柴偉 張執(zhí)全 李鳳山 雷豹 孔德帥 袁俊建 劉汝海

·論著·

荷包套入式胰腸端側(cè)吻合術在胰十二指腸切除術中的應用

柴偉 張執(zhí)全 李鳳山 雷豹 孔德帥 袁俊建 劉汝海

目的探討胰十二指腸切除術(PD)中荷包套入式胰腸端側(cè)吻合術的應用價值。方法回顧性分析2012年12月至2016年12月期間滄州市中心醫(yī)院收治的175例因惡性腫瘤實施PD患者的臨床資料，根據(jù)胰腺質(zhì)地不同分為2組，研究組采用荷包套入式胰腸端側(cè)吻合，對照組采用胰管空腸黏膜端側(cè)胰腸吻合。對比分析兩組手術時間、胰腸吻合時間、術中出血量、術后胰瘺發(fā)生率、術后胃腸功能恢復時間以及平均住院時間等情況。結(jié)果兩組患者的性別、年齡、主要疾病診斷及術前血總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及血白蛋白水平的差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。研究組胰腺質(zhì)地較對照組軟，胰管直徑明顯小于對照組[(2.0±0.9)mm比(3.4±1.3)mm]，胰腸吻合時間顯著短于對照組[(13±4)min比(17±7)min]，術后胰瘺發(fā)生率顯著低于對照組(5.88%比15.56%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。而兩組患者平均手術時間、平均出血量、術后胃腸道恢復時間以及平均住院天數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義。研究組發(fā)生術后腹腔出血1例，經(jīng)再次手術成功止血。結(jié)論荷包套入式胰腸端側(cè)吻合術操作簡單、安全高效，在縮短胰腸吻合時間及降低術后胰瘺發(fā)生率方面具有一定優(yōu)勢。

胰管空腸吻合術； 胰十二指腸切除術； 胰腺瘺

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy,PD)是目前治療胰腺腫瘤的標準手術方式，近年來隨著外科手術技術的進步，術后病死率顯著下降，但術后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然居高不下，其中胰腸吻合口瘺為術后最嚴重并發(fā)癥之一。相關文獻報道，近20年來PD術后胰瘺的發(fā)生率為5%～30%[1-2]，是目前PD病死率較高的重要因素之一[3-4]。發(fā)生胰瘺的相關性因素復雜多樣，但胰腸吻合方式的選擇卻是術中的可控因素。本研究回顧性分析175例行PD的患者臨床資料，對比分析荷包套入式胰腸端側(cè)吻合術及胰管空腸黏膜端側(cè)吻合術對術后胰瘺發(fā)生率的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2012年12月至2016年12月期間滄州市中心醫(yī)院共收治175例行PD的患者。納入標準：(1)患者因惡性腫瘤行PD，無手術及麻醉禁忌證；(2)既往無其他腫瘤病史及消化道重建病史；(3)病例資料完整。排除標準：(1)伴有嚴重的心、肺、腎、腦等重要臟器基礎疾病；(2)原發(fā)病灶未完全切除；(3)合并其他臟器腫瘤；(4)病例資料缺失。

根據(jù)術中探查胰腺質(zhì)地不同分為2組，胰腺質(zhì)地較軟者采用荷包套入式胰腸端側(cè)吻合，為研究組，共85例；胰腺質(zhì)地較硬者采用胰管空腸黏膜端側(cè)胰腸吻合，為對照組，共90例。兩組患者均由同一術者帶領的醫(yī)療小組完成手術。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署手術知情同意書。

二、手術方法

患者均采用氣管插管全身麻醉，行常規(guī)Whipple手術方法切除胰十二指腸，淋巴結(jié)清掃。其中27例行擴大PD，術中清掃下腔靜脈和腹主動脈前方自腹腔動脈干至腸系膜下動脈根部淋巴組織，骨骼化肝總動脈、肝固有動脈、門靜脈-腸系膜上靜脈根部及腸系膜上動脈右側(cè)；19例聯(lián)合門靜脈或腸系膜上靜脈切除、重建(13例靜脈側(cè)壁切除，6例受侵段靜脈切除后端端吻合)。胰十二指腸切除后按照Child順序進行消化道重建，胰腸吻合采用荷包套入式胰腸端側(cè)吻合或經(jīng)典胰管空腸黏膜端側(cè)吻合，具體操作方法如下。

1．荷包套入式胰腸端側(cè)吻合：手術刀片橫斷胰頸后縫扎胰腺斷面出血點止血，縫扎時注意避開主胰管。根據(jù)主胰管直徑放置不同型號的胰管支撐引流管并固定于胰管壁，插入胰管內(nèi)至少>3 cm，外露8～10 cm。游離胰腺后緣及兩側(cè)2～3 cm，距離胰腺斷面0.5～1.0 cm處應用3-0 Prolene縫線行2～3針U形絞鎖縫合止血，打結(jié)后保留中間縫針備胰腺套入荷包時牽引使用。距離空腸斷端約3 cm處起向空腸遠端切開腸管對系膜側(cè)腸壁全層，切口周徑略小于胰腺殘端周徑，距離空腸切口邊緣約0.5 cm處應用3-0 Prolene縫線做空腸漿肌層荷包縫合，針距3 mm左右。將胰腺U形縫合針由空腸切口送入，經(jīng)空腸切口對側(cè)腸壁穿出，牽拉胰腺殘端并將其套入空腸腔內(nèi)。收緊空腸荷包縫線并打結(jié)，使空腸黏膜與胰腺背膜緊密相貼，結(jié)扎的松緊度以結(jié)扎線圈內(nèi)剛好能伸入小號血管鉗尖部為準，同時可見結(jié)扎處空腸凹陷1.0～2.0 mm[5]。最后于腸壁外剪斷胰腺牽引線，使其斷端縮入腸腔內(nèi)(圖1～3)。

2．胰管空腸黏膜端側(cè)吻合：距離胰腺斷面0.5～1.0 cm處應用4-0 Prolene縫線將胰腺殘端后緣組織與空腸對系膜緣漿肌層行連續(xù)水平褥式縫合，隨后在對應胰腺殘端部位切開與胰腺殘端大小相當?shù)目漳c漿肌層，將空腸漿肌層向兩側(cè)游離，顯露與胰腺殘端大小相當?shù)目漳c黏膜層，在空腸黏膜打開一與胰管直徑相當?shù)男】住８鶕?jù)胰管直徑大小不同放置不同型號的胰管支撐引流管并縫合固定于胰管，胰管與空腸黏膜后壁連續(xù)縫合3～4針后將胰管支撐管插入空腸內(nèi)，支撐管遠端同樣越過膽腸吻合口。胰管與空腸黏膜前壁連續(xù)縫合3～4針，再將胰腺殘端前緣距離胰腺斷面0.5～1.0 cm處與空腸漿肌層連續(xù)縫合。

圖1 胰管支撐引流管(↓)，U形絞鎖縫合線及打結(jié)后保留中間縫針(↑)，備胰腺套入荷包時牽引使用

圖2 空腸對系膜側(cè)切口(↓)，胰腺牽引線(←)，距離空腸切口邊緣約0.5 cm處應用3-0 Prolene縫線做空腸漿肌層荷包縫合(→)

圖3 胰腺(↓)，收緊并打結(jié)固定的空腸荷包線(←)及胰腺牽引線(↑)

三、觀察指標

記錄患者年齡、性別及術前血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平，觀察并記錄胰腺質(zhì)地及胰管直徑、總手術時間、胰腸吻合時間、術中出血量、術后胰瘺發(fā)生率、術后胃腸功能恢復時間及平均住院時間。

胰瘺及分級參考2005年國際胰瘺組織(ISGPF)制定的標準[6]。術后胰瘺定義為術后3 d或3 d后胰周引流管引流液淀粉酶含量大于正常血清淀粉酶值的3倍。A級胰瘺：患者一般情況良好，無需特殊治療，引流管留置一般<3周；B級胰瘺：患者一般狀況尚可，影像學可能發(fā)現(xiàn)胰瘺跡象，引流管留置一般>3周，可能需要特殊治療，且有感染跡象；C級胰瘺：患者一般情況較差，有影像學發(fā)現(xiàn)，引流管留置一般>3周，往往需要轉(zhuǎn)入ICU治療或再次手術治療，有腹腔感染或膿毒血癥。術后出血及診斷亦參考ISGPF制定的標準，術后出血為腹腔引流管或胃管有血液引流；嘔血或黑便；無法解釋的低血壓或心動過速；血常規(guī)提示有血紅蛋白下降；患者術后一般情況由于不明原因變差。最終診斷需有內(nèi)鏡或影像學證據(jù)、介入造影或手術發(fā)現(xiàn)。

四、術后隨訪

采用門診及電話相結(jié)合的方式進行隨訪，門診隨訪為術后每3個月返院復查肝功能、腫瘤標志物、腹部彩色多普勒超聲檢查，每6個月腹部增強CT復查。電話隨訪為了解患者是否有腹瀉等胰腺外分泌功能異常的表現(xiàn)。隨訪截止日期為2017年2月。

五、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、兩組患者基本情況比較

兩組患者的性別、年齡，術前血總膽紅素、ALT、血白蛋白水平，腫瘤部位的差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

二、兩組術中情況比較

研究組患者的胰腺質(zhì)地較對照組患者軟。研究組、對照組患者的胰管直徑分別為(2.0±0.9)、(3.4±1.3)mm，研究組顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=4,219，P<0.05)。

研究組的平均手術時間、胰腸吻合時間、術中出血量分別為(284±5)min、(13±4)min、(252±37)ml，對照組分別為(288±27)min、(17±7)min、(236±45)ml，研究組的胰腸吻合時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=1,987，P<0.05)，但手術時間及術中出血量的差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者術前一般情況比較

三、術后胰瘺發(fā)生率、胃腸道恢復時間以及平均住院天數(shù)比較

研究組術后發(fā)生胰瘺5例(5.88%)，其中A級胰瘺3例(3.53%)，B或C級胰瘺2例(2.35%)；對照組術后發(fā)生胰瘺14例(15.56%)，其中A級胰瘺6例(6.67%)，B或C級胰瘺8例(8.89%)。研究組的A級、B或C級胰瘺發(fā)生率均較對照組顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為1.184、2.776，P值均<0.05)。A級胰瘺患者均無特殊處理，B或C級胰瘺患者術后通過腹腔引流、彩超引導下穿刺引流以及再次手術治療得以治愈，其中2例C級胰瘺患者再次手術均行全胰腺切除。無胰瘺相關性出血及病死病例。

研究組術后胃腸道恢復時間、平均住院天數(shù)分別為(7.0±0.5)、(22±5)d，對照組為(7.2±1.0)、(20±4)d，兩組差異均無統(tǒng)計學意義。

研究組有1例于術后2 h發(fā)現(xiàn)胃腸減壓引流出血性胃液，術后6 h行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃腔內(nèi)積血，清除積血后見胃腸吻合口輸入袢有凝血塊涌入，但胃腸吻合口未見出血，考慮胰腸吻合口出血，故再次剖腹探查。術中拆除胰腸吻合口發(fā)現(xiàn)腸管切口處腸黏膜小動脈出血，妥善止血后再次行荷包套入式胰腸端側(cè)吻合，術后未再出血，未發(fā)生胰瘺。

討 論

PD是目前治療胰頭癌、膽管下段癌、壺腹癌及十二指腸癌的首選手術方式。隨著手術技術的不斷進步，PD的安全性較前有了進一步提高。但多年來，術后胰腸吻合口瘺仍是該手術最常見也是最嚴重的并發(fā)癥之一[7-9]。為了降低術后胰瘺的發(fā)生率，廣大外科醫(yī)師對胰腸吻合方式做了大量而深入的研究，王剛成等[10]通過改進胰腸吻合方式已將B、C級胰瘺發(fā)生率降至2.33%。

理想的胰腸吻合方式應具備以下幾個特點：(1)操作簡單易行，易于學習；(2)術式具有良好的適應性，并可形成規(guī)范化操作，即術式基本可應用于各種不同質(zhì)地、不同胰管直徑的胰腺，同時能將手術過程分割成規(guī)范化的幾個操作步驟；(3)能夠?qū)⑿g后胰瘺的發(fā)生率降低到理想且趨于穩(wěn)定的水平，并可在不同的醫(yī)療中心得以復制；(4)能夠最大限度地保留胰腺功能。因此胰腸端側(cè)套入式吻合更加合理。但正如焦猛等[11]、渠時學等[12]報道所述，本團隊也在實踐中發(fā)現(xiàn)，這種吻合方式仍需要空腸全層或漿肌層對胰腺或胰腺被膜的多針縫合固定，操作繁瑣；同時因未對胰腺殘端進行特殊處理，無法有效避免胰腺殘端完全暴露于消化液中而造成的斷面出血問題。故本團隊在此基礎上加以改進，提出荷包套入式胰腸端側(cè)吻合法，即以空腸漿肌層荷包縫合代替?zhèn)鹘y(tǒng)方式中空腸全層或漿肌層對胰腺或胰腺被膜的多針縫合，既簡化了操作又有效地避免了針孔胰瘺；收緊荷包縫線后使空腸管壁與胰腺表面緊密貼合，完美地消除了吻合口腸壁與胰腺之間的間隙，防止胰液及腸液由上述間隙滲出；胰腺斷端的U形絞鎖縫合可有效避免胰腺殘端出血的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，荷包套入式胰腸端側(cè)吻合組患者的胰腸吻合時間及術后胰瘺發(fā)生率均顯著短于或低于胰管空腸黏膜端側(cè)吻合組患者，且尤為適用于胰腺質(zhì)地偏軟、胰管直徑偏細的患者。

荷包套入式胰腸端側(cè)吻合法具有如下優(yōu)勢：(1)操作簡單，易于理解及掌握。僅需一針一線行空腸壁漿肌層荷包縫合，避免了胰管對空腸黏膜及腸壁對胰腺組織的繁瑣吻合，有效地縮短了胰腸吻合時間。(2)具有良好的適應性。因其由空腸對側(cè)系膜側(cè)切開腸壁，故切口的大小可根據(jù)胰腺斷端的直徑進行選擇，避免了傳統(tǒng)端端套入式吻合中因胰腺斷端粗大而無法套入空腸腔的尷尬局面出現(xiàn)。因其不必行胰腺組織與空腸壁的縫合，從而避免縫線對胰腺的切割損傷，對“軟胰”同樣具有良好的適應性，最大程度地避免了術后胰腺針孔處發(fā)生胰瘺的可能。因其無需過多縫合胰管，僅需找到胰管并置入相應直徑的胰管支撐引流管并將其固定于胰管壁即可，更適合直徑<3 mm的胰管。(3)操作可規(guī)范化。本團隊將吻合方式分成5個規(guī)范化操作步驟：①游離胰腺殘端2～3 cm備吻合。②尋找胰管并置入相應直徑的支撐引流管。③距離胰腺斷面約0.5～1.0 cm處應用3-0 Prolene縫線行2～3針U形絞鎖縫合。④根據(jù)胰腺斷端直徑切開空腸對系膜側(cè)腸壁，并于腸壁切口周圍預置荷包。⑤將胰腺插入空腸腔內(nèi)，收緊荷包打結(jié)。

荷包套入式胰腸端側(cè)吻合法能有效降低胰瘺發(fā)生率的主要原因在于：(1)胰腺斷面完全插入空腸腸腔內(nèi)，避免了胰管空腸黏膜端側(cè)吻合中因胰腺斷面分支胰管閉合不全導致的胰瘺。(2)吻合結(jié)束后在吻合口外胰腺表面不會留有任何針孔及縫線，從而避免了針孔及縫線處的胰瘺發(fā)生。(3)無需過多縫合胰管，避免了因胰管縫合不全或撕裂而導致的胰瘺。(4)空腸切開口徑不受限制，可保證空腸套入端及胰腺斷面均具有良好的血運，且可充分降低吻合口張力，避免術后胰瘺發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，85例行荷包套入式胰腸端側(cè)吻合術患者術后無1例發(fā)生胰腺殘端脫出，表明如此簡單、看似并不牢靠的吻合方式是安全的。這是因為充足的空腸袢可保證胰腸無張力吻合，膽腸吻合口起到了固定及限制空腸袢的運動，術后腹腔粘連也同樣起到了良好的固定作用。為避免腸管吻合口出血，本團隊改用超聲刀慢檔切開腸壁，行腸壁荷包縫合時仔細把握進針深度，保證漿肌層縫合避免穿透腸壁全層。除此之外，為避免術后胰腺斷面出血，本團隊術中采用手術刀片直接切斷胰腺并確切縫扎胰腺斷面出血點，避免電刀止血術后焦痂脫落導致的再出血。為避免誤扎主胰管，胰腺斷面U型絞鎖縫合線需等胰管支撐管置入后再打結(jié)。

總之，荷包套入式胰腸端側(cè)吻合法操作簡單、安全性高，具有較高的實用性及可操作性，同時能有效降低胰十二指腸切除術后胰瘺的發(fā)生率，具有一定的臨床推廣價值。

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(本文編輯：屠振興)

Theapplicationofpursestringsutureandtheend-to-sideinvaginationpancreaticojejunostomyinpancreaticoduodenectomy

ChaiWei,ZhangZhiquan,LiFengshan,LeiBao,KongDeshuai,YuanJunjian,LiuRuhai.

DepartmentofGeneralSurgery,CangzhouCentralHospital,Cangzhou061000,China

Correspondingauthor:LiuRuhai,Email:chaiwei007686@163.com

ObjectiveTo investigate the application of purse string suture and the end-to-side invagination pancreaticojejunostomy in pancreaticoduodenectomy (PD).MethodsClinical data of 175 cases who were admitted in Cangzhou Central Hospital and underwent pancreaticoduodenectomy because of malignant tumor from December 2012 to December 2016 were retrospectively analyzed. According to the texture of pancreas in the operation, the patients were divided into 2 groups. Purse string suture and the end-to-side invagination pancreaticojejunostomy was performed in study group. Duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy was conducted in control group. The operation time, the time of pancreaticojejunostomy, the amount of intraoperative bleeding, the incidence of postoperative pancreatic fistula, postoperative recovery time of gastrointestinal function, the average length of hospital stay and the like were comparative analyzed between the two groups.ResultsThere was no significant difference on gender, age, primary diagnosis, preoperative total serum bilirubin, alanine aminotransferase and serum albumin levels between the two groups. The pancreatic texture of the study group was softer than that of the control group，the pancreatic duct diameter in the study group was significantly smaller than that in the control group [(2.0±0.9)mmvs(3.4±1.3)mm], the time of pancreaticojejunostomy in the study group was significantly shorter than that in the control group [(13±4)minvs(17±7)min], the incidence of postoperative pancreatic fistula in the study group was significantly lower than that in the control group(5.88%vs15.56%), and the differences were statistically significant (allP<0.05). There was no significant difference on mean operative time, mean blood loss, postoperative gastrointestinal recovery time and average hospital stay between the two groups. 1 cases with postoperative abdominal bleeding occurred in the study group, and the bleeding was successfully stopped by secondary surgery.ConclusionsPurse string suture and the end-to-side invagination pancreaticojejunostomy was simple, safe and effective, which had a advantage of reducing the time of pancreaticojejunostomy and the incidence of postoperative pancreatic fistula.

Pancreaticojejunostomy； Pancreaticoduodenectomy； Pancreatic fistula

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.05.007

061000 河北滄州，滄州市中心醫(yī)院普通外一科

劉汝海，Email: chaiwei007686@163.com

2017-02-26)