陽(yáng)麗梅，陳芳偉，莊 捷(.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院/福建省立醫(yī)院藥學(xué)部，福建 福州 35000； .復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院藥劑科，福建 廈門 36000)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail:yanglimei_214@163.com

臨床藥師干預(yù)前后急性胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用分析

陽(yáng)麗梅1*，陳芳偉2，莊 捷1
(1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院/福建省立醫(yī)院藥學(xué)部，福建 福州 350001； 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院藥劑科，福建 廈門 361000)

目的：比較臨床藥師干預(yù)前后福建省立醫(yī)院急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)患者營(yíng)養(yǎng)支持的使用情況。方法：臨床藥師通過培訓(xùn)、參與查房等形式對(duì)AP患者營(yíng)養(yǎng)支持情況進(jìn)行干預(yù)，設(shè)計(jì)《福建省立醫(yī)院消化內(nèi)科急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)查表》，采集患者的基本信息、疾病情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)支持情況等信息，并采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(utrition risk screening，NRS)2002對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估。結(jié)果：與干預(yù)前比較，干預(yù)后NRS 2002評(píng)分<3分的患者單瓶腸外營(yíng)養(yǎng)使用率明顯降低，全腸外營(yíng)養(yǎng)使用率明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后NRS 2002評(píng)分≥3分的患者單瓶腸外營(yíng)養(yǎng)使用率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中度AP和重度AP患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及全腸外營(yíng)養(yǎng)使用率均較干預(yù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前，AP患者平均腹痛持續(xù)時(shí)間為(8.70±5.83) d，干預(yù)后縮短至(5.83±4.0) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)前后患者住院時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：臨床藥師對(duì)AP患者營(yíng)養(yǎng)支持情況進(jìn)行干預(yù)，可改善AP患者營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀,促進(jìn)臨床合理用藥。

臨床藥師； 營(yíng)養(yǎng)支持治療； 技術(shù)干預(yù)； 急性胰腺炎； 合理性

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥性疾病。臨床上分為輕癥AP(mild, MAP)、中度AP(moderate severe, MSAP)和重度AP(severe，SAP)[1]。合理的營(yíng)養(yǎng)支持可改善AP患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫功能，降低病死率；不合理的營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)增加患者用藥風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。既往的研究多是對(duì)AP抗感染治療方案的分析與干預(yù)，有關(guān)臨床藥師對(duì)AP患者營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀的分析及干預(yù)的報(bào)道較少[2]。研究結(jié)果顯示，臨床藥師的技術(shù)干預(yù)可以提高臨床合理用藥水平[3-4]?，F(xiàn)分析臨床藥師對(duì)AP患者營(yíng)養(yǎng)支持的干預(yù)效果，探討相關(guān)對(duì)策，為合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源

收集2015—2016年福建省立醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“該院”)診斷為AP的患者218例，其中干預(yù)前(2015年)109例，干預(yù)后(2016年)109例，對(duì)其營(yíng)養(yǎng)支持情況進(jìn)行回顧性分析。干預(yù)前患者中，男性68例，女性41例；平均年齡(51.9±18.7)歲；平均體質(zhì)量(61.7±11.9) kg；平均營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(utrition risk screening，NRS)2002評(píng)分(2.74±1.84)分；MAP 65例，MSAP 19例，SAP 25例。干預(yù)后患者中，男性65例，女性44例；平均年齡(53.9±17.9)歲；平均體質(zhì)量(63.9±10.0) kg；平均NRS 2002評(píng)分(2.53±1.37)分；MAP 60例，MSAP 25例，SAP 24例。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2方法

臨床藥師加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)知識(shí)及《急性胰腺炎診治指南 (2014)》中AP的營(yíng)養(yǎng)支持方式等的相關(guān)培訓(xùn)；參與臨床查房，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行干預(yù)。設(shè)計(jì)《福建省立醫(yī)院消化內(nèi)科急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)查表》，采集患者的基本信息、疾病情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)支持情況等信息。采用NRS 2002對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)支持包括：全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)，腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后不同NRS2002評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)支持情況比較

與干預(yù)前比較，干預(yù)后NRS 2002評(píng)分<3分的患者中，單瓶PN使用率明顯降低，TPN使用率明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后NRS 2002評(píng)分≥3分的患者中單瓶PN使用率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表 1 干預(yù)前后不同NRS 2002評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)支持情況比較

2.2干預(yù)前后不同嚴(yán)重程度AP患者營(yíng)養(yǎng)支持情況比較

由于MSAP和SAP前期的營(yíng)養(yǎng)支持方案類似，且MSAP容易向SAP轉(zhuǎn)化，故將兩者進(jìn)行合并分析。干預(yù)后，MAP患者EN、單瓶PN及TPN使用率均較干預(yù)前降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MSAP和SAP患者EN及TPN使用率均較干預(yù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3干預(yù)前后AP患者腹痛持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

干預(yù)前，AP患者平均腹痛持續(xù)時(shí)間為(8.70±5.83) d，干預(yù)后縮短至(5.83±4.0) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)前，AP患者平均住院時(shí)間為(19.39±9.83) d，干預(yù)后縮短至(16.61±8.83) d，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1干預(yù)前后我院AP患者營(yíng)養(yǎng)支持情況

營(yíng)養(yǎng)支持可提供足夠的能量和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持正氮平衡，促進(jìn)機(jī)體的正常發(fā)育，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，可有效改善AP患者的預(yù)后，但不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持會(huì)危害患者健康及生命。

表2 干預(yù)前后不同嚴(yán)重程度AP患者營(yíng)養(yǎng)支持情況比較

本調(diào)查中，經(jīng)過臨床藥師的干預(yù)，AP患者的營(yíng)養(yǎng)支持狀況有了一定程度的改善，臨床醫(yī)師樹立了正確營(yíng)養(yǎng)支持的觀念，EN使用率明顯升高，而單瓶輸注氨基酸或脂肪乳的比例顯著降底，患者腹痛持續(xù)時(shí)間顯著縮短。

目前，有關(guān)胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)方式的選擇存在“PN和EN之爭(zhēng)”[5]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，EN可能通過增加胰蛋白酶的合成而加劇胰腺炎。但大量研究結(jié)果顯示，與PN相比，EN能較好地改善患者預(yù)后，費(fèi)用較低，且能提高存活率，減少SAP的并發(fā)癥[6]；能較好地控制水、電解質(zhì)、血糖、血清白蛋白及血紅蛋白水平等[7-8]；早期應(yīng)用還可有效預(yù)防腸源性感染[9]。 因此，多國(guó)指南中均推薦盡早開始給予EN[1,10]。本調(diào)查中，藥師干預(yù)前EN的使用率較低，干預(yù)后EN的使用率顯著增高。

2013年我國(guó)一項(xiàng)涉及2 248例患者的前瞻性、多中心、隊(duì)列研究結(jié)果顯示，單瓶輸注的病例數(shù)占給予營(yíng)養(yǎng)支持總病例數(shù)的46%[11]。本調(diào)查中，干預(yù)前，我院給予單瓶PN的情況較為普遍(單瓶氨基酸及脂肪乳使用率均>90%)，明顯高于上述研究結(jié)果。給予PN的目的在于為無法經(jīng)胃腸道攝取和利用營(yíng)養(yǎng)物的患者提供營(yíng)養(yǎng)，以抑制催化代謝，促進(jìn)合成代謝，并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能，但糖、脂肪和氨基酸需要同時(shí)給予，否則將導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)供給缺陷[12]。單獨(dú)靜脈滴注氨基酸并不能促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，外源性氮作為能量被消耗，滴注速度過快會(huì)對(duì)腦組織、肝功能造成損傷。單瓶輸注脂肪乳時(shí)，若無足夠的糖則脂肪乳不能被有效利用；禁食狀態(tài)下單獨(dú)靜脈滴注脂肪乳，可能造成肝臟中脂肪氧化不完全，出現(xiàn)酮體，如患者合并糖尿病則可能出現(xiàn)酮癥酸中毒[13]；靜脈滴注過快還會(huì)引起脂肪超載綜合征，危及患者生命。故一般情況下不建議單獨(dú)靜脈滴注脂肪乳或者氨基酸。針對(duì)上述情況，我院臨床藥師開展了相關(guān)用藥培訓(xùn)，并與臨床醫(yī)師及時(shí)溝通。與干預(yù)前比較，干預(yù)后NRS 2002評(píng)分<3分的患者單瓶PN使用率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；NRS 2002評(píng)分≥3分的患者單瓶PN使用率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MSAP和SAP患者EN及TPN使用率均較干預(yù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前，AP患者腹痛持續(xù)時(shí)間為(8.70±5.83) d，干預(yù)后縮短至(5.83±4.0) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明干預(yù)效果較好。

3.2問題與對(duì)策

經(jīng)過干預(yù)，該院AP患者不合理營(yíng)養(yǎng)支持情況得到明顯改善，但仍存在一些問題，需要不斷改進(jìn)。建議如下：(1)使臨床藥師干預(yù)形式更加多樣化。除進(jìn)行用藥培訓(xùn)及參與查房外，臨床藥師還可通過醫(yī)囑審核，電話干預(yù)，甚至可以利用網(wǎng)絡(luò)形式(如微信、QQ等)與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通。(2)更新和完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，加強(qiáng)行政干預(yù)。研究結(jié)果顯示，信息系統(tǒng)結(jié)合行政干預(yù)的效果優(yōu)于臨床藥師單純的技術(shù)干預(yù)[14-15]。(3)充分發(fā)揮臨床藥師自身優(yōu)勢(shì)。臨床藥師在營(yíng)養(yǎng)處方配比方面具有專業(yè)優(yōu)勢(shì)，可與臨床醫(yī)師組成營(yíng)養(yǎng)支持小組[16]，共同為患者制訂合理的營(yíng)養(yǎng)支持處方，保證營(yíng)養(yǎng)支持的合理性。

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AnalysisonApplicationofNutritionalSupportonAcutePancreatitisBeforeandAftertheInterventionImplementedbyClinicalPharmacists

YANG Limei1, CHEN Fangwei2, ZHUANG Jie1
(1.Dept.of Pharmacy, Fujian Provincial Hospital， Provincial Clinical College of Fujian Medical University, Fujian Fuzhou 350001, China; 2.Dept.of Pharmacy, Xiamen Hospital Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University, Fujian Xiamen 361000, China)

OBJECTIVE: To compare the application of nutritional support on acute pancreatitis (AP) before and after the intervention implemented by clinical pharmacists in Fujian Provincial Hospital. METHODS: Clinical pharmacists conducted intervention on nutritional support of AP patients through training and ward round, and the “Questionnaire about Nutritional Support on Acute Pancreatitis in Department of Gastroenterology in Fujian Provincial Hospital” was designed to collect patients’ general information, illness, laboratory indices, nutritional support, etc. And utrition risk screening(NRS) 2002 was adopted in nutritional risk screening and assessment on patients. RESULTS: Compared with before intervention, usage rate of single bottle parenteral nutrition (PN) among patients scored <3 in utrition risk screening(NRS) 2002 was significantly decreased after intervention, and the usage rate of TPN was significantly increased, with statistically significantly difference (P<0.05); usage rate of single bottle PN among patients score ≥3 in NRS 2002 was significantly decreased after intervention, with statistically significantly difference (P<0.05). The usage rates of EN and TPN among MSAP and SAP patients had been significantly decreased than those of before intervention, with statistically significantly difference (P<0.05). Before intervention, the mean duration time of stomachache among AP patients was (8.70±5.83) d, which decreased to (5.83±4.0) d after intervention, with statistically significantly difference (P<0.05); there was no statistical significance in the difference of hospital stays between two groups before and after intervention (P>0.05). CONCLUSIONS: The intervention of nutritional support on AP patients implemented by clinical pharmacists can significantly improve the current situation of nutrition support of AP patients and promote clinical rational medication.

Clinical pharmacists; Nutritional support treatment; Intervention; Acute pancreatitis; Rationality

R969.3

A

1672-2124(2017)10-1437-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.10.049

2017-04-05)