馮志娟 段學穎 馮巖巖 葉大風 周 虹

北京市海淀醫(yī)院婦產科(100080)

附件囊腫妊娠早期期待治療至妊娠晚期蒂扭轉3例報道

馮志娟 段學穎 馮巖巖 葉大風 周 虹

北京市海淀醫(yī)院婦產科(100080)

附件囊腫蒂扭轉是指卵巢和輸卵管系膜沿長軸部分或完全扭轉，多見于生育年齡。在妊娠期，隨著孕周的增大，腫瘤隨增大子宮進入腹腔，活動余地增加，故妊娠期是發(fā)生蒂扭轉的高危時期，比非孕期增加5～8倍[1]。妊娠期蒂扭轉的診斷較為困難，不及時處理可導致卵巢出血、破裂、壞死和感染，急診手術干預可導致流產、早產，因此影響母胎安全。妊娠期附件囊腫蒂扭轉多數(shù)發(fā)生在妊娠早期和妊娠中期的早期[2]。本次報道2011年6月-2014年5月附件囊腫妊娠早期期待治療至妊娠晚期蒂扭轉患者3例，結合相關文獻，討論妊娠期附件囊腫蒂扭轉的臨床特征、預防和處理。

1 病例情況

1.1病例1

27歲，孕1產0，因“孕34周，右下腹痛8h”于2011年6月23日入院。妊娠早期產前常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件腫物。入院前8 h出現(xiàn)右下腹痛，入院前半小時加重伴惡心、嘔吐。查體：體溫正常、腹膨隆、子宮輪廓清楚、有胎體感、無宮縮、右下腹輕壓痛、反跳痛可疑、無腹肌緊張。彩超顯示雙卵巢囊腫，右側直徑6cm，左側直徑3cm，均為無回聲、未見分隔，無血流信號(圖1)。產科檢查：估計胎兒大小2100g，胎方位LOA，胎心140次/min；陰道檢查：宮口未開，宮頸Bishop評分5分。胎心160～170次/min，血常規(guī)正常?？紤]診斷右附件囊腫蒂扭轉可能，孕周34+1周。與家屬交代病情并知情同意后，在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖腹探查，同時行子宮下段剖宮產術。娩出體重2385g男嬰，Apgar評分10分，而后行雙側卵巢囊腫剔除術。術中探查雙側附件，發(fā)現(xiàn)右卵巢囊腫6cm×8cm，蒂扭轉1周，較松，囊腫色白，表面未見壞死出血，左卵巢囊腫5cm×4cm。術后病理示漿液性囊腺瘤，術后5 d痊愈出院。產后42 d電話隨訪孩子健康。

1.2病例2

37歲，孕1產0，因“孕36+1周，左下腹痛1 d，加重7 h”于2014年3月9日入院。妊娠早期產前常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件腫物，入院前10天(2014年2月28日，孕34+周)產科彩超：單活胎頭位，孕35周，同時在子宮左上方可見一橢圓形無回聲7.5cm×3.8cm(圖2)。入院前1 d出現(xiàn)左下腹痛，伴腹部不規(guī)律發(fā)緊感，并惡心嘔吐兩次，入院前7 h腹痛加重。查體：體溫正常，腹膨隆，胎體感，有不規(guī)律宮縮，持續(xù)和間隔時間為20秒/5～10min，左季肋區(qū)平臍處可及壓痛點，反跳痛明顯，無腹肌緊張。產科檢查：估計胎兒大小2900g，胎位LOA，胎心140次/min；陰道檢查：宮口未開，宮頸Bishop評分4分。入院診斷考慮妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉或破裂。與家屬交代病情，家屬要求同時行剖宮產術。經剖宮產順利娩出體重3030g男嬰，Apgar評分10分；再行左輸卵管系膜囊腫及左輸卵管切除術，術中探查雙附件，發(fā)現(xiàn)左輸卵管與卵巢之間囊腫8cm×6cm×6cm，左輸卵管增粗屈曲攀附腫物其上，共同扭轉1.5周，蒂粗1.5cm。囊腫表面光滑，色白，左卵巢和右附件未見異常，術后病理示副中腎管囊腫，術后4 d痊愈出院，新生兒無轉院。產后42 d及電話隨訪孩子健康。

圖1 病例1卵巢囊腫彩超情況 圖2 病例2左輸卵管系膜囊腫彩超情況

1.3病例3

38歲，孕1產0，因“停經35周，右下腹痛3h”于2014年5月27日入院。妊娠早期產前常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件腫物，入院前6天(2014年5月21日)產科彩超：單活胎頭位，子宮右側可見一橢圓形無回聲6.4cm×6.0cm×4.7cm，內見中等回聲團2.1cm×1.7cm，未見明顯血流信號，提示右卵巢囊腫(畸胎瘤？)。入院前3 h出現(xiàn)持續(xù)右下腹痛，平躺能有所緩解。查體：體溫正常；腹膨隆，子宮輪廓清楚，有胎體感，有不規(guī)律宮縮，右季肋區(qū)平臍處可及壓痛點，反跳痛可疑，無腹肌緊張。產科檢查：估計胎兒體重2500g，胎位LOA，胎心140次/min；陰道檢查：宮口未開，宮頸Bishop評分4分?？紤]診斷妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉可能，孕周35周。與家屬交代病情，考慮卵巢囊腫蒂扭轉，有急診剖腹探查指征，家屬要求同時行剖宮產術。經腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產順利娩出體重2615g男嬰，Apgar評分10分。術中探查雙附件：右卵巢囊腫大小5cm×5cm×6cm，與右輸卵管一起扭轉2周，較松，囊腫白色，表面未見壞死出血，左附件未見異常?；貜团まD右卵巢囊腫后行囊腫剝除術，術后病理提示成熟性囊性畸胎瘤。產后42 d及電話隨訪孩子健康。

圖3 病例3右卵巢囊腫彩超情況

2 討論

2.1妊娠期附件蒂扭轉臨床特征

妊娠期附件蒂扭轉可發(fā)生在正常卵巢、單獨輸卵管、卵巢腫物和卵巢旁腫物，以卵巢腫物最常見[3]。不同國家多個三級醫(yī)療中心的回顧性報道發(fā)現(xiàn)妊娠期附件蒂扭轉發(fā)生率高于非妊娠期，輔助生育技術增加附件蒂扭轉機會，尤其在出現(xiàn)卵巢過度刺激和妊娠病例，對蒂扭轉實行保留卵巢手術，增加復發(fā)蒂扭轉的發(fā)生，因此，近年妊娠期附件蒂扭轉發(fā)生報道增加[4-6]。妊娠期附件蒂扭轉的臨床表現(xiàn)與非妊娠期相似，但增大的妊娠子宮改變卵巢原來位置，因此，正確早期診斷會有一定困難。超聲仍是診斷的主要手段，超聲提示卵巢增大或附件區(qū)異?；芈?，需要注意彩超附件血流頻譜正常機會高于非妊娠期。其他可協(xié)助診斷的檢查包括核磁共振。

本次報道3例妊娠晚期附件囊腫蒂扭轉均為自然妊娠，妊娠早期產前常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件腫物，單側2例，雙側1例，無癥狀，超聲圖像無惡性證據(jù)，選擇觀察。妊娠34～36周出現(xiàn)急腹痛，診斷蒂扭轉，急診手術證實，手術方式為開腹保留卵巢手術，同時行剖宮產。病理結果卵巢良性腫瘤2例，卵巢旁囊腫1例。文獻報道妊娠期附件蒂扭轉多數(shù)發(fā)生在妊娠早期和妊娠中期早期，妊娠晚期罕見，本次復習近10年PubMed數(shù)據(jù)庫收錄的中英文文獻僅發(fā)現(xiàn)7個報告8例妊娠晚期蒂扭轉的報道[7-13]，本院同期分娩3151例，蒂扭轉發(fā)生率0.09%。但是隨輔助生育技術相關附件蒂扭轉增加，對妊娠期常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)附件腫物采用更保守處理，推測妊娠晚期蒂扭轉病例會有增加趨勢，值得進一步積累病例探討妊娠晚期附件蒂扭轉的預防和處理。

2.2妊娠期附件蒂扭轉的預防

附件腫物是蒂扭轉的主要原因，妊娠早期為確定孕齡廣泛應用超聲技術使偶然發(fā)現(xiàn)的附件腫物增加，但來自不同國家和區(qū)域資料的發(fā)生率不同[14-15]，蒂扭轉是附件囊腫最常見的并發(fā)癥，發(fā)生后需要急診手術，因此探討妊娠早期偶然發(fā)現(xiàn)附件腫物的處理是預防蒂扭轉的方法。傳統(tǒng)處理推薦為手術，近年臨床觀察發(fā)現(xiàn)多數(shù)超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)附件腫物是生理性的，隨妊娠進展有自然消失可能[16]。因此，需要對妊娠早期發(fā)現(xiàn)的附件囊腫進行分類，以鑒別需要手術和不需要手術?；仡櫺耘R床研究發(fā)現(xiàn)蒂扭轉易發(fā)因素:一定大小、持續(xù)存在、超聲復雜結構的囊腫，Yen等[17]發(fā)現(xiàn)6～8cm比其它大小附件腫物更易發(fā)生扭轉。De Santish和Koo等[18-19]發(fā)現(xiàn)畸胎瘤是妊娠期最常見的卵巢囊腫，由于重量關系易扭轉。因此一種觀點認為對有扭轉高危因素或惡性證據(jù)的附件腫物建議在妊娠中期手術。雖然妊娠期有惡性或潛在惡性卵巢腫瘤可能，但幾率很低，且目前以超聲為主的影像技術已能鑒別這些可能惡性腫瘤[14]。Schmeler等[20]回顧性研究127 177次分娩，發(fā)現(xiàn)63例存在≥5cm附件腫物，其中17例(29%)因超聲提示惡性(13例)或蒂扭轉(4例)在產前手術，其余病例選擇觀察至產后或剖宮產同時手術。其中42%為畸胎瘤，4例卵巢癌(發(fā)生率6.8%腫物，0.032%分娩)，1例交界性，所有5例交界和惡性腫瘤均在產前超聲診斷和手術。這些研究為妊娠期附件腫物做選擇性手術干預提供基礎。而發(fā)生蒂扭轉、破裂等并發(fā)癥進行急診干預的病例也未發(fā)現(xiàn)影響母胎結局，因此，另一種觀點建議除出現(xiàn)需要急診手術并發(fā)癥或有惡性證據(jù)，可在分娩時或產后處理。

本次3例妊娠晚期附件囊腫蒂扭轉病例均在妊娠早期第一次超聲檢查時發(fā)現(xiàn)，1例雙側性，2例單側，囊腫大小6～10cm，超聲診斷1例畸胎瘤，1例卵巢旁囊腫，1例卵巢單房囊腫，無癥狀，與患者交代病情后要求選擇觀察，常規(guī)產前檢查過程超聲未發(fā)現(xiàn)囊腫增大趨勢，妊娠34～36周時出現(xiàn)急腹癥，開腹手術同時行剖宮產，無母體近期并發(fā)癥，但是導致早產。本次建議對一定大小、持續(xù)存在，尤其是一些易扭轉的特殊組織類型如畸胎瘤，在妊娠中期手術是一可選擇的處理方法。但是迄今的報道均為回顧性病例對照或臨床觀察，未能確定產前干預具體指征、手術時機及其產前干預是否對母胎長期影響，需要積累病例進一步探索。

2.3妊娠期附件囊腫蒂扭轉處理

妊娠期附件囊腫蒂扭轉需要急診手術，妊娠早期和中期附件腹腔鏡手術已被廣泛接受，妊娠期腹腔鏡手術已納入美國胃腸內鏡外科醫(yī)師學會和法國良性附件囊腫處理指南[21-22],但是妊娠晚期附件囊腫蒂扭轉報道甚少，此期手術干預涉及對扭轉附件和胎兒處理兩個方面。對扭轉附件處理盡可能保留卵巢手術已獲得共識。綜合Pubmed前10年收錄文獻共8例報道，手術途徑包括開腹和腹腔鏡，由于增大子宮使可操作空間縮小，此時腹腔鏡手術需要特殊體位、具有豐富手術經驗操作者和麻醉師，因此選擇手術途徑時需要綜合考慮病例特征、醫(yī)療機構器械配備、手術者和麻醉師的經驗等情況。

本次3例妊娠晚期附件囊腫蒂扭轉病例選擇保留卵巢手術，孕婦和家屬要求同時進行剖宮產，因此選擇開腹手術，無母體手術并發(fā)癥發(fā)生。關于蒂扭轉手術時胎兒的處理，前10年的文獻中8例報道均發(fā)生在妊娠32周以前，選擇繼續(xù)妊娠，無早產發(fā)生。2004年Djavadian等[23]報道1例妊娠復發(fā)附件蒂扭轉同時進行文獻復習，他們指出文獻中78例報道中8%病例發(fā)生在妊娠晚期，建議對妊娠最后3周的蒂扭轉可同時進行剖宮產。近年Surampudi等[16]報道252例妊娠期附件囊腫18例發(fā)生蒂扭轉，對1例孕35周復發(fā)黃體囊腫扭轉病例在解除扭轉和囊腫剝除同時進行剖宮產手術。本次3例妊娠附件囊腫蒂扭轉，發(fā)生時孕齡分別為孕34+1、35+1和36周，在進行附件囊腫手術同時進行剖宮產，新生兒通過早產管理近期轉歸好，遠期影響在隨訪中。

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10.3969/j.issn.1004-8189.2017.07.015

2016-03-15

2017-04-10

[責任編輯：王麗娜]