李璐瑤 原鵬波 梁華茂

(北京大學第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100083)

·病例報告·

*通訊作者，E-mail:liang_bj@163.com

大網(wǎng)膜畸胎瘤1例報告

李璐瑤 原鵬波 梁華茂*

(北京大學第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100083)

卵巢畸胎瘤是常見的婦科良性腫瘤，由于超聲表現(xiàn)特殊，常在術(shù)前診斷，但以盆腔包塊為主要癥狀，術(shù)前應考慮畸胎瘤可能并非直接卵巢來源。本文報道我科1例術(shù)前擬診雙側(cè)卵巢畸胎瘤，術(shù)中探查一側(cè)為大網(wǎng)膜畸胎瘤，一側(cè)為糞塊，旨在提醒年輕醫(yī)生在臨床工作中對于附件區(qū)腫物應做好充分的鑒別診斷。

1 臨床資料

患者40歲，主因“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)附件區(qū)包塊1個月”于2016年4月就診于我院。患者既往有20余年精神分裂癥病史，以幻聽為主要表現(xiàn)，長期口服多種抗精神病藥物治療，病史由患者監(jiān)護人代述。1個月前因間斷上腹隱痛就診，外院腹部B超提示右下腹囊性包塊，約6.8 cm×4.8 cm，內(nèi)可見條索樣回聲。我院婦科B超提示：子宮正常大小，其右上方探及無回聲，7.6 cm×5.6 cm，內(nèi)見短線狀及塊狀強回聲，未探及血流信號；左附件區(qū)探及無回聲，大小5.7 cm×5.9 cm，周邊呈強回聲，后方可見聲影，未探及血流信號。影像診斷考慮：①右附件區(qū)囊實性包塊——畸胎瘤？②左附件區(qū)包塊——卵巢囊腫？患者無腹痛、發(fā)熱等不適，間斷便秘10余年，應用杜密克、開塞露等治療。平素月經(jīng)規(guī)律，初潮13歲，4～5/31天。未婚，否認性生活史。查體：身高156 cm，體重44 kg，BMI：18.08，神情木訥，反應遲鈍，可回答簡單問題。一般情況可，心肺(-)，腹軟，無壓痛，未觸及異常包塊。肛查：子宮正常大小，活動好，子宮右上方可及直徑約7 cm囊實性包塊，邊界清，表面光，活動好，無壓痛，左附件區(qū)可觸及直徑約5 cm偏實性包塊，邊界清，質(zhì)地較硬，活動度欠佳?？紤]雙側(cè)卵巢畸胎瘤可能收入院。2016年4月7日行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中探查子宮未見明顯異常，雙側(cè)卵巢正常大小，表面可見多個大小不等囊泡樣改變，卵巢組織部分質(zhì)硬，結(jié)節(jié)狀(圖1)。取少許左側(cè)卵巢組織送病理。因術(shù)中未發(fā)現(xiàn)術(shù)前查體及B超提示的雙側(cè)附件區(qū)腫物，行全腹探查。于右髂窩處見大網(wǎng)膜右下緣內(nèi)包裹一直徑約7 cm囊實性腫物，表面光滑，腫物邊緣有約1 cm×0.5 cm白色質(zhì)韌組織，腫物表面血管來自大網(wǎng)膜。完整切除腫物及與之相連的大網(wǎng)膜(圖2、3)。因左側(cè)附件區(qū)未見腫物，反復探查，見降結(jié)腸下段腸管內(nèi)球形實性隆起，探查為降結(jié)腸內(nèi)實性腫物，直徑約5 cm，腸鉗推動時腫物有輕微活動度?？紤]患者精神分裂癥史多年，不能除外其自行吞下或經(jīng)肛門塞入異物。向患者家屬交代病情后，擴大左下腹穿刺口至3 cm，腹腔鏡監(jiān)視下，伸入2手指，沿降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸向下推動該包塊，觸診包塊質(zhì)硬，可輕微變形，推至乙狀結(jié)腸與直腸交界處，觸及此處腸管內(nèi)尚存另一包塊與此包塊性質(zhì)相同。結(jié)合患者術(shù)前嚴重便秘病史，曾排過球形糞塊，考慮此2個包塊為糞塊可能。術(shù)后剖視大網(wǎng)膜腫物，見囊內(nèi)外壁均光滑，囊內(nèi)為毛發(fā)、油脂，未見乳頭及結(jié)節(jié)。患者術(shù)后1 d出院，回家后予通便治療，排出球形糞塊。術(shù)后病理：(大網(wǎng)膜腫物)符合成熟性囊性畸胎瘤(圖4)；(左卵巢囊腫)送檢組織為纖維結(jié)締組織構(gòu)成的囊壁，未見被覆上皮，其內(nèi)見粉染無結(jié)構(gòu)物質(zhì)伴鈣鹽沉積。術(shù)后2個月門診復查無明顯異常。

2 討論

畸胎瘤好發(fā)于生殖腺，最常見于卵巢，其次是縱隔、骶尾部、腹膜后。發(fā)生于大網(wǎng)膜的畸胎瘤十分罕見，散見于個案報道。發(fā)生于性腺外的畸胎瘤，有以下幾個可能的機制：①原始生殖細胞遷移。在胎兒時期，卵黃囊壁上的生殖細胞沿著后腸背側(cè)腸系膜向生殖腺嵴遷移[1，2]。如其滯留于背側(cè)腸系膜，將來有可能進展為生殖細胞腫瘤。這可能可以解釋性腺外畸胎瘤好發(fā)于中線兩側(cè)及性腺外多種組織的特點。②額外卵巢。大網(wǎng)膜畸胎瘤可發(fā)生于大網(wǎng)膜內(nèi)的額外卵巢[3]或者稱為 “異位卵巢[4]”上。額外卵巢起源于獨立始基的第3個卵巢，與卵巢的各韌帶和正常卵巢組織不相連。額外卵巢可出現(xiàn)于骨盆、腹膜后、主動脈旁、腸系膜、大網(wǎng)膜以及腎臟內(nèi)，可發(fā)生于任何年齡段[5]，可能于原始生殖細胞遷移中滯留后再分化，或者生殖嵴分離移植到背側(cè)腸系膜后發(fā)育而成[6]，額外卵巢同樣可以發(fā)生卵巢相關(guān)腫瘤。③自截和再種植。大網(wǎng)膜畸胎瘤可同時合并卵巢畸胎瘤，而且13.7%是雙側(cè)的[7]。如果卵巢畸胎瘤發(fā)生亞急性或慢性扭轉(zhuǎn)，腫瘤可以附著于鄰近結(jié)構(gòu)，特別是大網(wǎng)膜，形成新的血液供應，從而成為寄生性畸胎瘤[8]。此外，當腫瘤與大網(wǎng)膜之間因炎癥等形成新生血管時，卵巢畸胎瘤的自截和分離也可能在沒有扭轉(zhuǎn)的情況下發(fā)生。

圖1 子宮及雙側(cè)附件 圖2、3 大網(wǎng)膜腫物，直徑約7 cm，囊實性，表面光滑，腫物邊緣有約1 cm×0.5 cm白色質(zhì)韌組織，腫物表面血管來自大網(wǎng)膜 圖4 大網(wǎng)膜腫物鏡下所見 (HE染色 ×100)

本例術(shù)中探查雙側(cè)卵巢正常大，多囊樣改變，大網(wǎng)膜部分包裹畸胎瘤，表面新生血管形成，術(shù)后病理未提示合并額外卵巢?；颊哂芯窦膊∈?，追問病史困難，但既往曾有腹痛病史，考慮可能卵巢畸胎瘤發(fā)生過慢性扭轉(zhuǎn)，畸胎瘤自截分離后種植于大網(wǎng)膜。

本例入院診斷雙附件腫物待查，畸胎瘤可能性大，術(shù)中明確為2個不同性質(zhì)的腫物，且均非直接卵巢來源，提醒我們在臨床工作中對于附件區(qū)腫物應做好充分的鑒別診斷。詳細詢問病史、全面查體、完善的輔助檢查是必要的。附件區(qū)腫物不僅指卵巢腫物，還包括源自輸卵管、子宮、闊韌帶、腸道、泌尿系統(tǒng)和后腹膜的腫物。侯萍等[9]報道巨大腹膜后畸胎瘤被誤診為卵巢畸胎瘤，前者多位于腹膜后間隙上部，左側(cè)多于右側(cè)，由于腫瘤在腹膜后間隙生長不易受阻，早期癥狀不明顯，一般腫瘤生長至相當大時才會出現(xiàn)相應癥狀表現(xiàn)。鑒于腫瘤位置及大小，婦科B超檢查有時不能完全鑒別腫瘤來源于盆腔、腹腔還是腹膜后，因而有一定的局限性。術(shù)前查體和影像學檢查至關(guān)重要，這是診斷的基礎。另外，術(shù)者應具有一定的術(shù)中應變能力。對術(shù)中未探查到而術(shù)前檢查非常確切的腫物，一定要做到全腹仔細探查。腹腔鏡手術(shù)的頭低位可能使有一定活動度的腸管、大網(wǎng)膜腫物因重力關(guān)系墜至上腹部，如果一味在盆腔尋找可能漏診。另外，本例對左側(cè)盆腔腫物的尋找和處理經(jīng)驗值得總結(jié)。在排除盆腹腔實性腫物后，術(shù)者需要想到腸道異物甚至糞塊的可能。將位置最為方便的穿刺口擴大至2指可以伸入后，以手指的觸感克服腹腔鏡手術(shù)無觸覺的缺點以協(xié)助診斷，以手指的輔助用力來減少腸鉗等器械對腸管可能造成的損傷，在保持腹腔鏡微創(chuàng)優(yōu)勢的同時，對于懷疑腸道內(nèi)腫物的患者具有一定的價值。

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9 侯 萍,陳 龍,孫聚萍.巨大腹膜后畸胎瘤誤診為卵巢畸胎瘤1例報告及文獻復習.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(7):669-671.

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1009-6604(2017)10-0949-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.026

2017-03-24)

(修回日期：2017-04-24)

(責任編輯：李賀瓊)