葛占洲，陳秀民，周 瑾，李曉良，何 龍，常宗偉，周瑞華

短篇論著

鎖定鋼板治療青壯年難復性GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折

葛占洲，陳秀民，周 瑾，李曉良，何 龍，常宗偉，周瑞華

目的探討股骨近端鎖定鋼板治療青壯年難復性GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折的近期療效。方法回顧性分析2011年1月至2016年3月濮陽市中醫(yī)院收治的19例青壯年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折患者的臨床資料，患者均采用切開復位股骨近端鎖定鋼板內固定聯(lián)合自體髂骨松質骨植骨手術，記錄術后并發(fā)癥，觀察骨折愈合情況，按照髖關節(jié)Harris評分標準評價術后1年患者髖關節(jié)功能。結果術程順利，術后均無切口感染，骨折均愈合，平均愈合時間6個月（4～9個月）。19例患者中17例獲得1年以上隨訪。隨訪期間無股骨頸短縮、內固定退出、股骨頭切割并發(fā)癥，未見股骨頭形態(tài)改變和壞死發(fā)生。術后1年按Harris評分標準：優(yōu)13例、良3例、可1例，優(yōu)良率16/17。其中10例GardenⅢ型患者中優(yōu)8例、良2例，優(yōu)良率10/10；7例GardenⅣ型中優(yōu)5例、良1例、可1例，優(yōu)良率6/7。結論股骨近端鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨松質骨植骨治療難復性青壯年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折固定可靠，并發(fā)癥少，短期療效好。

股骨頸骨折；骨折固定術，內；骨板；骨移植；青少年

隨著我國工農業(yè)、交通運輸業(yè)和建筑業(yè)的飛速發(fā)展，青壯年股骨頸骨折的發(fā)病率正在逐年上升。保留股骨頭的閉合復位內固定是目前常用的治療方法[1]，術中普遍采用3枚平行滑動空心加壓螺釘，療效良好。但對于高能量損傷所致的青壯年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，使用空心加壓螺釘進行內固定易導致骨折復位不良、骨折不愈合、股骨頭壞死、股骨頸短縮等問題。2011年1月至2016年3月，我科對閉合復位不良的青壯年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折患者采用切開復位股骨近端鎖定鋼板內固定聯(lián)合自體髂骨植骨的方式進行治療，短期療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

19例（19髖）患者中男15例，女4例；年齡22歲～53歲，平均43歲；均為新鮮骨折，受傷前髖關節(jié)活動正常；側別：左側11例、右側8例；Garden分型：Ⅲ型10例、Ⅳ型9例；合并內科疾?。涸l(fā)性高血壓2例、糖尿病1例。所有患者術前閉合復位均無法達到復位要求。

1.2 手術方法

采用全身麻醉，患者取仰臥位，臀部適當墊高，以股骨大轉子為標志取髖關節(jié)外側入路，切口長約12 cm，依次切開皮膚、皮下、闊筋膜張肌，自股骨大轉子下方剝離股外側肌止點并用縫線牽向下方，顯露股骨近端外側，然后在前方沿股骨頸方向顯露，切開前關節(jié)囊，應用骨撬充分顯露股骨頸骨折部位和股骨頸上下緣，清理阻礙骨折復位的碎骨塊及積血，牽引患肢復位骨折，根據骨折斷端情況，復位要求達到解剖復位或Gotfried等[2]提出的“陽性支撐”復位，以維持骨折斷端穩(wěn)定，然后用克氏針臨時固定；C型臂X線機透視正軸位位置滿意后，于股骨近端外側放置4孔股骨近端鎖定鋼板，擰入3枚頭頸空心螺釘鎖定套筒，打入3枚頭頸導針，再次應用C型臂X線機透視正軸位，導針位置滿意后，依次行空心鉆鉆孔、測深、擰入空心螺釘固定，最后在股骨近端擰入鋼板下端第四枚橫行鎖定螺釘。拔除臨時固定克氏針，再次透視確認正軸位骨折復位情況和內固定位置。取同側髂骨制成骨粒，植入股骨頸骨折斷端缺損部位或骨折下方和前方。徹底止血，逐層縫合關閉切口，放置負壓引流管。

1.3 術后處理

常規(guī)鎮(zhèn)痛及應用抗生素預防感染，穿防旋鞋避免患肢外旋。術后24 h負壓引流量＜50 mL時予以拔管，術后2 d行股四頭肌等長收縮功能鍛煉，術后4 d開始患肢屈伸功能煅煉，術后3個月拍片復查有連續(xù)骨痂穿過骨折線后扶拐下地，6個月拍攝X線片，根據骨折愈合情況決定是否去拐、完全負重。

1.4 術后隨訪及療效評估

術后定期拍攝X線片，觀察患者骨折愈合，股骨頭壞死、股骨頸短縮發(fā)生及內固定位置情況。術后1年采用髖關節(jié)Harris評分標準評定髖關節(jié)功能[3]：優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

2 結果

術程順利，術后均無切口感染，骨折均愈合，平均愈合時間6個月（4～9個月）。19例患者中17例獲得1年以上隨訪，2例失訪。隨訪期間無股骨頸短縮、內固定退出、股骨頭切割并發(fā)癥，未見股骨頭形態(tài)改變和壞死發(fā)生。術后1年按Harris評分標準：優(yōu)13例、良3例、可1例，優(yōu)良率16/17。其中10例GardenⅢ型患者中優(yōu)8例、良2例，優(yōu)良率10/10；7例GardenⅣ型中優(yōu)5例、良1例、可1例，優(yōu)良率6/7。典型病例見圖1，2。

3 討論

與股骨頸骨折老年患者比較，青壯年患者骨折不愈合及股骨頭壞死發(fā)生率較高，其中股骨頭壞死的發(fā)生率可從16%到86%不等[4]，不愈合率則高達35%[5]。傳統(tǒng)觀念認為解剖復位、堅強固定是預防股骨頸骨折術后不愈合和股骨頭壞死的關鍵因素[6]。當前的觀點則認為，如果治療過程中過度追求解剖復位、反復牽拉旋轉，也容易破壞股骨頭血運，增加骨折不愈合和股骨頭壞死的發(fā)生率[7]。難復性GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折指的是經過3次整復仍不能達到理想解剖復位的股骨頸骨折，而青壯年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折多見于車禍、高處墜落傷等高能量損傷，骨折移位較大，損傷瞬間股骨頭血供已遭到嚴重破壞，骨折斷端往往有粉碎骨折塊，這些因素均增加了此類股骨頸骨折閉合復位的難度，往往經過3次閉合復位仍不能達到要求，此時需根據Garden對線指數(shù)來測量和判定復位是否可以接受，如果復位后正軸位上Garden對線指數(shù)均在160°～180°，則視為可接受的復位，如果不能達到上述復位標準，則認為閉合復位失敗，此時需要采用切開復位內固定。

切開復位后內固定的選擇也是該病治療的難點之一。傳統(tǒng)內固定方式多采用“倒三角”（即3枚平行空心螺釘）固定；但對于已切開復位的青壯年難復性GardenⅢ型、Ⅳ型股骨頸骨折來說，3枚空心螺釘固定稍顯不牢，尤其是對于PauwelsⅢ型、Pauwels角＞70°的患者來說，骨折斷端復位后垂直剪切應力較大，加之局部切開破壞了前方關節(jié)囊，改變了局部軟組織張力平衡，合并的粉碎骨折塊也降低了骨折斷端的接觸穩(wěn)定性，因此應用股骨近端鎖定鋼板固定效果更為堅強可靠[8]。

圖1鎖定鋼板治療左側GardenⅢ型難復性股骨頸骨折手術前后影像學圖片（男，36歲，交通傷所致）1A術前X線片 1B術前CT重建 1C，1D 術后1周正位和軸位X線片 1E，1F術后3個月正位和軸位X線片 1G，1H 術后1年正位和軸位X線片

股骨近端鎖定鋼板是近年來逐漸興起的新型內固定裝置，為4孔鋼板，3枚固定于股骨頭頸內，包括有全螺紋和半螺紋空心設計2種類型，另1枚固定于股骨近端骨干，為實心全螺紋設計，通過螺釘釘尾的鎖定固定，達到穩(wěn)定的空間固定。其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：①鋼板螺釘為股骨頸骨折斷端、股骨外側壁提供了堅強支持和更好的抗旋轉力，解決了單純3枚空心釘對股外側壁應力集中易沉入皮質下、造成骨折復位丟失及二次手術取釘困難的問題[9]。②遠端鎖定釘將鋼板貼附于股骨上，使頭頸螺釘、鋼板、股骨成為一個整體，符合生物力學性能，提高了內固定的牢固程度，尤其是對于Pauwels角＞70°的患者，提供了更好的力學穩(wěn)定性，允許患者早期不負重活動鍛煉，減少內固定失效和長期臥床所致并發(fā)癥發(fā)生的風險；全螺紋、半螺紋的聯(lián)合應用亦可降低內固定退出、股骨頸短縮等并發(fā)癥的發(fā)生率。③GardenⅢ型、Ⅳ型股骨頸骨折的斷端多為粉碎、短斜型，Pauwels角較大，往往不需要骨折端加壓，如加壓反而可能導致骨折移位，故此型鋼板恰恰能滿足需要。本組應用鎖定鋼板治療19例青壯年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，術后獲得1年以上隨訪的17例患者Harris評分優(yōu)良率為16/17，固定可靠，短期療效顯著，與國內外的臨床研究結果相一致[10-11]。

圖2鎖定鋼板治療左側GardenⅣ型難復性股骨頸骨折手術前后影像學圖片（男，53歲，高處墜落傷）2A術前X線片2B術前CT重建 2C術后9 d正位X線片 2D，2E術后3個月正位和軸位X線片 2F術后11個月正位X線片

以往對于青壯年股骨頸頭下型或頭頸型骨折、骨折不愈合伴發(fā)股骨頭壞死或陳舊性股骨頸骨折不愈合病例，可在內固定的同時行植骨手術，植骨方式多采用帶肌蒂骨瓣或帶血管蒂骨瓣[12-14]。為減少對股骨頸周圍軟組織的進一步破壞，我們取同側髂骨松質骨制成骨粒，大小約3 mm×3 mm×5 mm，植骨填充于股骨頸斷端骨缺損處、股骨頸骨折前方和下方，以起到骨傳導和骨誘導的作用，促進骨折愈合，降低股骨頭壞死等并發(fā)癥。自體植骨的優(yōu)點在于無組織排異、空間占位少、骨折愈合后無髖關節(jié)撞擊、不影響關節(jié)活動度等。缺點是增加取骨區(qū)創(chuàng)傷，部分患者訴髂骨取骨處不適；但與傳統(tǒng)的帶肌蒂骨瓣或帶血管蒂骨瓣移植相比，創(chuàng)傷要小得多。

術中需要注意的有以下幾點：①需充分顯露股骨頸骨折部位和股骨頸上下緣；②術中置放鋼板時下方1枚螺釘要緊貼股骨距固定，使骨折的剪切力轉化為軸向壓應力，3枚頭頸螺釘通過近端鎖定套筒置入，其螺紋要跨過骨折線，空心釘尖端距股骨頭軟骨面10 mm，通過對骨折斷端的固定達到穩(wěn)定骨折的目的，同時還可避免穿出股骨頭軟骨面，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。

[1] LyTV,SwiontkowskiMF.Treatmentoffemoralneck fractures in young adults[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(10):2254-2266.

[2]Gotfried Y,Kovalenko S,Fuchs D.Nonanatomical reduction of displaced subcapital femoral fractures(Gotfried reduction)[J].J Orthop Trauma,2013,27(11):e254-e259.

[3]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabularfractures:treatmentby mold arthroplasty:an end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am,1969,51(4):737-755.

[4]Upadhyay A,Jain P,Mishra P,et al.Delayed internal fixation offracturesofthe neck offemurin young adults:aprospective,randomized study comparing closed and open reduction[J].J Bone Joint Surg Br,2004,86(7):1035-1040.

[5]Mabry TM,Prpa B,Haidukewych GJ,et al.Long-term results of total hip arthroplasty for femoral neck fracture nonunion[J].J Bone Joint Surg Am,2004,86A(10):2263-2267.

[6]李智勇,張奇,陳偉,等.難復位性股骨頸骨折的概念提出與治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011,13(11):1020-1023.

[7]勘武生,鄭瓊,胡家朗,等.切開復位與閉合復位治療移位型股骨頸骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011,13(5):401-405.

[8]毛文,金捷,胡海清,等.中青年股骨頸移位骨折25例臨床治療[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2011,19(9):26-28.

[9]張國寧,張向陽,白建忠,等.股骨近端鎖定鋼板治療頭下型股骨頸骨折[J].中國臨床醫(yī)學,2015,22(6):781-783.

[10]Ismail H,Phedy,Oktavian Irawadi Purba,et al.Outcome of cloverleaf locking plate fixation for femoral neck fractures in young adults[J].Malays Orthop J,2012,6(1):30-34.

[11]張楠,丁亮華,張晨然,等.股骨頸骨折三枚空心拉力螺釘和股骨近端鎖定鋼板內固定治療比較[J].中國醫(yī)師進修雜志,2013,36(35):20-22.

[12]王上增,孫永強,沈錦濤.鎖定鋼板及帶肌蒂髂骨瓣治療青壯年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折[J].實用醫(yī)學雜志,2015,31(10):1725-1726.

[13]賴愛寧,黃飛,王佳孜,等.縫匠肌髂骨瓣結合短節(jié)段股骨近端鎖定鋼板治療中青年型股骨頸骨折[C]//浙江省骨科學學術年會,2014.

[14]張學全,樊仕才,黎惠金,等.帶旋髂深血管髂骨瓣和股方肌骨瓣移植治療青壯年GardenⅢ-Ⅳ型股骨頸骨折的比較[J].中國骨傷,2015,28(9):802-807.

R683.421，R687.32

B

1674-666X(2017)04-229-05

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.04.006

457000河南，濮陽市中醫(yī)院骨五科

E-mail：gzz8693596@163.com

2017-05-29；

2017-07-02）

（本文編輯：白朝暉）