陳勇南，金萍

（安吉縣人民醫(yī)院，浙江 安吉 313300）

·臨床研究·

不同妊娠期接觸環(huán)境煙草煙霧對妊娠結(jié)局的影響

陳勇南，金萍

（安吉縣人民醫(yī)院，浙江 安吉 313300）

目的探討環(huán)境煙草煙霧（ETS）暴露后不同孕期孕婦體內(nèi)可替寧濃度對妊娠結(jié)局的影響。方法740例在本院產(chǎn)檢并分娩的單胎孕婦按照有無ETS暴露及暴露的時間分為無暴露組、ETS早期暴露組、ETS中期暴露組、ETS晚期暴露組及ETS全期暴露組，比較不同妊娠期接觸ETS后的妊娠結(jié)局及不同妊娠結(jié)局血清可替寧的濃度差異。結(jié)果（1）妊娠期ETS暴露組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均顯著高于無暴露組（P＜0.01）；ETS晚期暴露組的不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況少于其他組（P＜0.05）；而ETS全期暴露組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于其他組（P＜0.05）；（2）ETS早期暴露組、ETS中期暴露組和ETS晚期暴露組不良妊娠結(jié)局的血清中可替寧水平均高于正常妊娠結(jié)局 （P＜0.05或P＜0.01），ETS全期暴露組中不良妊娠結(jié)局的血清和臍帶血中可替寧水平也均高于正常妊娠結(jié)局（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論ETS導致孕婦不良妊娠結(jié)局增加，ETS暴露越早、暴露持續(xù)時間越長，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率越高。

環(huán)境煙草煙霧；妊娠結(jié)局；可替寧

煙草中有害成分眾多，目前公認的評估產(chǎn)生環(huán)境煙草煙霧 （environmental tobacco smoke，ETS）暴露的生物學標志為可替寧[1]。可替寧并非煙草煙霧中的原有成分，而是尼古丁在人體肝臟內(nèi)的代謝產(chǎn)物，且正常情況下，尼古丁是人體內(nèi)可替寧的唯一來源[2]。可替寧在體內(nèi)的代謝半衰期為18～22小時，較尼古丁長20小時左右，可以穩(wěn)定地評價體內(nèi)過去3～4天的ETS暴露情況[3]。本研究對妊娠期不同階段曾有過ETS暴露的孕婦進行血、尿及分娩時臍帶血中可替寧含量的檢測，評估ETS暴露對妊娠結(jié)局的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2015年10月在本院產(chǎn)檢并分娩的單胎孕婦共750例，簽訂知情同意書后納入研究。所有入組孕婦均無主動吸煙史，且愿意配合進行相關的問卷調(diào)查及檢查。研究期間10例（1.3%）孕婦失訪，實際完成740例研究。納入標準：被動吸煙者（平均每天吸入煙霧15分鐘以上的不吸煙者）以及ETS暴露者 （即平均每天ETS暴露超過15分鐘的孕婦）。排除標準：（1）曾確診妊娠或分娩患有遺傳性疾病胎兒的孕婦；（2）孕期需使用可能對胎兒發(fā)育產(chǎn)生影響的藥物；（3）梅毒、HIV、TORCH 或其他傳染病檢查陽性；（4）妊娠期曾接觸X射線、輻射源等致畸因素。本研究經(jīng)院倫理委員會審查批準。

1.2 方法

1.2.1 分組 實驗采用專用的調(diào)查問卷及調(diào)查人員。孕婦入組后，采取現(xiàn)場開放式詢問調(diào)查。問卷內(nèi)容包括孕婦一般情況、孕周、孕后身體狀況及ETS暴露情況。根據(jù)調(diào)查結(jié)果將入組孕婦分為5組，無暴露組：無被動的ETS暴露，或每天暴露時間不超過15分鐘；ETS早期暴露組：妊娠12周內(nèi)有ETS暴露；ETS中期暴露組：妊娠13～27周時有ETS暴露；ETS晚期暴露組：妊娠28周～分娩有ETS暴露；ETS全期暴露組：妊娠期全程都有ETS暴露。5組孕婦年齡、身高、孕前體質(zhì)量以及既往妊娠史等資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 各組孕婦一般資料比較（±s）

表1 各組孕婦一般資料比較（±s）

*注：即孕婦入組時，B超檢查結(jié)果與孕婦末次月經(jīng)推算孕齡的差值，可初步評估胎兒發(fā)育是否落后。

組別 年齡（歲） 身高（c m） 孕前體質(zhì)量（k g） 妊娠期增重（k g） 孕次 產(chǎn)次 胎兒孕齡差*無暴露組 2 7.9±3.6 1 6 2.4±4.4 6 0.9±7.0 1 9.4±4.6 2±0.7 0.5±0.5 -1.2±3.2 E T S 早期暴露組 2 8.1±3.7 1 6 2.0±4.2 6 0.2±7.3 1 9.8±4.1 1.9±0.8 0.4±0.5 3.4±1.4 E T S 中期暴露組 2 7.8±3.6 1 6 2.7±4.6 5 9.3±7.5 1 9.1±4.3 1.9±0.7 0.5±0.5 -1.5±3.5 E T S 晚期暴露組 2 7.7±3.7 1 6 2.5±4.3 5 9.8±6.8 1 9.5±4.2 1.8±0.7 0.4±0.4 -1.8±2.3 E T S 全期暴露組 2 7.8±3.6 1 6 2.4±4.4 6 1.1±6.9 1 9.6±4.4 2.1±0.7 0.6±0.5 -3.5±1.2 F值 0.2 5 3 0.5 7 6 0.8 0 9 1.3 9 7 0.8 7 1 1.5 0 6 1.5 7 5 P值 0.9 0 8 0.6 8 0.5 2 0.2 3 3 0.4 8 1 0.1 9 8 0.1 7 9

1.2.2 方法 5組孕婦于10、20、30周及分娩時檢測靜脈血、尿液及臍帶血中的可替寧濃度，分析可替寧含量與妊娠結(jié)局的關系。不良妊娠結(jié)局指正常妊娠外的所有病理妊娠及分娩期并發(fā)癥，主要包括自然流產(chǎn)、死胎及死產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)、出生低體質(zhì)量兒（足月小樣兒）、新生兒窒息、出生缺陷等圍產(chǎn)兒及產(chǎn)婦的不良結(jié)局。可替寧檢測：采血后于試管內(nèi)靜置24小時，分離血清。采用可替寧（尼古?。〦LISA檢測試劑盒SW-JC006（美國Immunalysis Corporation），按照試劑盒操作說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局分析 妊娠期ETS暴露孕婦早產(chǎn)、足月小樣兒、新生兒窒息、出生缺陷、死胎或死產(chǎn)以及自然流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均顯著高于無暴露組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；ETS晚期暴露組的不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況少于其他組（P＜0.05）；而ETS全期暴露組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于其他組（P＜0.05）。不同妊娠期的ETS暴露導致的不良妊娠結(jié)局分布情況不同，無暴露組以足月小樣兒和新生兒窒息為主；ETS早期暴露組足月小樣兒（13.8%）、早產(chǎn)（13.2%）和自然流產(chǎn)率（3.8%）增加；ETS中期暴露組足月小樣兒和新生兒窒息等不良結(jié)局增加，出生缺陷率（8.6%）增加也較明顯；ETS晚期暴露組足月小樣兒（10.7%）和早產(chǎn)（8.7%）發(fā)生率較高；ETS全期暴露組的不良妊娠結(jié)局主要集中在足月小樣兒（22.5%）、早產(chǎn)（16.2%）和新生兒窒息（12.6%），詳見表 2。

表2 各妊娠期ETS暴露后妊娠結(jié)局的比較（n，%）

2.2 可替寧水平與妊娠結(jié)局的關系 ETS早期暴露組、ETS中期暴露組和ETS晚期暴露組不良妊娠結(jié)局的血清中可替寧水平均高于正常妊娠結(jié)局（P＜0.05或P＜0.01），ETS全期暴露組中不良妊娠結(jié)局的血清和臍帶血中可替寧水平也均高于正常妊娠結(jié)局（P＜0.05 或 P＜0.01），詳見表 3。

表3 各組不同妊娠結(jié)局中可替寧水平的差異（±s，ng/mL）

表3 各組不同妊娠結(jié)局中可替寧水平的差異（±s，ng/mL）

與正常妊娠結(jié)局比較 *P＜0.05，**P＜0.01

妊娠結(jié)局 E T S早期暴露組（血清/1 0周）E T S中期暴露組（血清/2 0周）E T S晚期暴露組（血清/3 0周）E T S全期暴露組（分娩時）血清 臍帶血正常妊娠結(jié)局 1 9 7.6±5 9.7 1 9 8.3±5 7.3 1 9 7.4±6 2.8 2 0 1.8±6 2.0 1 3 0.3±4 1.2不良妊娠結(jié)局 2 2 5.5±7 9.7** 2 2 7.5±7 2.1* 2 2 9.8±7 6.7* 2 4 7.6±8 6.0** 1 4 6.1±4 5.2*

3 討論

ETS包括吸煙者主動吸入的主流煙霧和未被吸煙者吸入的側(cè)流煙霧兩部分，后者煙霧量占90%以上。側(cè)流煙霧因為燃燒不充分，其中的有害物質(zhì)濃度比主流煙霧高幾倍甚至幾十倍[4-5]。ETS側(cè)流煙霧的暴露會對孕婦及胎兒的健康造成嚴重的危害。本研究對不同妊娠期ETS暴露下的妊娠結(jié)局進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ETS暴露引起的不良妊娠結(jié)局增多，且不同妊娠期ETS暴露導致的不良妊娠結(jié)局不同?？傮w而言，早產(chǎn)、足月小樣兒和新生兒窒息是最常見的不良妊娠結(jié)局。早期暴露更容易引起自然流產(chǎn)，因為胚胎著床、發(fā)育以及胎盤的形成在妊娠早期，此時ETS暴露會導致胎盤發(fā)育異常，胎盤中血管減少、微絨毛增粗變短，胎盤過早鈣化或梗死[6]；ETS中的有害物質(zhì)也可以透過胎盤屏障，直接影響早期胚胎發(fā)育，引起胚胎死亡，導致自然流產(chǎn)。中期暴露導致出生缺陷的機率更大，這與既往動物實驗研究及meta分析的結(jié)果均吻合[7-8]。ETS含有大量鉛、鎘等重金屬，且ETS暴露會在母體內(nèi)形成鉛蓄積，影響母體和胎盤內(nèi)的鋅、鎘代謝。鉛、鎘等重金屬可進入胎兒體內(nèi)，導致新生兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形[9]。晚期暴露主要導致早產(chǎn)及足月小樣兒，妊娠晚期胎兒身體器官的發(fā)育已經(jīng)完成，這一階段的胎兒發(fā)育主要是體質(zhì)量的增加和體脂的堆積[10]，晚期暴露后，一氧化碳會降低血紅蛋白與氧的結(jié)合，使胎盤血管收縮，導致胎兒宮內(nèi)氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，胎兒體質(zhì)量降低[11]。本文ETS全期暴露組58.4%的孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局，故ETS暴露對妊娠期的有明顯影響。

進一步研究發(fā)現(xiàn)，ETS早期暴露組、ETS中期暴露組和ETS晚期暴露組不良妊娠結(jié)局的血清中可替寧水平均高于正常妊娠結(jié)局 （P＜0.05或P＜0.01），ETS全期暴露組中不良妊娠結(jié)局的血清和臍帶血中可替寧水平也均高于正常妊娠結(jié)局 （P＜0.05或P＜0.01），從而也說明了妊娠結(jié)局與血清中可替寧水平有關。

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湖州市科技計劃項目（2015GY49）