危 玲 閆亭亭 范 玲*

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院(100026)；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院

*通訊作者：fanling8027@sina.cn

8025例陰道分娩人群新舊產(chǎn)程管理下分娩及妊娠結(jié)局比較

危 玲1閆亭亭2范 玲1*

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院(100026)；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院

目的：探討新舊產(chǎn)程管理對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法：選擇本院陰道分娩的低危初產(chǎn)婦分為新產(chǎn)程組(2014年10月-2015年3月，新產(chǎn)程管理，n=4146)和舊產(chǎn)程組(2013年10月-2014年3月，舊產(chǎn)程管理，n=3879)。評(píng)價(jià)兩組第一、二、總產(chǎn)程時(shí)限、分娩方式、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)后出血率、會(huì)陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)、新生兒體重、新生兒窒息及新生兒入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室情況。結(jié)果：新產(chǎn)程組第一、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間均長于舊產(chǎn)程組，分娩鎮(zhèn)痛率(38.5%)、新生兒體重(3391.5±377.7g)及產(chǎn)后出血率(10.9%)高于舊產(chǎn)程(26.4%、3372.6±372.1g和6.3%)，會(huì)陰側(cè)切率(25.1%)低于舊產(chǎn)程組(36.8%)(均P<0.05)；產(chǎn)時(shí)發(fā)熱(6.5%)、陰道助產(chǎn)率(8.9%)、新生兒窒息(0.9%)以及新生兒入住重癥監(jiān)護(hù)室的發(fā)生率(8.4%)與舊產(chǎn)程組(6.2%、8.7%、1.2%及7.3%)無差異(P>0.05)。結(jié)論：新產(chǎn)程管理下新生兒結(jié)局與舊產(chǎn)程未見差異，但尚不能完全證實(shí)對(duì)產(chǎn)后出血安全性。

新產(chǎn)程；舊產(chǎn)程；分娩方式；產(chǎn)后出血；新生兒窒息

產(chǎn)程處理是現(xiàn)代產(chǎn)程管理中重要的環(huán)節(jié)。由于現(xiàn)代分娩人群的特點(diǎn)發(fā)生變化，如平均分娩年齡增高、產(chǎn)婦和胎兒的平均體質(zhì)量增加等，導(dǎo)致產(chǎn)科干預(yù)越來越多。為了減少難產(chǎn)的過度診斷、降低剖宮產(chǎn)率、促進(jìn)自然分娩和減少不必要的產(chǎn)科干預(yù)。2014年7月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)》[1]。目前此產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在中國人群中的應(yīng)用價(jià)值尚缺乏足夠的臨床證據(jù)，本研究旨在探討新舊產(chǎn)程管理對(duì)妊娠結(jié)局的影響，為新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的臨床推廣提供支持。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

北京婦產(chǎn)醫(yī)院自2014年10月開始全面實(shí)施新產(chǎn)程管理，新產(chǎn)程組為2014年10月-2015年3月在本院分娩的低危產(chǎn)婦共4146例，舊產(chǎn)程組為2013年10月-2014年3月在本院分娩的舊產(chǎn)程管理低危產(chǎn)婦3879例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎；②頭先露；③骨盆外測(cè)量正常，無明顯頭盆不稱；④足月妊娠，孕周37～42周；⑤無妊娠合并癥及并發(fā)癥，如嚴(yán)重心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌疾病、腫瘤、嚴(yán)重貧血等及妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾??；⑥無子宮手術(shù)史、前置胎盤和胎兒畸形。

1.2研究方法

1.2.1分組標(biāo)準(zhǔn)舊產(chǎn)程組以Friedman 產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理產(chǎn)程，新產(chǎn)程組以中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布的《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)》(2014)為依據(jù)處理產(chǎn)程。

1.2.2觀察項(xiàng)目產(chǎn)婦評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：第一、二、總產(chǎn)程時(shí)限、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、分娩干預(yù)、分娩鎮(zhèn)痛、會(huì)陰側(cè)切率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率。新生兒評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：新生兒體重和新生兒窒息及新生兒入住新生兒監(jiān)護(hù)室情況。新生兒窒息以出生后1 min時(shí)Apgar評(píng)分結(jié)果作為有無新生兒窒息的標(biāo)準(zhǔn)。窒息程度依據(jù)：評(píng)分>7分為正常，4～7分為輕度(青紫)窒息，≤3分為重度(蒼白)窒息。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距描述表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率(%)和比(%)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用四格表或者R×C表的卡方檢驗(yàn)或者校正的卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)方法均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般資料

兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、孕前體重指數(shù)、孕期體重增長、胎膜早破、是否自然臨產(chǎn)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基本情況比較

2.2產(chǎn)程時(shí)間比較

第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程以及總產(chǎn)程時(shí)間為偏態(tài)分布，取對(duì)數(shù)ln后近似正態(tài)分布。新產(chǎn)程組均長于舊產(chǎn)程組，提示新產(chǎn)程組放寬了產(chǎn)程的管理時(shí)限。見表2。

表2 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較

2.3分娩及新生兒結(jié)局比較

新產(chǎn)程組分娩鎮(zhèn)痛率、產(chǎn)后出血率均高于舊產(chǎn)程組，會(huì)陰側(cè)切率低于舊產(chǎn)程組(P<0.05)，而產(chǎn)時(shí)發(fā)熱及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率兩組間比較無差異(P>0.05)。由于1min Apgar評(píng)分中，>7分為7940例，4～7分為70例，≤3為15例，將后兩類合并為≤7(85例)，再進(jìn)行差異性檢驗(yàn)。新產(chǎn)程組新生兒體重大于舊產(chǎn)程組(P<0.05)，但巨大兒發(fā)生率、新生兒窒息及新生兒入住NICU情況兩組間比較無差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組分娩結(jié)局及新生兒結(jié)局比較

3 討論

分娩是一個(gè)自然的生理過程，近年來，由于Friedman產(chǎn)程圖的局限性以及對(duì)分娩定義的模糊，往往導(dǎo)致產(chǎn)程中醫(yī)療干預(yù)不斷增加，從而造成諸多母兒不良結(jié)局[2]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布的新標(biāo)準(zhǔn)將潛伏期延長并不作為剖宮產(chǎn)指征，以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的標(biāo)志，并對(duì)第二產(chǎn)程延長賦予新的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。本研究選擇新產(chǎn)程管理模式，通過調(diào)查研究比較新舊產(chǎn)程管理對(duì)妊娠結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)：①新產(chǎn)程管理第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間均長于舊產(chǎn)程管理；②新產(chǎn)程管理新生兒體重及產(chǎn)后出血率高于舊產(chǎn)程，會(huì)陰側(cè)切率低于舊產(chǎn)程，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、新生兒窒息以及新生兒入住新生兒NICU的發(fā)生率與舊產(chǎn)程相比未見差異。

3.1產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間與自然分娩率

隨著當(dāng)今分娩人群的變化、產(chǎn)程干預(yù)的實(shí)施以及臨床研究方法的改進(jìn)和完善，既往一直沿用的產(chǎn)程時(shí)限受到了眾多學(xué)者的質(zhì)疑。早在1986年，Peisner 和Rosen的研究顯示，以宮口擴(kuò)張3cm為活躍期起點(diǎn)，75%產(chǎn)婦都沒有進(jìn)入活躍期；以宮口擴(kuò)張4cm為活躍期起點(diǎn)，50%的產(chǎn)婦都沒有進(jìn)入；只有宮口擴(kuò)張至6 cm，產(chǎn)婦才全部進(jìn)入了活躍期[3]。另外，第二產(chǎn)程≥2 h的產(chǎn)婦中仍有大部分可經(jīng)陰道分娩[4]。本研究顯示在采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程以及總產(chǎn)程時(shí)間均長于舊產(chǎn)程管理，與既往研究結(jié)果一致[5-6]。本項(xiàng)研究結(jié)果提示新產(chǎn)程管理模式下會(huì)陰側(cè)切率明顯下降，分析其原因主要是因?yàn)樾庐a(chǎn)程管理對(duì)產(chǎn)程時(shí)限的寬松。

3.2產(chǎn)程時(shí)限與分娩鎮(zhèn)痛

硬膜外注藥鎮(zhèn)痛是目前認(rèn)為安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，近年來使用率明顯增加。本研究中，新產(chǎn)程組與舊產(chǎn)程組的選擇是以新產(chǎn)程全面開展的時(shí)間為分界，新產(chǎn)程組的選擇晚于新產(chǎn)程工作1年，因此分娩鎮(zhèn)痛率明顯高于舊產(chǎn)程組，而產(chǎn)程時(shí)間延長尤其是第二產(chǎn)程時(shí)間延長被認(rèn)為與分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)[7]。新產(chǎn)程第二產(chǎn)程延長的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過4 h產(chǎn)程無進(jìn)展(包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn))；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h，產(chǎn)程無進(jìn)展。②對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h產(chǎn)程無進(jìn)展(包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn))；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過2 h產(chǎn)程無進(jìn)展[1]。在放寬了第二產(chǎn)程時(shí)限的基礎(chǔ)上，給硬脊膜外阻滯鎮(zhèn)痛的第二產(chǎn)程再增加1h。由此可以看出，分娩鎮(zhèn)痛的開展需要新產(chǎn)程管理的理論支持。

3.3新產(chǎn)程管理與產(chǎn)后出血

本研究中，新產(chǎn)程管理模式下產(chǎn)后出血率明顯增加，分析因素如下：①新產(chǎn)程管理模式下產(chǎn)婦總產(chǎn)程明顯長于舊產(chǎn)程管理模式，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，子宮收縮乏力，產(chǎn)后出血率明顯增加[5,8]；②第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間長胎頭壓迫盆底組織，造成局部會(huì)陰組織缺血、水腫，另外產(chǎn)鉗助產(chǎn)會(huì)陰傷口撕裂，均會(huì)增加產(chǎn)后出血發(fā)生的機(jī)會(huì)[9]，導(dǎo)致新產(chǎn)程管理模式下產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率增高。③新產(chǎn)程管理模式組胎兒體重高于舊產(chǎn)程管理模式組，產(chǎn)后出血與胎兒體重有密切關(guān)系，隨著胎兒體重的增加，產(chǎn)程中持續(xù)性枕橫或枕后位發(fā)生率、活躍期胎頭下降停滯和繼發(fā)性子宮收縮乏力發(fā)生率高也隨之增高，從而導(dǎo)致產(chǎn)程延長、宮縮乏力性產(chǎn)后出血明顯增加，因此胎兒的體重與產(chǎn)后出血有顯著的關(guān)系[10]。

3.4新產(chǎn)程管理與新生兒結(jié)局

既往研究表明，第一產(chǎn)程的延長后新生兒入住NICU比率增加[11]；第二產(chǎn)程是胎兒的高危期，第二產(chǎn)程時(shí)間越長胎頭受壓越嚴(yán)重，易發(fā)生胎兒窘迫及顱內(nèi)出血，且第二產(chǎn)程中由于母體疲勞消耗母體內(nèi)乳酸等酸性代謝產(chǎn)物堆積，頻繁宮縮影響胎盤血流，致使胎兒的酸性代謝產(chǎn)物向母體轉(zhuǎn)運(yùn)減少而發(fā)生胎兒酸中毒，酸中毒使胎兒心輸出量下降并抑制延髓呼吸中樞，導(dǎo)致新生兒窒息。Altman等[12]研究發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間>3 h新生兒窒息率增加。本研究調(diào)查顯示新產(chǎn)程管理的新生兒結(jié)局良好，新生兒窒息的發(fā)生及NICU入住率與舊產(chǎn)程管理相比并未增加。

綜上，通過該項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)雖然新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理模式產(chǎn)程時(shí)限長，但產(chǎn)鉗助產(chǎn)率和胎兒窒息以及新生兒入住NICU的發(fā)生率并未增加，但在產(chǎn)后出血方面并不能完全證實(shí)其對(duì)產(chǎn)婦的安全性，未來仍需要繼續(xù)在實(shí)踐中摸索和探討。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49:486.

[2] 張宏玉,張惠欣.正常分娩定義與產(chǎn)程研究進(jìn)展[J].中國生育健康雜志,2014,25:189-192．

[3] Peisner DB, Rosen MG. Transition from latent to active labor[J]. Obstet Gynecol, 1986,68:448-451.

[4] Zhang J,Landy HJ,Branch DW,et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes[J]. Obstet Gynecol, 2010,116:1281-1287.

[5] 申南,范玲.產(chǎn)程管理新模式下總產(chǎn)程超過24小時(shí)孕婦的分娩結(jié)局探討[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,19:194-199.

[6] 趙瑞芬,周莉,范玲.新產(chǎn)程管理下第二產(chǎn)程時(shí)長對(duì)母兒結(jié)局的影響[J].北京醫(yī)學(xué), 2015, 37:633-636.

[7] Yee LM,Sandoval G,Bailit J, et al. Maternal and Neonatal Outcomes With Early Compared With Delayed Pushing Among Nulliparous Women[J].Obstet Gynecol, 2016,128:1039-1047.

[8] Bateman BT,Berman MF,Riley LE, et al. The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of deliveries[J].Anesth Analg,2010,110:1368-1373.

[9] Altman MR,Lydon-Rochelle MT. Prolonged second stage of labor and risk of adverse maternal and perinatal outcomes: a systematic review[J].Birth, 2006,33:315-322.

[10] 張方芳,徐永蓮,劉興會(huì),等. 產(chǎn)后出血原因及相關(guān)危險(xiǎn)因素135例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(2):144-146.

[11] Harper LM,Caughey AB,Roehl KA, et al.Defining an abnormal first stage of labor based on maternal and neonatal outcomes[J].Am J Obstet Gynecol,2014,210:536.e1-7.

[12] Altman M,Sandstr?mA,Petersson G, et al. Prolongedsecond stage of labor is associated with low Apgar score[J].Eur J Epidemiol, 2015 ,30(11):1209-1215.

Clinicalanalysisofpregnancyoutcomesof8025womenwithvaginaldeliverymanagedbyusingneworoldpartogram

WEI Ling1, YAN Tingting2, FAN Ling1*

1.BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity；2.TheFirstMedicalHospital,BeijingUniversity

Objective: To explore the influence of applied new or old partogram for management women experinced vaginal delivery on their pregnancy outcomes. Methods： Primiparas who experienced vaginal birth in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital were divided into two groups, women in observation group were managed by new partogram (n=4146) and women in control group were managed by old partogram (n=3879). Duration time of first stage, second stage and total stage, delivery ways, intrapartum fever, labor analgesia, incidence of postpartum hemorrhage，episiotomy, assisted vaginal delivery, neonatorum birth weight, incidence of asphyxia neonatorum and neonatal intensive care unit(NICU)admission were compared between the two groups. Results：1.The duration time of first stage, second stage and total stage of women in new partogram group were significant longer than those of women in old partogram group(P<0.05); 2. The incidence of labor analgesia(38.5%) ，neonatorum birth weight(3391.5±377.7g) and incidence of postpartum hemorrhage(10.9%) of women in observation group were significant higher than those of women in control group(26.4%、3372.6±372.1g, and 6.3%, respectively), but the incidence of episiotomy of women in observation group (25.1%)was significant lower than that of women in control group(36.8%)(P<0.05).There were no significant different in the incidence of intrapartum fever (6.5% VS. 6.2%), assisted vaginal delivery (8.9% VS. 8.7%), asphyxia neonatorum (0.9% VS. 1.2%) and NICU admission(8.4% VS. 7.3%)between the two groups(P>0.05). Conclusions：The neonatal outcomes in the new partogram applied group are the same as those in the old partogram applied group, and the safety such as decreasing postpartum hemorrhage is not confirmed completely when new partogram used.

New partogram; Old partogram; Delivery ways; Postpartum hemorrhage; Asphyxia neonatorum

10.3969/j.issn.1004-8189.2017.07.007

2017-04-10

2017-04-25

*Correspondingauthor：fanling8027@sina.cn

[責(zé)任編輯：王麗娜]