徐迪榮

（慈溪市第六人民醫(yī)院，浙江 慈溪315300）

腦梗死患者頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊形成的獨立危險因素分析

徐迪榮

（慈溪市第六人民醫(yī)院，浙江 慈溪315300）

目的探討急性腦梗死患者頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊（CAP）形成的獨立危險因素。方法采用病例對照研究法，依據(jù)是否發(fā)生CAP，將184例急性腦梗死患者分為斑塊組（140例）和無斑塊組（44例），比較兩組各因素的差異，并采用多因素Logistic回歸法篩選CAP發(fā)生的獨立危險因素。結(jié)果影響CAP發(fā)生的獨立危險因素為5種，從高到低依次為高血壓、糖尿病、血漿纖維蛋白原（Fib）、吸煙、年齡及尿酸。結(jié)論提倡清淡飲食、戒煙限酒、適當運動、積極減肥、治療基礎(chǔ)疾?。刂坪图m正血壓、血糖、尿酸、血脂等），制定一級或二級預防策略，以減緩動脈粥樣硬化進展，預防腦血管事件發(fā)生。

腦梗死；頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊；危險因素

頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊（Carotid atherosclerosis plaque，CAP）是急性腦卒中一個重要獨立危險因素。目前，彩色多普勒超聲可敏感檢測CAP的部位、數(shù)量、大小及嚴重程度等，而且還能夠觀察頸內(nèi)動脈管腔和血管壁的形態(tài)學變化。探討CAP的高危因素對降低急性腦梗死發(fā)病率具有重要意義。本研究通過對184例急性腦梗死患者進行回顧性分析，采用病例對照的研究方法，篩選影響急性腦梗死患者CAP發(fā)生的相關(guān)危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2017年2月本院收治的184例腦梗死患者作為研究對象，其中男111 例，女 73 例；年齡（68.04±10.46）歲。 納入標準：（1）診斷均符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南中“腦梗死”診斷標準[1]；（2）發(fā)病時間小于72小時，且癥狀持續(xù)時間大于24小時；（3）發(fā)病72小時內(nèi)行MRI或CT檢查證實腦部梗死灶；（4）能夠接受頸動脈超聲檢查；（5）臨床資料較完整。排除標準：（1）嚴重的心、腎、肝、肺功能不全者；（2）惡性腫瘤、嚴重貧血、炎癥、造血系統(tǒng)疾病史者；（3）6個月內(nèi)有心腦血管意外史。

1.2 方法 采用GE LOGIQE9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5MHz，探查腦梗死患者的雙側(cè)頸內(nèi)動脈、頸總動脈、頸動脈膨大處等，并測定頸動脈內(nèi)膜-中層厚度（IMT）。將頸動脈內(nèi)膜局部隆起增厚、向管腔內(nèi)突出、IMT值≥1.2mm定義為動脈粥樣硬化斑塊，依據(jù)此標準將184例分為頸內(nèi)動脈斑塊組（140例）和非斑塊組（44例），CAP檢出率為76.1%（140/184）。于入院后次日清晨抽取患者空腹靜脈血，抽血前12小時內(nèi)禁食，離心分離血清，全自動生化檢測白細胞計數(shù)（WBC）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、空腹血糖（FBG）、載脂蛋白 A（ApoA）、載脂蛋白 B（ApoB）、尿酸；應用半自動血凝儀檢測血漿纖維蛋白原（Fib），使用ELISA法測定血清CRP水平。主要收集腦梗死高危因素包括性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、冠心病、糖尿病、WBC、CRP、TG、TC、HDL、LDL、FBG、Fib、ApoA、ApoB、尿酸等。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析，斑塊組與無斑塊組間的計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析法。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 由表1可知，斑塊組與無斑塊組之間的年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、WBC、CRP、TG、HDL、LDL、FBG、Fib、ApoB、尿酸差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 影響腦梗死單因素分析（%）

2.2 多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生為頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊為因變量，將表1中有意義的14個因素一一納入多因素非條件Logistic回歸模型進行篩選，篩選使用強迫法。結(jié)果提示，影響CAP發(fā)生的獨立危險因素從高到低依次為高血壓 （OR值＝5.436）、糖尿?。∣R 值＝4.154）、Fib（OR 值＝3.238）、吸煙（OR 值＝2.504）、年齡（OR 值＝1.200）及尿酸（OR值＝1.172），而飲酒、WBC、CRP、TG、HDL、LDL、FBG、ApoB對CAP影響則無統(tǒng)計學意義。詳見表2。

表2 影響腦梗死患者CAP形成的多因素Logistic回歸分析

3 討論

動脈粥樣硬化是急性腦梗死疾病發(fā)生的病理性基礎(chǔ)。目前多數(shù)研究認為，顱頸部動脈發(fā)生粥樣硬化，引起動脈狹窄或閉塞、血流動力學發(fā)生異常、不穩(wěn)定性粥樣斑塊發(fā)生脫落、腦血管發(fā)生梗死或缺血是CAP誘導急性腦梗死的基本發(fā)病機制[2]。在CAP的形成過程中，最先發(fā)生損害的部位是動脈內(nèi)膜，當粥樣斑塊逐漸形成、增長并且突入動脈管腔時，斑塊中富含脂質(zhì)，會引起動脈管壁應力提高，使得硬化斑塊表面的纖維帽出現(xiàn)中斷，導致斑塊直接暴露于血管中，CAP中的脂質(zhì)、膠原等可誘發(fā)血小板凝集反應系統(tǒng)被激活，從而啟動凝血過程，導致血栓的形成、腦供血異常[3]。

本研究經(jīng)單因素及多因素分析，發(fā)現(xiàn)影響CAP發(fā)生獨立危險因素包括高血壓、糖尿病、Fib、吸煙、年齡、尿酸等。（1）高血壓。其風險系數(shù)高達 5.436，由于長期高血壓引起頸內(nèi)動脈血管內(nèi)膜受損，降低了血管順應性，減緩了血流，使大分子物質(zhì)通過血管的通透性增加，加劇了動脈粥樣斑塊的形成[4]。（2）糖尿病。通過多個機制來誘發(fā)頸內(nèi)動脈內(nèi)皮功能紊亂和內(nèi)皮損傷，激活蛋白激酶C、轉(zhuǎn)錄因子NF-κB、增加多羥基化通路、提升糖基化等[5]，而且糖尿病病程越長，頸內(nèi)動脈內(nèi)膜越厚，從而導致CAP的形成。（3）Fib?？纱龠M血小板聚集、凝血反應、纖維斑塊沉積等，而且還導致血管通透性增加，進而形成斑塊，隨著斑塊破裂從而引起頸動脈血栓形成[6]。（4）尿酸。參與CAP的機制包括尿酸結(jié)晶沉積于血管壁引起炎性反應和血管內(nèi)膜損傷，高尿酸還可導致高血壓、胰島素抵抗引起人體脂質(zhì)代謝紊亂，使纖維系統(tǒng)紊亂、血液高凝[7]；高尿酸還可導致LDL-C氧化、脂質(zhì)過氧化，這些因素均會導致動脈粥樣硬化形成。（5）吸煙?？梢鹧苁鎻埞δ芟陆?，活化血管內(nèi)皮細胞與單核細胞間的粘附分子，而且尼古丁可提高外周白細胞20%～25%、增加血液中的炎癥因子、氧化修飾低密度脂蛋白等[8]，均是加速動脈粥樣硬化的重要原因。

綜上所述，除了年齡是不可改變的因素外，其余5個因素均是可以改變的。提倡清淡飲食、戒煙限酒、適當運動、積極減肥、治療基礎(chǔ)疾病（控制和糾正血壓、血糖、尿酸、血脂等），根據(jù)腦梗死患者CAP的危險因素，制定一級或二級預防策略，減緩動脈粥樣硬化進展，預防腦血管事件發(fā)生。

[1] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）:146

[2] 易婷玉，張梅芳，蔡若蔚.缺血性腦血管病的影像學新進展.中風與神經(jīng)疾病雜志， 2013，30（6）:564

[3] 冼煜，陳俊拋.腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)危險因素分析.腦與神經(jīng)疾病雜志，2015，23（5）:366

[4] 張琴，黃波.急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊特征及相關(guān)危險因素分析.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（13）:17

[5] Tsao CW，Seshadri S，Beiser AS，et al.Relations of arterial stiffness and endothelial function to brain aging in the community.Neurology，2013，81（11）:984

[6] Rouleau L1，Berti R，Ng VW，et al.VCAM-1-targeting gold nanoshell probe for photoacoustic imaging of atherosclerotic plaque in mice.Contrast Media Mol Imaging，2013，8（1）:27

[7] 許寅宏，徐恩，林清原，等.腦梗死患者血清尿酸水平與頸動脈粥樣硬化斑塊危險因素的關(guān)系.中華老年心腦血管病雜志，2014，16（11）:1124

[8] Yamauchi H，Higashi T，Kagawa S，et al.Impaired perfusion modifies the relationship between blood pressure and stroke risk in majorcerebral artery disease.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2013，84（11）:1226