王維清，李云，王力，趙西耀，左丹，毛意

（建德市第一人民醫(yī)院，浙江 建德 311600）

靜脈溶栓對(duì)急性腦梗死合并房顫患者早期神經(jīng)功能的影響和安全性探討

王維清，李云，王力，趙西耀，左丹，毛意

（建德市第一人民醫(yī)院，浙江 建德 311600）

目的探討急性腦梗死合并房顫患者靜脈溶栓治療的早期神經(jīng)功能改善效果及其安全性。方法回顧性分析急性腦梗死患者114例，分為房顫組40例和無(wú)房顫組74例，均給予靜脈溶栓治療，分析兩組溶栓療效及安全性。結(jié)果房顫組與無(wú)房顫組靜脈溶栓24小時(shí)及溶栓后7天有效率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；總出血并發(fā)癥發(fā)生率房顫組高于無(wú)房顫組 （P＜0.05）。結(jié)論急性腦梗死合并房顫患者靜脈溶栓治療同樣可以有效改善早期神經(jīng)功能，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

急性腦梗死；心房纖顫；靜脈溶栓；神經(jīng)功能

合并房顫的急性腦梗死患者靜脈溶栓的有效性與安全性一直備受爭(zhēng)議。有研究表明，房顫患者腦梗死溶栓療效比無(wú)房顫者差[1]。另外，一項(xiàng)薈萃分析研究也認(rèn)為合并房顫腦梗死患者靜脈溶栓治療有增加不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)[2]。但美國(guó)AHA 2016年發(fā)布急性缺血性卒中靜脈應(yīng)用阿替普酶納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)聲明[3]，認(rèn)為房顫引起腦卒中時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)予以溶栓治療。中國(guó)最新急性腦梗死診治指南[4]也未將房顫引起腦梗死作為靜脈溶栓禁忌癥。本研究旨在探討急性腦梗死合并房顫患者采用阿替普酶靜脈溶栓治療對(duì)早期神經(jīng)功能的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年1月～2016年12月收治的急性腦梗死并給予rt-PA靜脈溶栓患者114例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀，并出現(xiàn)在4.5小時(shí)以內(nèi)；（2）年齡≥18歲；（4）患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史；（2）可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；（4）既往有顱內(nèi)出血史；（5）有顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤；（6）近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；（7）收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg；（8）有活動(dòng)性內(nèi)出血；（9）有急性出血傾向，包括但不限于血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；（10）48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）；（11）已口服抗凝藥，且 INR＞1.7 或 PT＞15 秒；（12）目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常；（13）空腹血糖＜2.7mmol/L；（14）頭顱CT提示多腦葉梗死（低密度范圍＞1/3大腦半球）。根據(jù)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖有無(wú)房顫分為房顫組40例和無(wú)房顫組74例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、高血壓病史、糖尿病史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但房顫組溶栓前神經(jīng)功能缺損癥狀（NIHSS評(píng)分）較無(wú)房顫組更嚴(yán)重。分型上房顫組以心源性腦梗死為主，無(wú)房顫組以大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死為主。詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均進(jìn)行溶栓治療：rt-PA劑量為0.9mg/kg（最大劑量為90mg）。將總劑量的10%在注射器內(nèi)混勻，1分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射。剩余的90%加入液體，應(yīng)用微泵約60分鐘泵注結(jié)束。輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管。溶栓開始2小時(shí)內(nèi)每15分鐘測(cè)血壓，以后每隔30分鐘測(cè)血壓至6小時(shí)，接著每小時(shí)測(cè)血壓直至溶栓后24小時(shí)。溶栓后1小時(shí)內(nèi)每30分鐘應(yīng)用NIHSS行神經(jīng)功能評(píng)估，1小時(shí)后每小時(shí)行NIHSS評(píng)分直至溶栓后24小時(shí)。溶栓24小時(shí)后影像學(xué)復(fù)查頭顱CT排除出血后，給予抗血小板或抗凝、他汀類藥物等治療。治療過(guò)程中或治療結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀加重，如肌力下降、嚴(yán)重頭痛、嘔吐或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀等，考慮出血并發(fā)癥可能，應(yīng)立即停止輸注rt-PA，并復(fù)查頭顱CT。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）療效根據(jù)早期神經(jīng)功能改善效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：采用NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，比溶栓前改善≥40%或NIHSS評(píng)分0～1分為有效，其余情況為無(wú)效。（2）安全性評(píng)估：比較兩組總體出血并發(fā)癥發(fā)生率，包括癥狀性顱內(nèi)出血 （頭顱CT復(fù)查或MRI檢查發(fā)現(xiàn)有出血，且有相應(yīng)出血的臨床癥狀）、非癥狀性顱內(nèi)出血（頭顱CT復(fù)查或MRI檢查發(fā)現(xiàn)有出血，缺乏相應(yīng)出血的臨床癥狀），以及牙齦、皮下、消化道、泌尿系統(tǒng)出血。

表1 兩組一般資料比較（%）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 早期神經(jīng)功能改善評(píng)價(jià) 房顫組與無(wú)房顫組靜脈溶栓24小時(shí)及溶栓后7天有效率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組溶栓治療后24小時(shí)和溶栓治療7天后療效（%）

2.2 安全性評(píng)價(jià) 非癥狀性顱內(nèi)出血及總出血并發(fā)癥發(fā)生率房顫組均高于無(wú)房顫組（均P＜0.05），而癥狀性顱內(nèi)出血率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 詳見表 3。

表3 兩組溶栓不良反應(yīng)比較（%）

3 討論

隨著人口老齡化，房顫患者發(fā)生腦梗死的比例上升。心房顫動(dòng)是心源性腦梗死最常見的原因，心房顫動(dòng)時(shí)左心房收縮功能減退，血流緩慢瘀滯，易導(dǎo)致附壁血栓，栓子脫落引起腦梗死。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，在對(duì)合并房顫的急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療后，其神經(jīng)功能改善的程度遠(yuǎn)不如無(wú)房顫的急性腦梗死患者，且更容易發(fā)生各種嚴(yán)重不良反應(yīng)。Kimural等[6]認(rèn)為房顫腦梗死患者溶栓后恢復(fù)較差的主要原因是房顫更易形成陳舊性大栓子，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差，影響血管早期再通，而早期再通恰恰是預(yù)后良好關(guān)鍵所在。甚至有研究認(rèn)為，房顫是溶栓患者預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，因此，對(duì)溶栓的療效、安全性和預(yù)后存在疑慮[8]。本文結(jié)果提示，房顫組與無(wú)房顫組靜脈溶栓24小時(shí)及溶栓后7天有效率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05），提示對(duì)急性腦梗死合并房顫患者行靜脈溶栓治療同樣可以改善患者早期神經(jīng)功能，和腦梗死無(wú)房顫患者的治療效果相當(dāng)。李曉波等[9]也得到類似結(jié)果，故對(duì)于急性缺血性腦卒中合并房顫患者也應(yīng)盡快靜脈溶栓治療。

急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療中，除了考慮早期神經(jīng)功能改善，還需關(guān)注安全性問(wèn)題，特別是早期神經(jīng)功能惡化。有學(xué)者認(rèn)為，顱內(nèi)出血特別是癥狀性顱內(nèi)出血是卒中患者早期神經(jīng)功能惡化的主要原因[10]，而出血轉(zhuǎn)化主要與高血壓、糖尿病、腦卒中史及側(cè)支循環(huán)功能有關(guān)[11]。另外，有大樣本數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，合并房顫可以預(yù)示卒中溶栓的不良結(jié)局，其主要原因就是出血轉(zhuǎn)化[2]。本文提示，總體出血并發(fā)癥發(fā)生率房顫組高于無(wú)房顫組（P＜0.05），提示臨床上對(duì)于合并房顫的急性腦梗死患者行溶栓治療時(shí)需更加注意掌握溶栓適應(yīng)證和禁忌證。結(jié)合急性缺血性腦卒中診治指南[4]，為降低出血風(fēng)險(xiǎn)，建議年齡大于80歲、嚴(yán)重卒中 （NIHSSS評(píng)分＞25分）、口服抗凝藥（不考慮INR水平）、有糖尿病或缺血性卒中史患者作為急性腦梗死合并房顫行溶栓的相對(duì)禁忌證。

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