陳利杰

治理“理賠難”的建議

陳利杰

理賠是保險產(chǎn)品價值的體現(xiàn)，出險后獲得賠付是保險消費者權(quán)益的落腳點。早在上世紀(jì)80年代初，中國保險業(yè)就針對理賠規(guī)定了“主動、迅速、準(zhǔn)確、合理”的八字原則。近幾年，隨著“國十條”“省九條”等利好政策的陸續(xù)頒布實施，保險監(jiān)管機構(gòu)對保險公司的服務(wù)水平越來越重視。但“理賠難”抱怨聲沒有消失，甚至使很多潛在的保險消費者望而卻步。

理賠難的根源

根據(jù)對理賠客戶的電話回訪抽樣結(jié)果調(diào)查顯示，客戶對理賠不滿意之處主要是：理賠申請手續(xù)繁瑣、理賠審核時間較長、理賠結(jié)果跟預(yù)期有差距?？蛻舨粷M意，抱怨理賠難，主要與三方主體行為有關(guān)。

保險公司。保險合同是一份專業(yè)的協(xié)議，格式化的條款使得非專業(yè)的保戶較難理解。理賠時，傳統(tǒng)申請渠道單一、提交資料繁雜，尤其是身故案件，不但需要核驗原件資料，還需提供所有法定受益人與被保人的關(guān)系證明。隨著公安機關(guān)拒絕開具關(guān)系證明、民政部門拒絕提供婚育證明，保戶愈發(fā)認(rèn)為壽險公司“收錢迅速，賠付拖拉”。

投?？蛻?。“買了保險，就一定要賠”，這幾乎是每一位出險保戶的期望。但常見的拒付案件通常是由“保戶沒有購買重大疾病險卻要求賠付重疾；投保時沒有如實告知健康狀況、財務(wù)情況；沒有按時交保費導(dǎo)致保單失效后出險；沒有認(rèn)真閱讀責(zé)任免除條款”等原因造成。同時，實踐中存在保戶、醫(yī)生、法官等非專業(yè)人士混淆或擴大解釋保險產(chǎn)品中關(guān)鍵詞的現(xiàn)象，這些現(xiàn)象導(dǎo)致保戶片面甚至錯誤理解保險合同條款，如：醫(yī)生說意外懷孕，保戶就要求賠付意外醫(yī)療費；法官主觀判定病情特別嚴(yán)重就是重大疾病等。

媒體輿論?！霸鯓訉懖拍芨矍颉币回炇敲襟w宣傳的“大原則”。部分媒體往往夸大報道“投保容易理賠難”的個案現(xiàn)象，造成社會對保險存在片面看法。保戶遇到拒賠案件，默認(rèn)是保險公司的錯，除了非理性糾纏外，另一條維權(quán)之道就是向媒體曝光。部分媒體不懂保險專業(yè)知識，所述意見偏頗，造就了保險公司“過錯在先、以強凌弱”的負(fù)面形象。

治理理賠難的舉措

在保險監(jiān)管機構(gòu)的指導(dǎo)下，保險公司了采取了一系列解決理賠難的措施。

重視理賠服務(wù)。向社會公布理賠服務(wù)承諾。客戶是保險公司賴以生存的基礎(chǔ)和服務(wù)的對象。如平安壽險自2009年起，一直秉承“以客戶為中心”的服務(wù)理念，通過多家權(quán)威媒體向社會公布理賠服務(wù)承諾：從“信守合約，為您尋找理賠的理由”、“標(biāo)準(zhǔn)案件，2日結(jié)案”到“足不出戶理賠上門服務(wù)”、“重疾先賠”、“引入案例簡化保單條款”，理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不斷升級。

重視和踐行理賠服務(wù)承諾。保險公司進一步重視及落實。實各項理賠服務(wù)：如探訪重疾客戶，主動給報案客戶寄發(fā)慰問卡、申請書，優(yōu)先審核“沒有可賠付險種、事故日期不在保單有效期內(nèi)”的理賠申請等。有的公司還特別對“主險未交清、醫(yī)療險即將到期”的客戶進行電話、電子郵件、短信或函件提醒，以避免客戶錯失選擇其他醫(yī)療補充的機會。

理賠服務(wù)考核指標(biāo)常態(tài)化。重視客戶感受，提升客戶。體驗，把客戶滿意度、理賠獲賠率、理賠案均時效、小額理賠平均索賠支付周期作為考核各級理賠部門的關(guān)鍵指標(biāo)，重視客戶在理賠各環(huán)節(jié)的感受，持續(xù)改進理賠各項工作。

優(yōu)化理賠流程

保險公司秉承為客戶提供便捷、高效、高質(zhì)理賠服務(wù)的宗旨，不斷檢視和完善理賠流程，為客戶及業(yè)務(wù)隊伍提供更便捷、多渠道服務(wù)。如有保險公司開通全國通賠，客戶可以在異地提交理賠資料，享受異地理賠上門服務(wù)；或有公司在處理所有理賠案件中實行雙人審核、拒付案件復(fù)核、分級上報制度，使理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化。為跟上互聯(lián)網(wǎng)時代步伐，提升服務(wù)能力，很多保險公司跳出受第三方技術(shù)平臺制約的微理賠圈，投入大量精力、財力開發(fā)專屬的保護客戶隱私、方便客戶的理賠軟件。新技術(shù)的使用增加保戶理賠申請途徑，簡化理賠流程，縮短理賠時效，提高理賠效率。

提高員工素養(yǎng)

對內(nèi)勤，培訓(xùn)理賠技能。保險公司定期組織理賠專業(yè)技能培訓(xùn)，外聘專家講解法律、醫(yī)學(xué)實務(wù)；同時建立完善的理賠內(nèi)控制度與科學(xué)的考核體系，并根據(jù)理賠員的專業(yè)能力分級授權(quán)，培養(yǎng)理賠人員良好的職業(yè)操守，有禮、公平、合理地審核每一個理賠案件，不惜賠、不錯賠、不濫賠，迅速給付應(yīng)賠的理賠款項，保護消費者權(quán)益。

對外勤，提高隊伍素質(zhì)。規(guī)范業(yè)務(wù)員言行與服務(wù)，培養(yǎng)業(yè)務(wù)隊伍認(rèn)真的工作態(tài)度與良好的職業(yè)道德。定期舉行不同主題的理賠保障日培訓(xùn)，豐富業(yè)務(wù)隊伍理賠基礎(chǔ)知識，主導(dǎo)其全面搭配產(chǎn)品，提高理賠服務(wù)技能。

宣傳保險知識

對公眾宣傳真實的賠付案例，公開賠付數(shù)據(jù)，增加群眾對保險產(chǎn)品的信心。通過各類媒體、微信公眾號等渠道向社會講解保險知識，并結(jié)合理賠實務(wù)，制作并分發(fā)各類理賠知識宣傳手冊，使社會群眾對索賠程序、索賠資料有清晰的了解，減少對理賠的誤解。

進一步解決理賠難的建議

要解決好壽險“理賠難”的問題，一方面保險公司要改進考核指標(biāo)導(dǎo)向，簡化理賠流程，利用新的科技手術(shù)提高理賠的便利度；另一方面需要從監(jiān)管、自律等方面加以規(guī)范和約束，做到雙管齊下。

公司化解入口隱患

理賠是保險業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個出口，投保環(huán)節(jié)埋下的隱患很多都會在理賠過程中暴露出來，化解入口隱患對保險公司提高理賠滿意度至關(guān)重要。

差異化回訪客戶。保險公司銷售渠道日漸廣泛，除了傳統(tǒng)的個險、團險渠道外，還開拓了電銷、網(wǎng)銷等新興渠道，且各個渠道銷售的產(chǎn)品各具特色，差異化回訪勢在必行。

回訪個險渠道的客戶時，回訪內(nèi)容增加“這份保險的投保提示書，業(yè)務(wù)人員有進行逐條詢問嗎”，了解詢問告知的過程，避免業(yè)務(wù)人員籠統(tǒng)詢問，損害客戶利益?；卦L電銷客戶時，回訪內(nèi)容增加“這份產(chǎn)品的免責(zé)條款，銷售人員有無詳細講解”“這份產(chǎn)品所附加的醫(yī)療險，是意外住院津貼，您明白嗎”，幫助客戶進一步理解電銷產(chǎn)品的保障內(nèi)容?；卦L網(wǎng)銷客戶時，回訪內(nèi)容設(shè)置“這份產(chǎn)品的詢問內(nèi)容、責(zé)免條款，您閱讀后理解嗎”“您選擇了紙質(zhì)保單，有收到合同條款嗎”，以增加網(wǎng)銷客戶對保險公司的信心，確保購買的是自己需要的產(chǎn)品。

開設(shè)客戶體驗門店。精心選址、開設(shè)客戶體驗門店，潛移默化提高客戶保險意識，激發(fā)客戶“保險讓生活更美好”的認(rèn)同感。不同職業(yè)的客戶、準(zhǔn)客戶、潛在客戶親臨體驗門店時，可通過平板電腦等高科技設(shè)備學(xué)習(xí)保險知識，可向駐店的“不懂就問”保險專家求解心中疑惑，可觀看大廳播放的真實保險獲賠案例感受保險產(chǎn)品。

客戶體驗門店還有助于將個險渠道簽單置于“陽光”下。詢問告知粗糙帶來的理賠糾紛屢見不鮮，“一朝被蛇咬，十年怕井繩”，無論多少個賠付的案例都很難挽回一個未獲賠客戶給周遭傳播“保險都是騙人的”這一局面。有顧慮的準(zhǔn)客戶可以親臨體驗門店，了解具體的投保流程、不實告知的后果，便于簽單時應(yīng)對業(yè)務(wù)人員詢問不詳；還可以協(xié)同業(yè)務(wù)人員前往體驗門店簽署保單，讓業(yè)務(wù)人員的展業(yè)過程得到所在公司的指導(dǎo)與監(jiān)督。簽單透明化，不但可以更好地維護保險消費者的權(quán)益，還以減少甚至杜絕日后理賠糾紛。

協(xié)會應(yīng)對群體差異

現(xiàn)階段，被拒賠的客戶多數(shù)會選擇向保監(jiān)局投訴，但由于保險監(jiān)管機構(gòu)是監(jiān)督管理的角色，很多投訴都轉(zhuǎn)給行業(yè)協(xié)會進行調(diào)解處理。行業(yè)協(xié)會設(shè)立保險糾紛調(diào)解委員會，對消費者與保險公司因理賠產(chǎn)生的糾紛進行調(diào)解，既增加了保險消費者維權(quán)渠道，又能化解惡意客戶給保險公司帶來的傷害。針對重疾責(zé)任難以判定的復(fù)雜案件，建議行業(yè)協(xié)會聯(lián)合衛(wèi)生系統(tǒng)，成立專家認(rèn)定小組，出具咨詢意見。長久而言，投訴量降低，惡意客戶擾亂保險市場的風(fēng)險也就降低了。

根據(jù)民眾需求牽頭設(shè)計保險產(chǎn)品無疑是行業(yè)協(xié)會的另一重要職能。面對疾病年輕化，種類復(fù)雜化的現(xiàn)況，協(xié)會可整合資源，牽頭開發(fā)特定“輕度重疾”產(chǎn)品，如心肌梗塞行介入治療達到輕度重疾，可使更多的客戶在發(fā)生疾病時獲得保障。協(xié)會還可擴大重大疾病種類，制定標(biāo)準(zhǔn)化疾病規(guī)則。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡重疾達成條件中不再設(shè)置腎肌酐清除率等。

保監(jiān)解決同業(yè)差異

制定理賠實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一的實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)可以讓各家保險公司理賠受理規(guī)則一致、時效接近。如保監(jiān)局可規(guī)定醫(yī)療費用理賠中，各家保險公司均采用理賠受理時不收取發(fā)票原件，核對、留存、審核發(fā)票復(fù)印件的規(guī)則，但在發(fā)票原件上加蓋“理賠受理印章”后當(dāng)場退還客戶，在結(jié)案后三天內(nèi)給客戶郵寄理賠決定通知書，方便客戶攜帶理賠通知書和發(fā)票原件前往第三方單位報銷剩余費用；或者保監(jiān)局規(guī)定各保險公司均收取、審核發(fā)票原件，結(jié)案后主動根據(jù)賠付情況，決定是否加蓋賠付印章，最終將發(fā)票原件當(dāng)面或以郵寄的方式退還給客戶。

統(tǒng)一醫(yī)療報銷制度。保監(jiān)局可與社保局溝通協(xié)調(diào)，統(tǒng)一報銷制度。如患者先向商業(yè)保險申請理賠，則結(jié)案后客戶可直接憑保險公司的賠付證明到異地醫(yī)保、新農(nóng)合報銷剩余費用，取代目前異地醫(yī)保要求患者一定先到醫(yī)保單位報銷的制度；如患者先到醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合報銷的，報銷單位不留存患者的發(fā)票原件，報銷后出具報銷證明，以便患者到第三方報銷余額等等。既可以節(jié)省客戶時間，又可以節(jié)約保險公司理賠資源。

建立信息查詢平臺建立行業(yè)內(nèi)綜合信息查詢平臺。通過信息平臺，各家保險公司可查詢客戶有無在其他保險公司投保、理賠，避免保戶利用保險公司差異，蓄謀投保、不當(dāng)?shù)美?/p>

保險的意義需要通過理賠體現(xiàn)出來，但群眾的保險知識有限，治理“理賠難”任重道遠，不但要靠保險公司不斷更新技術(shù)，提高理賠效率，重視客戶體驗，還需要保險監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會、社會職能部門等共同努力，治理好理賠難。

中國平安人壽保險股份有限公司廣東分公司）