張文濤 田仁寬

(陜西省商洛市中醫(yī)醫(yī)院，商洛，726000)

大葉桉煎劑對燒傷殘余創(chuàng)面的效果觀察及其部分機(jī)理探析

張文濤 田仁寬

(陜西省商洛市中醫(yī)醫(yī)院，商洛，726000)

目的：探討大葉桉煎劑治療燒傷殘余創(chuàng)面的臨床療效及部分作用機(jī)制。方法：選取2015年1月至2016年6月陜西省商洛市中醫(yī)醫(yī)院外科收治的燒傷患者74例，隨機(jī)分成對照組和觀察組，每組37例。觀察組和對照組分別予大葉桉煎劑及消毒劑涂抹創(chuàng)面，1次/d。觀察2組患者創(chuàng)面外觀恢復(fù)情況，并判定臨床療效及對細(xì)菌的清除率。結(jié)果：1)觀察組殘余創(chuàng)面外觀改善顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2)對照組殘余創(chuàng)面愈合時間為(15.7±1.9)d，而觀察組愈合時間為(24.1±2.2)d，明顯短于對照組，且觀察組7 d及14 d愈合百分率均高于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3)觀察組有效率94.59%，對照組有效率78.38%，2組患者臨床總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；4)對照組在7 d及14 d對金黃色葡萄球菌、耐甲氧金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞桿菌的清除率均明顯較快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：大葉桉煎劑治療燒傷殘余創(chuàng)面有明顯治療效果，且價格合理，值得推廣。

大葉桉煎劑；燒傷殘余創(chuàng)面；治療效果

燒傷殘余創(chuàng)面，指在深度燒傷創(chuàng)面情況下短時間內(nèi)愈合較差，或由于感染而影響一期愈合，需進(jìn)行清創(chuàng)、抗感染甚至植皮等治療的創(chuàng)面[1]。它是臨床上一種較為常見深度燒傷的并發(fā)癥，亦是臨床治療的難題。自身皮膚較少，或深Ⅱ度創(chuàng)面愈合形成的新生上皮耐磨性差，或一些移植皮片不能成活，或皮片移植密度稀疏等因素，均可導(dǎo)致散在多發(fā)的小創(chuàng)面，從而使得創(chuàng)面愈合慢，病程長，數(shù)月甚至數(shù)年未愈[2]。在臨床上，其主要表現(xiàn)為創(chuàng)面組織形成水腫、老化、潰爛等癥狀，并且皮下形成的水泡破潰后若處理不當(dāng)，易形成殘余小創(chuàng)面，對患者的生理及心理造成很大傷害，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，增加了治療難度[3]。在中醫(yī)學(xué)中，由于燒傷所引起的殘余創(chuàng)面則屬于“瘡瘍”的范疇。燒傷為火毒所致，火毒則瘡，瘡即熱毒入里，瘡則腐肉膿血。中醫(yī)認(rèn)為殘余創(chuàng)面的病理機(jī)制為，在燒傷晚期，陰津耗損，陰缺及陽，殘毒未清，熱邪未盡，即燒傷熱毒殘存，血瘀未退，膿瘡未消[4]。因此，如何了解燒傷殘余創(chuàng)面外用藥物的療效，顯得尤為重要。目前1%碘伏、0.5%新潔爾滅及莫匹羅星是目前臨床最為常用的外用藥物，但其缺乏抑菌劑殺菌能力的相關(guān)研究，具有一定的盲目性，故臨床上仍繼續(xù)探尋更為合理及有效的外用藥物。

大葉桉，是桃金娘油科桉屬植物，為重要的經(jīng)濟(jì)及藥源性植物，具有味苦性寒的特點(diǎn)。它對組織刺激小、不易過敏、殺菌性強(qiáng)、肝腎功能影響小，同時大葉桉的藥源充足，價格低廉，治療方法簡便易行，保存時間久，不良反應(yīng)輕[5]。中醫(yī)認(rèn)為，大葉桉煎劑能活血化瘀，改善患處微循環(huán)，抑制瘀滯組織壞死；可清熱解毒、祛腐排膿、通暢引流；祛腐生肌，促使創(chuàng)面組織修復(fù)，從而促進(jìn)燒傷創(chuàng)面的愈合[6]。而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，大葉桉成分中的總黃酮和精油，對于多種細(xì)菌如葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等有較強(qiáng)的抑菌作用，對金黃色葡萄球菌尤其敏感，具有廣譜抗菌作用[7-8]。

近年來，大葉桉煎劑治療燒傷殘余創(chuàng)面，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減少感染、明顯緩解疼痛，是目前研究的熱點(diǎn)，但是大葉按煎劑治療燒傷殘余創(chuàng)面的研究較少。本研究旨在研究大葉桉煎劑對燒傷殘余創(chuàng)面的療效分析，并對其部分機(jī)理進(jìn)行探析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年6月陜西省商洛市中醫(yī)醫(yī)院外科收治的有燒傷殘余創(chuàng)面的患者或于本院住院治療的大面積燒傷治療后期出現(xiàn)殘余創(chuàng)面患者74例，其中，男46例，女28例，年齡14～65歲，平均年齡(34.2±5.3)歲。將這70例患者隨機(jī)分成對照組和觀察組，每組35例。2組患者在性別、年齡、創(chuàng)面面積及分布進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均確診為燒傷殘余創(chuàng)面合并感染者；殘余創(chuàng)面<10%TBSA，單個殘余創(chuàng)面面積不大于5 cm×4 cm者；年齡<70歲；具有較好依從性、簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；燒傷殘余創(chuàng)面面積大于5 cm×4 cm者，予以創(chuàng)面植皮治療；處于病危、病重或合并有嚴(yán)重并發(fā)癥情況者；拒絕治療或死亡等中斷治療者；有中藥及相關(guān)抑菌藥物過敏史者。

1.4 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)正在參加其他臨床試驗的患者；2)取得隨機(jī)號，但未接受全部療程治療的患者；3)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被誤入的患者；4)研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或出現(xiàn)病情惡化，需采取緊急措施者。

1.5 治療方法

1.5.1 大葉桉煎劑的制備 先將桃金娘科桉屬植物大葉桉的葉片用清水清洗干凈后，接著大葉桉與水按照1∶10的比例加水，再用文火煎至原來的一半，取2層的消毒紗布過濾，大葉桉煎劑應(yīng)為棕褐色，最后將煎劑裝入瓶中，并高壓消毒，以便存儲備用。

1.5.2 皮膚消毒液 潤佳牌消毒液(廣西佳華醫(yī)療衛(wèi)生用品有限公司生產(chǎn))。

1.5.3 治療方法 所有患者均在營養(yǎng)支持治療的前提下加強(qiáng)對血紅蛋白、白蛋白的含量、電解質(zhì)及肝腎功能等指標(biāo)的監(jiān)測，并注意維持電解質(zhì)平衡和微量元素補(bǔ)充。觀察組用大葉桉煎劑濕潤2～3層無菌紗布，隨后敷于創(chuàng)面，用醫(yī)用膠布固定紗布，1次/d，可增加藥液接觸面積，促進(jìn)吸收。當(dāng)3～4 d后創(chuàng)面的滲液減少，可留去除紗布，將大葉桉制劑制劑涂抹于創(chuàng)面，2～3次/d。帶痂皮形成后，涂藥次數(shù)隨創(chuàng)面范圍的縮小而減少，直到脫痂可停藥。對照組使用潤佳牌消毒液，與觀察組同樣的方法對燒傷創(chuàng)口進(jìn)行消毒。

1.6 觀察指標(biāo) 對2組患者殘余創(chuàng)面的外觀變化、愈合時間、愈合百分率及細(xì)菌學(xué)檢查進(jìn)行觀察及檢測，并評估治療效果。

1.6.1 殘余創(chuàng)面外觀變化 創(chuàng)緣周圍是否紅腫；創(chuàng)面滲液多少；創(chuàng)面顏色改變；是否有異味。

1.6.2 殘余創(chuàng)面愈合時間 殘余創(chuàng)面達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)的平均愈合時間。

1.6.3 殘余創(chuàng)面愈合百分率 由3名燒傷科醫(yī)師用眼睛觀察判斷不同時間的創(chuàng)面愈合百分率，這是評估創(chuàng)面愈合的直接指標(biāo)，創(chuàng)面愈合率(%)=(創(chuàng)面原始面積-創(chuàng)面殘余面積)/創(chuàng)面原始面積×100%。

1.6.4 細(xì)菌學(xué)檢查 創(chuàng)面組織標(biāo)本在用藥前，用藥后第3、7、14 d分別對創(chuàng)面進(jìn)行標(biāo)本采樣。采集多部位的標(biāo)本，先用乙醇消毒創(chuàng)面，接著在消毒的中央作兩條平行切口,長寬各1.5 cm，提取帶有分泌物標(biāo)本,隨后立即送至檢驗科行分離培養(yǎng)及細(xì)菌定量檢測。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]，殘余創(chuàng)面療效標(biāo)準(zhǔn)如下：1)痊愈：創(chuàng)面全部愈合，沒有痂皮下積膿等假性愈合現(xiàn)象；2)顯效：殘余創(chuàng)面面積縮小>75%，無膿性分泌物、肉芽組織新鮮，顏色鮮紅；3)有效：創(chuàng)面面積縮小>25%，沒有膿性的分泌物或者明顯減少，肉芽組織色紅；4)無效：創(chuàng)面面積縮小<25%，創(chuàng)面膿性分泌物沒有明顯減少，肉芽組織色暗，創(chuàng)面沒有明顯縮小趨勢。

2 結(jié)果

2.1 2組患者觀察指標(biāo)的比較 2組患者燒傷創(chuàng)面改善情況，如滲液減少到無、創(chuàng)面顏色由蒼白轉(zhuǎn)紅潤及創(chuàng)周紅腫消退，2組有顯著改善，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。觀察組殘余創(chuàng)面愈合時間為(15.7±1.9)d，對照組愈合時間為(24.1±2.2)d，觀察組愈合時間明顯著少對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組7 d愈合百分率(67.1±9.1)%，14 d愈合百分率(96.1±12.5)%，均優(yōu)于對照組7 d及14 d創(chuàng)面愈合百分率(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者燒傷創(chuàng)面改善時間

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 2組患者殘余創(chuàng)面愈合時間及百分率

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者臨床療效比較 觀察組治療的有效率為94.59%，對照組有效率78.38%，2組患者臨床總有效率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對照組。見表4。

2.3 2組細(xì)菌學(xué)檢查比較 觀察組與對照組在用藥前、用藥后第3、7、14 d的細(xì)菌分離與定量測定發(fā)現(xiàn)，第7、14 d觀察組對銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、耐藥金黃色葡萄球菌的清除均明顯較快，觀察組細(xì)菌計數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5、6、7。

表4 2組患者治療效果的比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表5 2組銅綠假單胞桿菌不同時間點(diǎn)計量比較(×103/g)

注：與對照組比較，*P<0.05

表6 2組金黃色葡萄球菌不同時間點(diǎn)計量比較(×103/g)

注：與對照組比較，*P<0.05

表7 2組耐甲氧金黃色葡萄球菌不同 時間點(diǎn)計量比較(×103/g)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

燒傷殘余創(chuàng)面，指在深度燒傷創(chuàng)面情況下短時間內(nèi)愈合較差，殘存些短期內(nèi)不能愈合或由于感染而影響一期愈合，需進(jìn)行清創(chuàng)、抗感染甚至植皮等治療的創(chuàng)面。在中醫(yī)學(xué)最早見于《千金翼方》中，又稱為湯潑火燒、火燒瘡、湯火傷，所致的殘余創(chuàng)面屬于“瘡瘍”范疇[10]。目前臨床上常用1%碘伏、0.5%新潔爾滅及1%磺胺嘧啶銀治療燒傷殘余創(chuàng)面，但缺乏相關(guān)的臨床研究，具有一定的盲目性，故不斷探討更為合理、有效，且不良反應(yīng)小的外用藥物顯得尤為重要。

大面積燒傷后引起殘余刨面的機(jī)制較為復(fù)雜，與多因素相關(guān)。首先，與創(chuàng)面感染相關(guān)。嚴(yán)重?zé)齻颊呖梢饍?nèi)分泌紊亂、低蛋白血癥、免疫因子丟失，并且長期大量的消耗易導(dǎo)致免疫力差，造成感染。常見的細(xì)菌有銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及耐氧金黃色葡萄球菌，這些細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物對上皮細(xì)胞的生長具有破壞作用，并且造成創(chuàng)面堿性環(huán)境，不利于上皮細(xì)胞的生長，引起創(chuàng)面痂皮下感染，形成潰瘍[11]。其次，與皮片不足，皮薄且不耐受摩擦有關(guān)。大面積燒傷者，自體皮源有限，當(dāng)移植皮片的密度較少，或不能完全成活，引起創(chuàng)面未能完全被遮蓋；愈合創(chuàng)面的新生上皮薄，難以形成毛細(xì)血管網(wǎng)，易起水泡，脫落后形成殘余創(chuàng)面[12]。再次，燒傷局部血液循環(huán)差，由于長期臥床，背部收到壓迫，缺乏活動，容易影響局部的血液循環(huán)，引起靜脈回流障礙，從而導(dǎo)致局部的皮膚組織缺血性壞死從而形成殘余創(chuàng)面[13]。最后，殘余創(chuàng)面的形成還與局部引流不暢有關(guān)。燒傷創(chuàng)面在治療后趨于愈合形成結(jié)痂，但如果局部的引流不暢，膿液阻滯于皮下，易再次引起感染導(dǎo)致局部潰瘍，創(chuàng)面難以愈合；深I(lǐng)I度燒傷可引起真皮內(nèi)的汗腺、皮脂腺阻塞，引起潴留性的囊泡，感染后形成小膿腫，當(dāng)破潰后形成潰瘍創(chuàng)面[14]。

從中醫(yī)學(xué)角度來看，殘余創(chuàng)面的機(jī)制是熱毒，熱則內(nèi)腐，以致肌膚腐爛，外毒內(nèi)攻。燒傷及燙傷等熱毒邪直接作用于皮表筋脈，局部氣血凝滯，水濕瘀積，瘀久化熱，循環(huán)作用破壞，使得氣血運(yùn)行失常，阻于肌肉、筋骨而發(fā)生瘡瘍，乃生肉腐而成瘡膿?！鹅`樞·癰疽》提到，“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱勝，則肉腐，肉腐則為膿”，指瘡瘍較久，局部可以瘀阻而化毒熱，熱則肉腐，化而為膿，亦可引起局部經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血阻滯，因此，傷則血瘀氣滯，瘀則不通，氣滯則濕積，濕積則霉腐[10]。燒傷晚期陰津損耗，陰損及陽，余毒未盡，熱邪未清是殘余創(chuàng)面的病理機(jī)制。即燒傷熱毒仍存，血瘀未消，膿瘡未盡。在《醫(yī)宗金鑒》中提到，“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”[15]。由此可見，局部經(jīng)絡(luò)阻塞，可引起瘡瘍病變，同時，局部氣血瘀滯又可加重瘡瘍。解決殘余創(chuàng)面需用清熱解毒，活血通絡(luò)及調(diào)節(jié)營衛(wèi)法治療。

大葉桉系桃金娘科植物，主要成分為桉油精、桉葉酸等揮發(fā)油，不僅是常見的經(jīng)濟(jì)植物，也是常見的藥源植物之一。其具有殺菌止痛、止癢收斂功能。大葉桉煎劑治療燙傷具有感染少、止痛快，收斂干燥創(chuàng)面、結(jié)痂快等優(yōu)點(diǎn)[16]。由于其含有總黃酮、精油等有效抑菌成分，故對多種細(xì)菌如葡萄球菌、鏈球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等均具有較強(qiáng)的抑菌作用，為廣譜抑菌植物[17]。該實驗中，燒傷殘余創(chuàng)面中常見的3種細(xì)菌(金葡球菌、MRSA和銅綠假單胞菌)，與常規(guī)消毒劑比較，經(jīng)大葉桉煎劑治療后7 d、14 d細(xì)菌計數(shù)顯著下降，治療14 d后接近于0；相反，消毒液治療后同一時間的細(xì)菌計數(shù)仍在較高水平的水平。大葉桉治療燒傷殘余創(chuàng)面的機(jī)制與有效抑制細(xì)菌繁殖有關(guān)，其機(jī)制可能是通過破壞細(xì)菌的生物被膜從而達(dá)到殺菌的作用。燒傷創(chuàng)面適宜細(xì)菌繁殖，易發(fā)生感染，主要的病原體為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌、大腸埃希菌等，這些細(xì)菌容易形成生物被膜，而傳統(tǒng)的抗生素治療細(xì)菌生物被膜引起的感染欠佳，但具體的藥理機(jī)制需進(jìn)一步深入探索[18-20]。

選取2015年1月至2016年6月陜西省商洛市中醫(yī)醫(yī)院外科收治的燒傷患者74例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)大葉桉組治療燒傷殘余創(chuàng)面的外觀(創(chuàng)面滲液和顏色、創(chuàng)緣紅腫及有否氣體)有顯著改善，可明顯提高治療效率，緩解術(shù)后疼痛。同時，大葉桉組在抑制細(xì)菌繁殖及生長方面明顯優(yōu)于消毒劑組。但是，本研究還存在樣本量小、治療窗不夠長等不足，希望在進(jìn)一步研究中可以加以改善。綜上所述，大葉桉煎劑治療燒傷殘余創(chuàng)面有良好的療效，同時來源豐富，價格合理，操作方便，便于保存，患者易于接受，依從性高，值得臨床推廣。

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ObservationonEffectsofFoliumEucalyptiRobustaeDecoctiononResidualBurnWoundandAnalysisofitsMechanism

Zhang Wentao，Tian Renkuan

(ShaanxiShangluoCityHospitalofTraditionalChineseMedicine，Shangluo726000，China)

Objective:To analyze curative effect of Folium Eucalypti Robustae decoction in the treatment of residual burn wound and its mechanism.MethodsA total of 74 patients who were admitted to burn department from January 2015 to June 2016 were randomly divided into control group and observation group，with 37 cases in each group.Observation group and control group were respectively treated with Folium Eucalypti Robustae decoction and skin antiseptic，1 time a day.The residual burn wound of two groups were observed，and the clinical effect and bacterium removing were determined.Results1)The residual burn wound of observation group was significantly better than the control group (P<0.05).2)The healing time of residual burn wound in observation group was (15.7±1.9) days，and was (24.1±2.2) days for control group.Meanwhile the healing rate of residual burn wound in observation group of 7 and 14 days was higher than that of control group.3)There was a remarkable difference (P<0.05) in the effective rate between the observation group (94.59%) and the control group (78.38%).4)The removing rate of staphylococcus aureus，methicillin resistant staphylococcus aureus and pseudomonas aeruginosa of observation group in the 7 and 14 days were all significantly faster than that of control group (P<0.05).ConclusionFolium Eucalypti Robustae decoction can treat residual burn wound effectively with low price.Consequently，it is worthy of promotion.

Folium Eucalypti Robustae decoction; Residual burn wound; Curative effect

2014年陜西省科技計劃項目(2014JM4187)

張文濤(1978.08—)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：燒傷創(chuàng)面愈合及促愈手段，E-mail：10638058@qq.com

R285.6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.10.021

(2016-09-28收稿 責(zé)任編輯：張文婷)