張新炎+蹇兆成+鄒曉光+張寧+樊曉亭

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)超聲消融聯(lián)合擴(kuò)張成形和支架置入治療下肢動(dòng)脈閉塞癥的臨床療效。方法 對(duì)12例下肢動(dòng)脈閉塞癥患者采用超聲消融聯(lián)合擴(kuò)張成形和支架置入治療， 觀察患者血管再通、臨床療效和相關(guān)并發(fā)癥情況。結(jié)果 12例患者閉塞血管術(shù)中全部開通， 超聲消融后均接受動(dòng)脈內(nèi)血管支架治療， 治療后癥狀消失， 踝肱指數(shù)（ABI）>0.9患者9例， 病變分級(jí)改善， ABI<0.9患者3例， 無(wú)一例分級(jí)加重患者。12例隨訪患者中， 3例發(fā)生血管再狹窄， 閉塞血管再通率達(dá)75.0%。結(jié)論 血管內(nèi)超聲消融聯(lián)合聯(lián)合擴(kuò)張成形和支架置入可以有效地治療下肢動(dòng)脈閉塞癥血管內(nèi)斑塊。

【關(guān)鍵詞】 超聲消融；下肢動(dòng)脈閉塞癥；擴(kuò)張成形；支架置入

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.049

動(dòng)脈閉塞尤其是動(dòng)脈硬化性閉塞癥是一種常見的血管性疾病。近年來(lái)， 動(dòng)脈閉塞引起的下肢缺血性疾病的發(fā)病率且呈逐年增高的趨勢(shì)， 藥物治療效果不理想， 手術(shù)治療具有一定的局限性[1]。完全閉塞的動(dòng)脈不易通過(guò)導(dǎo)絲， 傳統(tǒng)介入治療極其困難， 超聲消融聯(lián)合擴(kuò)張成形和支架置入術(shù)解決了上述困難。本文對(duì)12例下肢動(dòng)脈閉塞癥患者行超聲消融聯(lián)合聯(lián)合擴(kuò)張成形和術(shù)治療， 并進(jìn)行總結(jié)分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年11月～2012年5月本院12例應(yīng)用超聲消融聯(lián)合擴(kuò)張成形和支架置入術(shù)治療的下肢動(dòng)脈閉塞癥患者， 其中男9例， 女3例， 年齡53～84歲， 平均年齡（63.5±6.8）歲。臨床表現(xiàn)：患者均有不同程度的患肢靜息疼， 皮膚顏色蒼白， 部分足背、腳趾呈青紫色?；紓?cè)下肢皮溫較對(duì)側(cè)明顯降低， 足背及腘動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失， 小腿及足背皮膚感覺(jué)減退。治療前選擇性行下肢動(dòng)脈MR血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）與數(shù)字減影血管成像（DSA）檢查。血管造影顯示髂外動(dòng)脈閉塞3條， 股總動(dòng)脈閉塞15條， 股淺動(dòng)脈閉塞8條。

1. 2 治療方法 儀器：PHILIPS Allura Xper FD20血管造影機(jī)， 美國(guó)瑞菲爾德公司產(chǎn)Acolysis超聲消融儀， 由主機(jī)、消融換能器、超聲消融導(dǎo)管組成。12例患者通過(guò)術(shù)前影像資料確定下肢動(dòng)脈穿刺部位， 分別采用經(jīng)皮順行或逆行動(dòng)脈穿刺；穿刺不成功者， 經(jīng)外科切開暴露血管， 直視下穿刺動(dòng)脈后植入血管鞘組。健側(cè)穿刺采用翻山鞘技術(shù)， 利用路圖功能將導(dǎo)絲緩慢通過(guò)動(dòng)脈閉塞段， 跟進(jìn)超聲消融導(dǎo)管達(dá)閉塞動(dòng)脈近端， 確定超聲導(dǎo)管位置無(wú)誤后， 啟動(dòng)超聲發(fā)射器， 釋放高能超聲能量， 消融時(shí)間為30～60 s， 間隔時(shí)間30 s， 根據(jù)病變長(zhǎng)度消融總時(shí)間為5～15 min。同時(shí)不間斷向消融導(dǎo)管注射肝素鹽水， 增加超聲能量的傳遞， 減少消融探頭熱量釋放。超聲消融導(dǎo)管長(zhǎng)度為140 cm， 超聲探頭直徑為1.6 mm， 可經(jīng)鞘管插入， 治療全程在DSA監(jiān)視下勻速緩慢推進(jìn)， 直到閉塞血管開通。消融結(jié)束后采用動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)血管開通情況。若存在狹窄行球囊擴(kuò)張成形術(shù)， 必要時(shí)置入血管內(nèi)支架。術(shù)后常規(guī)輔以抗凝、祛聚、溶栓及擴(kuò)張血管治療1～2周， 出院后口服抗凝藥物0.5～1.0年。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①閉塞血管開通后造影顯示， 殘余狹窄（<50%）為治療成功評(píng)價(jià)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。②按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2] 對(duì)治療臨床效果進(jìn)行7級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)， +3：癥狀消失， ABI>0.9；+2：病變分級(jí)改善， 但仍有癥狀， ABI<0.9；+1：病變分級(jí)改善輕微， ABI增加幅度不明顯≤0.1；0：病變分級(jí)和ABI均變化不大， ABI增加幅度< 0.1；-1：癥狀較輕或ABI下降幅度>0.1 ；-2：病變分級(jí)中度加重， 達(dá)一個(gè)級(jí)別， 或需小范圍截肢；-3：病變分級(jí)加重明顯， 達(dá)一個(gè)級(jí)別以上或需大范圍截肢。③管腔通暢情況：術(shù)中術(shù)后血管造影評(píng)價(jià)。④相關(guān)并發(fā)癥：動(dòng)脈夾層穿孔破裂、遠(yuǎn)端血管栓塞、支架移位等。⑤隨訪時(shí)間， 出院后分別于15、30、90、180 d跟蹤隨訪， 評(píng)價(jià)閉塞血管再通率。

2 結(jié)果

12例患者閉塞血管術(shù)中全部開通， 置入支架后造影顯示殘余狹窄<50%。置入支架共計(jì)15枚， 位置形態(tài)良好。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血管栓塞， 無(wú)動(dòng)脈破裂出血， 1例患者出現(xiàn)穿刺部位少量出血。癥狀消失， ABI> 0.9患者9例， 病變分級(jí)改善， ABI<0.9患者3例， 無(wú)一例分級(jí)加重患者。治療后ABI較術(shù)前明顯改善， 均大于正常值。所有患者肢體缺血癥狀均明改善， 腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)， 皮溫升高1～3℃， 皮膚顏色逐漸恢復(fù)， 靜息痛明顯緩解或消失， 病變與正常下肢皮膚分界線變清楚。隨訪l～6個(gè)月， 行CTA或DSA顯示， 9例血管保持通暢， 3例復(fù)發(fā)再狹窄， 閉塞血管再通率為75.0%。

3 討論

下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥發(fā)病率與年齡密切相關(guān)， 而對(duì)這類疾病的治療仍是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題， 藥物治療效果不理想， 手術(shù)治療具有一定局限性， 不再是治療的首選標(biāo)準(zhǔn)。主動(dòng)脈雙股旁路手術(shù)受血管病變范圍限制， 受基礎(chǔ)疾病影響， 麻醉耐受性差， 圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥明顯增加。藥物保守治療包括抗凝、溶栓擴(kuò)血管、祛聚等治療， 對(duì)動(dòng)脈完全閉塞病變， 側(cè)支循環(huán)建立不良患者療效不確切， 最終結(jié)局為截肢。

血管腔內(nèi)介入手術(shù)已被證明， 作為一種可替代開放性手術(shù)治療復(fù)雜的動(dòng)脈閉塞性疾病， 提供了很好的與開腹手術(shù)相似治療率。90年代初， 美國(guó)學(xué)者[3]首次報(bào)道了股動(dòng)脈狹窄患者經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)超聲消融治療。研究表明， 超聲消融低頻高能波具有溶解血管腔內(nèi)新鮮、陳舊性血栓以及動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的作用。我國(guó)于90年代末開始逐漸應(yīng)用于臨床[4]， 超聲消融作用機(jī)制主要為空穴作用：空穴作用產(chǎn)生橫向震動(dòng)潑， 使液體破裂形成氣泡， 形成局部的高壓性震蕩[5， 6]。對(duì)血管無(wú)損傷， 直接消融血栓和粥樣硬化性斑塊；機(jī)械破碎作用：消融導(dǎo)管尖端震蕩， 使血栓斑塊發(fā)生破損起到消融作用；間接消融作用：空穴作用同時(shí)還可激活瑞替普酶（r-PA）， 進(jìn)一步促進(jìn)溶栓藥物與血栓纖維蛋白分子結(jié)合， 進(jìn)而增強(qiáng)了溶拴效[7， 8]。endprint

本組病例經(jīng)超聲消融后， 聯(lián)合球囊擴(kuò)張成形和支架置入治療， 術(shù)中閉塞血管開通率100%， 長(zhǎng)期閉塞血管再通率為75.0%， 閉塞血管達(dá)到完全、部分再通， 有較低的截肢率， 更短的住院時(shí)間。通過(guò)上述病例治療隨訪， 可見超聲消融聯(lián)合擴(kuò)張成形和支架置入治療完全閉塞下肢動(dòng)脈安全可行。超聲消融過(guò)程中注意事項(xiàng)：①超聲消融治療后的管腔殘留狹窄影響動(dòng)脈血流， 應(yīng)配合球囊擴(kuò)張及血管內(nèi)支架置入， 使動(dòng)脈流出或流入道保持通暢。②操作宜輕巧， 同時(shí)密切注意觀察肝素的使用情況， 避免由操作引起超聲導(dǎo)管發(fā)熱， 損傷血管壁引發(fā)穿孔的并發(fā)癥[9]。超聲消融術(shù)聯(lián)合擴(kuò)張成形及支架置入術(shù)有如下的優(yōu)勢(shì)：①完全閉塞的動(dòng)脈內(nèi)通過(guò)消融治療， 建立通道， 重建恢復(fù)血流， 改善肢體缺血癥狀。②同時(shí)解決了部分硬化性斑塊， 介入治療導(dǎo)絲通過(guò)困難， 無(wú)法進(jìn)行常規(guī)球囊擴(kuò)張治療， 超聲消融聯(lián)后建立為介入導(dǎo)絲通過(guò)通路， 為后續(xù)球囊擴(kuò)張及支架置入提供了基礎(chǔ)。為一些原本不能進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架置入的患者， 進(jìn)一步進(jìn)行球囊擴(kuò)張和血管內(nèi)支架治療創(chuàng)造了條件。③但是單純超聲消融， 由于超聲消融導(dǎo)管較細(xì)， 對(duì)血管的擴(kuò)張程度較細(xì)， 打通的動(dòng)脈管道仍然較細(xì)， 不如球囊擴(kuò)張和血管內(nèi)支架顯著。動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的新血栓通常是加重癥狀的原因， 通過(guò)球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)治療相對(duì)來(lái)說(shuō)非常重要。膨脹支架直接可以擠壓血栓， 防止術(shù)中狹窄的發(fā)生[10]。但并有脫落的血栓栓子可能會(huì)堵塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈引起末梢組織的缺血壞死， 在本研究中， 術(shù)中未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血管栓塞， 與超聲消融比較徹底有關(guān)， 術(shù)中需要充分的抗凝， 必要時(shí)給予少量溶栓藥物。血管腔內(nèi)超聲消融加球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)可以有效地治療下肢動(dòng)脈閉塞癥血管內(nèi)斑塊， 這項(xiàng)回顧性研究在病例數(shù)量受到限制， 其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察。如何體外結(jié)合藥物治療、基因治療， 以防止開通血管的再狹窄等， 相關(guān)許多課題是有待深入研究。

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[收稿日期：2017-07-10]endprint