fā)癥及防治措施[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(24):94-96.

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ISSN.2095-8242.2017.058.11312.03

呂建林，E-mail：ljlxx01@163.com

本文編輯：趙小龍