高繼康，梅旭峰，沈軍，莊國(guó)華，張?jiān)讫?/p>

（杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 311100）

尿毒癥患者右室壁心肌旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)定量指標(biāo)對(duì)右室心肌局部功能的評(píng)價(jià)

高繼康，梅旭峰，沈軍，莊國(guó)華，張?jiān)讫?/p>

（杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 311100）

目的探討維持性血液透析尿毒癥患者右室壁節(jié)段心肌的旋轉(zhuǎn)與扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)對(duì)右室心肌局部功能的評(píng)價(jià)。方法利用脫機(jī)分析軟件分析尿毒癥組和正常對(duì)照組受檢者心尖四腔切面、心尖部右室二腔切面的二維圖，測(cè)定右室側(cè)壁的基底段區(qū)域旋轉(zhuǎn)（LRRb）、中段區(qū)域旋轉(zhuǎn)（LRRm）、心尖段區(qū)域旋轉(zhuǎn)（LRRa），計(jì)算側(cè)壁區(qū)域扭轉(zhuǎn)（LRT）；利用受試工作特征曲線（ROC曲線）確定各參數(shù)的診斷界值。結(jié)果尿毒癥組LRRm、LRRa、LRT測(cè)值均小于正常對(duì)照組（均P＜0.01），對(duì)尿毒癥患者的右室心肌局部收縮功能具有一定的診斷價(jià)值，其中以LRRm診斷價(jià)值最高，當(dāng)其診斷界值為16.93°時(shí)，其靈敏度為80.75%，特異度為58.54%，曲線下面積為0.65。結(jié)論心肌的旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)參數(shù)可評(píng)價(jià)尿毒癥患者右室壁心肌局部收縮功能。

尿毒癥；心肌功能；右心室；旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)

心肌運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)在長(zhǎng)軸方向上縮短、短軸方向上向心性收縮運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，還發(fā)生了類似 “擰毛巾”樣的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)即旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。心臟旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)對(duì)維持心臟正常的收縮功能很重要，是評(píng)價(jià)心臟收縮功能的重要指標(biāo)[1]。目前已有學(xué)者利用超聲斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)對(duì)腎衰竭患者左室壁各節(jié)段心肌旋轉(zhuǎn)角度及整體心肌的扭轉(zhuǎn)角度進(jìn)行研究[2]，但對(duì)右室的節(jié)段心肌旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)研究較少。本文利用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（2DSTI）對(duì)維持性血液透析尿毒癥患者的右室壁各節(jié)段心肌的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行定量分析，旨在了解維持性血液透析尿毒癥患者右室心肌局部功能是否受到影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月～2015年11月，本院進(jìn)行維持性血液透析治療的尿毒癥患者135例作為尿毒癥組，病程 （12.69±6.50）年，血透史（33.12±3.09）個(gè)月，均無(wú)慢性阻塞性肺部疾病、肝硬化、血液系統(tǒng)疾病等病史，常規(guī)心電圖均排除心肌梗死及房顫等嚴(yán)重心律失常。另選取來(lái)本院體檢的正常人群41例作為正常對(duì)照組，均無(wú)高血壓、肺心病、慢性腎病、糖尿病等病史，常規(guī)心電圖檢查均排除心肌缺血及心律失常。兩組資料詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

與正常對(duì)照組比較**P＜0.01

組別 n 年齡（歲） 男/女 收縮壓（m m H g） 舒張壓（m m H g） 心率（次/m i n） 體質(zhì)量指數(shù)（k g/m 2）正常對(duì)照組 4 1 5 4.7 3±1 1.8 1 2 2/1 9 1 2 2.4 6±1 3.2 9 7 2.0 5±1 0.1 2 7 3.9 0±1 2.0 6 2 2.6 3±2.2 8尿毒癥組 1 3 5 5 5.9 9±1 2.8 9 7 8/5 7 1 4 1.9 0±2 1.8 6** 7 5.4 6±1 2.3 6 7 7.0 3±1 3.5 3 2 1.1 0±3.7 0

1.2 儀器與方法 采用美國(guó)PHILIPS IE 33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭采用S5-1型，探頭頻率為1～5MHz。脫機(jī)分析采用QLAB 8.1定量分析軟件。超聲心動(dòng)圖檢查：取左側(cè)臥位，高幀頻條件下動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)心尖四腔切面，右室二腔切面3個(gè)心動(dòng)周期二維圖。所有存儲(chǔ)圖像用光盤(pán)導(dǎo)出，以備脫機(jī)分析。脫機(jī)分析：打開(kāi)QLAB 8.1軟件分析系統(tǒng)，在CMQ模式下斑點(diǎn)追蹤分析心尖四腔切面、心尖部右室二腔切面的二維圖，顯示右室側(cè)壁多層心肌的基底段、中段、心尖段的區(qū)域旋轉(zhuǎn)曲線，測(cè)定右室側(cè)壁的基底段區(qū)域旋轉(zhuǎn)（LRRb）、中段區(qū)域旋轉(zhuǎn)（LRRm）、心尖段區(qū)域旋轉(zhuǎn)（LRRa）。將右室側(cè)壁心尖段區(qū)域旋轉(zhuǎn)與基底段區(qū)域旋轉(zhuǎn)的角度測(cè)量值相加，計(jì)算側(cè)壁區(qū)域扭轉(zhuǎn)（LRT）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用（±s）表示，利用受試工作特征曲線（ROC曲線）確定各參數(shù)的診斷臨界值。

2 結(jié)果

2.1 右室壁心肌旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)定量指標(biāo) 尿毒癥組LRRm、LRRa、LRT 均小于正常對(duì)照組（均 P＜0.01），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組右室壁各節(jié)段區(qū)域旋轉(zhuǎn)及側(cè)壁扭轉(zhuǎn)測(cè)值（±s）

表2 兩組右室壁各節(jié)段區(qū)域旋轉(zhuǎn)及側(cè)壁扭轉(zhuǎn)測(cè)值（±s）

與正常對(duì)照組比較**P＜0.01

?

2.2 ROC曲線 右室壁心肌旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)定量指標(biāo)診斷右室壁局部心肌收縮功能不全的臨界值為：LRRm≤16.93°，LRRa≤7.24°，LRT≤17.68°。 其 中，LRRm診斷價(jià)值最高，其診斷界值為16.93°時(shí)，靈敏度為80.75%，特異度為58.54%，曲線下面積（AUC）為 0.65。 詳見(jiàn)表 3。

表3 各指標(biāo)診斷尿毒癥患者右室壁局部心肌收縮功能的臨界值

3 討論

圖1 LRRm診斷尿毒癥患者右室壁局部心肌收縮功能不全的ROC曲線

新的心臟解剖學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，心臟的2個(gè)心室由單塊肌纖維帶組成，起始于右室肺動(dòng)脈瓣下，延伸至左室連接于主動(dòng)脈，在進(jìn)化和胚胎發(fā)育過(guò)程中扭轉(zhuǎn)包繞形成雙螺旋結(jié)構(gòu)，其收縮和松弛形成了心室的正向扭轉(zhuǎn)和反向的解旋運(yùn)動(dòng)[3]。心肌扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)是繼縱向運(yùn)動(dòng)、周向運(yùn)動(dòng)、徑向運(yùn)動(dòng)之后學(xué)者提出的新的運(yùn)動(dòng)形式。文獻(xiàn)認(rèn)為扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)也能反映心肌的局部收縮功能[1]。本文提及的區(qū)域旋轉(zhuǎn)是反映扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的參數(shù)，右室壁各節(jié)段的區(qū)域旋轉(zhuǎn)反映的是節(jié)段心肌圍繞右室中心旋轉(zhuǎn)的程度。本文結(jié)果顯示，尿毒癥組右室側(cè)壁LRRm、LRRa、LRT均小于正常對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明右室壁存在著局部心肌的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)減弱、局部心肌的收縮功能減退現(xiàn)象。其具體機(jī)制可能為：（1）維持性血液透析患者肌酐、尿素氮增高使心肌膽堿脂酶活動(dòng)度受抑制，心肌收縮力下降[4]；（2）一些分子毒素如C反應(yīng)蛋白、IL-6及β2微球蛋白等在體內(nèi)的聚集使患者出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良和動(dòng)脈硬化性心血管疾??；（3）免疫反應(yīng)性甲狀旁腺激素濃度增高能夠降低心肌細(xì)胞的能量產(chǎn)生及利用，引起心肌細(xì)胞增生，導(dǎo)致心肌纖維化及舒張功能障礙；（4）慢性貧血引起心肌長(zhǎng)期缺氧，出現(xiàn)退行性變性，使心臟貯備功能減退，同時(shí)由于血液攜氧能力下降，機(jī)體供氧不足，出現(xiàn)心輸出量增加，心臟負(fù)荷加重[5]；（5）血液透析治療絕大多數(shù)采用上肢動(dòng)靜脈瘺路徑，也會(huì)造成心臟容量負(fù)荷過(guò)重，左室離心性肥厚[6]，隨后通過(guò)左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓影響右心室[7]。以上這些因素均可能導(dǎo)致心肌微循環(huán)缺血，細(xì)胞凋亡和膠原沉積，最終加速了心肌纖維化的形成，從而使維持性血液透析患者右室壁局部心肌的旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)減低，局部心肌收縮功能減退。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8]心肌的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)在基底段相對(duì)較弱，而斜行走向的心尖部心肌纖維在心臟扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)占有優(yōu)勢(shì)，心臟的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受到心尖部心肌旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)影響更大，而本文結(jié)果也提示，兩組LRRb差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。故當(dāng)右室壁心肌功能降低時(shí)，LRRm、LRRa、LRT可表現(xiàn)為降低。

通過(guò)ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)心肌的旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)參數(shù)可定量分析維持性血液透析患者右室壁局部心肌收縮功能，以LRRm診斷價(jià)值較高，其診斷界值為16.93°時(shí)，尿毒癥患者右室壁局部心肌收縮功能不全的靈敏度為80.75%，特異度為58.54%，AUC為0.65。本文制定了以下標(biāo)準(zhǔn)診斷右室壁局部心肌收縮功能不全：LRRm≤16.93°；LRRa≤7.24°；LRT ≤17.68°，可作為參考。

對(duì)于2DSTI技術(shù)雖然不受角度依賴，圖像獲取方便，但是后處理分析較復(fù)雜，且存在追蹤斑點(diǎn)移出平面的缺陷[9]。目前已有學(xué)者應(yīng)用四維應(yīng)變工具分析心肌的扭轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)研究，認(rèn)為該手段能更好地反映心肌功能。希望四維應(yīng)變能夠替代2DSTI技術(shù)，更準(zhǔn)確地分析維持性血液透析患者的右室壁心肌旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

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