李宗莉，任科雨，謝宜名，張月君，孫向紅#(.青島大學附屬醫(yī)院藥劑科，山東 青島 66555； .青島大學附屬醫(yī)院消化科，山東 青島 66555)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：lzl1086@163.com

#通信作者：主任藥師，博士。研究方向：醫(yī)院藥學。E-mail:Sunxianghong007@163.com

7 804株致病菌對抗菌藥物的耐藥性分析

李宗莉1*，任科雨2，謝宜名1，張月君1，孫向紅1#
(1.青島大學附屬醫(yī)院藥劑科，山東 青島 266555； 2.青島大學附屬醫(yī)院消化科，山東 青島 266555)

目的:了解青島大學附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)送檢標本中致病菌的耐藥情況，指導臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用。方法：分析分離出的7 804株致病菌對常見抗菌藥物的耐藥情況。結(jié)果：7 804株致病菌中，菌株數(shù)排序居前5位的分別為大腸埃希菌(1 169株，占14.98%)、肺炎克雷伯肺炎亞種(956株，占12.25%)、鮑曼不動桿菌(746株，占9.56%)、銅綠假單胞菌(677株，占8.68%)和金黃色葡萄球菌(469株，占6.01%)。我院檢出的革蘭陽性球菌主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌，尚未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素、利奈唑胺耐藥的菌株。革蘭陰性桿菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，除外替加環(huán)素，常見的革蘭陰性桿菌對不同品種抗菌藥物均有一定程度耐藥，特殊使用級抗菌藥物頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南和美羅培南等也有耐藥菌株出現(xiàn)。結(jié)論：臨床致病菌耐藥情況日趨嚴重，應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員的送檢意識及對致病菌耐藥性的監(jiān)測，避免長期經(jīng)驗性用藥，應(yīng)依據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果并在臨床藥師的專業(yè)指導下應(yīng)用抗菌藥物，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生，促進抗感染治療水平的提高及合理用藥。

細菌； 耐藥性； 抗菌藥物； 合理應(yīng)用

藥物敏感試驗是指導抗菌藥物合理應(yīng)用的基礎(chǔ)，對減少耐藥菌株的產(chǎn)生、促進合理用藥和提高醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義?？咕幬锲贩N的選用，原則上應(yīng)根據(jù)致病菌種類及致病菌對抗菌藥物的敏感性(即細菌藥物敏感試驗結(jié)果)而定，因此臨床應(yīng)用抗菌藥物前，應(yīng)留取合格標本(尤其血液等無菌部位標本)進行病原學檢測，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療方案[1-3]?，F(xiàn)對青島大學附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)臨床科室送檢標本進行耐藥性分析，旨在了解我院病原菌的分布及耐藥性，更好地控制醫(yī)院感染。

1 資料與方法

收集2015—2016年我院臨床科室送檢的血液、胸腹水、膽汁、引流液、穿刺液、腦脊液、骨髓、膿液、痰液、灌洗液、尿液、糞便及表皮分泌物等各類標本送檢，共檢出致病菌7 804株。采用VITEK2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)進行鑒定和藥物敏感試驗，手工藥物敏感試驗采用紙片擴散法(K-B法)進行分析；藥物敏感性按照《美國臨床試驗室標準化委員會標準與指南》(2009年)進行評定，運用Whonet軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1菌株數(shù)排序居前5位的致病菌種類

在各類送檢標本中，分離出的致病菌菌株數(shù)排序居前5位的分別為大腸埃希菌1 169株(占14.98%)、肺炎克雷伯肺炎亞種956株(占12.25%)、鮑曼不動桿菌746株(占9.56%)、銅綠假單胞菌677株(占8.68%)和金黃色葡萄球菌469株(占6.01%)。

2.2革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

我院檢出的革蘭陽性球菌主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌等。其中，金黃色葡萄球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率較高(均>65%)；表皮葡萄球菌對苯唑西林、復方磺胺甲唑、紅霉素和克林霉素的耐藥率較高(均>60%)；屎腸球菌對青霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率均為92.9%；糞腸球菌對四環(huán)素、紅霉素的耐藥率均為69.7%，見表1。

表1 革蘭陽性球菌對臨床常見抗菌藥物的耐藥率(%)

注：“—”表示藥物敏感試驗報告未推薦品種或未進行藥物敏感試驗

Note: “—” means no recommended species in reports of drug sensitivity tests or no drug sensitivity tests were conducted

2.3革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

我院檢出的革蘭陰性桿菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，其中大腸埃希菌對哌拉西林的耐藥率達82.2%，對復方磺胺甲唑、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率也均>60%；肺炎克雷伯菌對各種常見抗菌藥物的耐藥率較低(均<40%)；鮑曼不動桿菌除對左氧氟沙星、米諾環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦和替加環(huán)素的耐藥率較低外，對其他抗菌藥物的耐藥率均>55%；銅綠假單胞菌對氨曲南的耐藥率為28.8%，對其他抗菌藥物的耐藥率均較低，見表2。

表2 革蘭陰性桿菌對臨床常見抗菌藥物的耐藥率(%)

注：“—”表示藥物敏感試驗報告未推薦品種或未進行藥物敏感試驗

Note: “—” means no recommended species in reports of drug sensitivity tests or no drug sensitivity tests were conducted

3 討論

目前，臨床在無法及時獲取細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果的前提下，常通過綜合分析感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，給予經(jīng)驗性用藥，但用藥不適宜會增加耐藥菌株的產(chǎn)生。本調(diào)查中，我院分離的常見菌株對非限制使用級抗菌藥物(如哌拉西林、頭孢唑林、頭孢曲松和復方磺胺甲唑等)及限制級抗菌藥物(如氨芐西林舒巴坦、頭孢他啶等)已經(jīng)出現(xiàn)普遍耐藥現(xiàn)象，甚至對特殊使用級抗菌藥物(如氨曲南、頭孢吡肟)也出現(xiàn)了耐藥菌株。因此，臨床應(yīng)合理選擇抗菌藥物，無病原學檢測及藥物敏感試驗結(jié)果前可先給予經(jīng)驗性用藥，然后再根據(jù)相關(guān)實驗室檢查結(jié)果及時調(diào)整用藥方案。

3.1革蘭陽性球菌的耐藥情況

我院檢出的革蘭陽性球菌主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌等，而分離出的致病菌菌株數(shù)排序居前5位中也包含金黃色葡萄球菌。(1)金黃色葡萄球菌：由表1可見，金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率為20.9%，低于2014年中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的平均值(44.6%)；其對左氧氟沙星(9.1%)、莫西沙星(5.5%)的耐藥率較低，對紅霉素(72.7%)、克林霉素(69.1%)的耐藥率較高，提示可將左氧氟沙星、諾氟沙星作為其感染的治療方案。(2)表皮葡萄球菌：對苯唑西林、復方磺胺甲唑、紅霉素和克林霉素的耐藥率較高(均>60%)，表明表皮葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥，臨床應(yīng)注意。(3)屎腸球菌和糞腸球菌：糞腸球菌除對四環(huán)素、紅霉素的耐藥率較高外，對其他抗菌藥物的耐藥率均較低；其對青霉素、苯唑西林和呋喃妥因的耐藥率低，但對高濃度慶大霉素則表現(xiàn)為較高水平的耐藥?？紤]為糞腸球菌感染時應(yīng)首選青霉素、呋喃妥因，考慮為青霉素耐藥的情況下應(yīng)選擇萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺?？紤]為屎腸球菌感染時應(yīng)選擇萬古霉素，對耐萬古霉素的屎腸球菌應(yīng)選擇利奈唑胺。隨著萬古霉素的大量應(yīng)用，耐萬古霉素腸球菌的感染會逐漸增多。腸球菌作為條件致病菌，會使有嚴重基礎(chǔ)疾病、機體免疫功能下降者的感染概率升高，因此應(yīng)加強臨床抗菌藥物使用的管理，不斷完善實驗室檢測工作，嚴格萬古霉素等糖肽類抗菌藥物使用的適應(yīng)證，避免耐藥菌株的產(chǎn)生。由表1可見，在革蘭陽性球菌中，尚未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素、利奈唑胺耐藥的菌株。

3．2革蘭陰性桿菌的耐藥情況

我院分離的革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌常見，與相關(guān)報道相似[4-9]，且上述致病菌菌株數(shù)排序均居前5位。由表2可見，除替加環(huán)素外，常見的革蘭陰性桿菌對不同品種的抗菌藥物均有一定程度的耐藥現(xiàn)象，其中含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌活性明顯優(yōu)于同類品種，如哌拉西林他唑巴坦優(yōu)于哌拉西林。特殊使用級抗菌藥物頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南及美羅培南等也有耐藥菌出現(xiàn)。(1)大腸埃希菌：我院大腸埃希菌對頭孢菌素類、氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較高，不宜作為常規(guī)用藥方案；對哌拉西林鈉他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南和亞胺培南的敏感性較高，可作為大腸埃希菌感染的主要治療方案；但對單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物氨曲南的耐藥率達55.9%，故對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏的大腸埃希菌感染患者選擇抗菌藥物時應(yīng)特別注意。(2)肺炎克雷伯菌：考慮為肺炎克雷伯肺炎亞種感染者應(yīng)首選氟喹諾酮類和含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的藥物，效果不佳時可選擇碳青霉烯類抗菌藥物[10]。我院肺炎克雷伯菌對各種常見抗菌藥物的耐藥率均較低。(3)銅綠假單胞菌：銅綠假單胞菌感染體外無耐藥時，可選用抗假單胞菌青霉素、抗假單胞菌的第3代頭孢菌素、氨基糖苷類抗菌藥物、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星等藥物單一治療，嚴重感染時可用哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合氟喹諾酮類抗菌藥物[11-12]。我院銅綠假單胞菌對氨曲南的耐藥率為28.8%，對其他抗菌藥物的耐藥率均較低，故考慮銅綠假單胞菌感染時避免使用氨曲南，應(yīng)使用對其敏感的藥物如阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素等。(4)鮑曼不動桿菌：我院鮑曼不動桿菌除對左氧氟沙星、米諾環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦和替加環(huán)素的耐藥率較低外，對其他抗菌藥物的耐藥率均>55%，表明其耐藥情況日趨嚴重。2014年中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為37.7%[13]，本調(diào)查中其耐藥率為32.8%，與上述調(diào)查略有不同，可能與鮑曼不動桿菌耐藥率存在地區(qū)差異等因素相關(guān)。

綜上所述，我院臨床主要致病菌存在不同程度耐藥現(xiàn)象，抗菌藥物使用總體情況和趨勢比較合理，但仍存在送檢不及時和送檢率低的現(xiàn)象。因此，應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員的送檢意識及病原菌耐藥性監(jiān)測，避免長期經(jīng)驗性用藥，應(yīng)依據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果并在臨床藥師的專業(yè)指導下應(yīng)用抗菌藥物，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生，促進抗感染治療水平的提高及合理用藥[14-15]。

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AnalysisonDrugResistanceof7804StainsofPathogenicBacteriaonAntibiotics

LI Zongli1, REN Keyu2,XIE Yiming1, ZHANG Yuejun1, SUN Xianghong1
(1.Dept.of Pharmancy, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Shandong Qingdao 266555, China; 2.Dept.of Gastroenterology,the Affiliated Hospital of Qingdao University, Shandong Qingdao 266555, China)

OBJECTIVE: To investigate the drug resistance of pathogenic bacteria samples detected by Huangdao Area of the Affiliated Hospital of Qingdao University (hereinafter referred to as “our hospital”), and guide the clinical rational application of antibiotics. METHODS: The drug resistance of 7 804 stains of isolated pathogenic bacteria on general antibiotics was analyzed. RESULTS: Among the 7 804 strains of pathogenic bacteria, the top 5 bacterial strains were respectively escherichia coli (1 169 strains, 14.98%), Klebsiellar pneumonia (956 strains, 12.25%), acinetobacter baumannii (746 strains, 9.56%), pseudomonas aeruginosa (677 strains, 8.68%) and staphylococcus aureus (469 strains, 6.01%). The gram-positive cocci detected in our hospital mainly were staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis, enterococcus faecium and enterococcus faecalis, strains resisted to macrodantin, tigecycline, vancomycin and linezolid were not found yet. Gram-negative bacilli mainly included escherichia coli, klebsiella pneumonia, acinetobacter baumannii and pseudomonas aeruginosa. General gram-negative bacilli were resisted to different categories of antibiotics except for tigecycline, drug-resistance bacteria were also resisted to special-use antibiotics including cefepime, aztreonam, imipenem and meropenem. CONCLUSIONS: The drug resistance of pathogenic bacteria was on the rise, the inspection and monitoring of drug resistance of pathogenic bacteria need to be reinforced, long-term empirical medication should be avoided, clinical application of antibiotics should be processed in according to the results of drug sensitivity tests and the specialized guidance of clinical pharmacists, so as to reduce the drug-resistant strains, promote anti-infective therapy and rational medication.

Bacteria; Drug resistance; Antibiotics; Rational application

R969.3

A

1672-2124(2017)10-1422-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.10.044

2017-04-24)