陳淑強+楊楨榕+閆楷忠

【摘要】 目的 探討經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路AO鋼板治療C型肱骨髁間骨折的方法及療效。方法 15例C型肱骨髁間骨折患者， 均給予經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路AO鋼板固定手術(shù)方法治療， 觀察手術(shù)后骨折愈合及肘關(guān)節(jié)功能情況。結(jié)果 本組15例患者均獲得隨訪， 平均18個月。手術(shù)時間（110.5±30.5）min， 術(shù)中出血量（210±45.5）ml。14例傷口甲級愈合， 1例有脂肪壞死經(jīng)換藥后愈合；1例術(shù)前發(fā)生尺神經(jīng)損傷者在術(shù)后4個月后基本恢復(fù)。骨折愈合時間（32.2±4.6）周， 無骨不連發(fā)生， 鷹嘴截骨均愈合良好， 無異位骨化發(fā)生。采用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分評估肘關(guān)節(jié)功能， 優(yōu)7例（46.7%）、良4例（26.7%）， 可3例（20.0%）， 差1例（6.7%）。肘關(guān)節(jié)活動范圍：伸（10±3）°、屈（135±5）°。14例（93.3%）均恢復(fù)術(shù)前活動和工作， 肘關(guān)節(jié)無明顯疼痛， 均對療效滿意；1例（6.7%）骨質(zhì)疏松患者， 術(shù)后疼痛， 鍛煉強度低， 活動度稍差， 但仍自覺滿意。結(jié)論 經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路AO鋼板固定治療C型肱骨髁間骨折的方法是可靠有效的治療方法， 能取得優(yōu)良結(jié)果， 獲得良好的功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 C型肱骨髁間骨折；尺骨鷹嘴截骨；AO鋼板

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.045

肱骨髁間骨折是累及滑車關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 骨折復(fù)雜， 難于處理。保守治療因不能修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折面， 且需長期制動， 常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬， 活動度差， 肢體功能殘疾。雖然手術(shù)對骨折的暴露、復(fù)位、固定均有很大難度， 但隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展革新及手術(shù)技術(shù)的進步， 手術(shù)治療的效果越來越好， 目前已被臨床醫(yī)生廣泛認可[1]。本院骨科在2014年3月～2017年3月采用尺骨鷹嘴截骨入路行鋼板內(nèi)固定治療C型肱骨髁間骨折15例， 肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院骨科2014年3月～2017年3月收治的C型肱骨髁間骨折患者15例， 其中男5例， 女10例；年齡32～70歲， 平均年齡51.2歲。致傷原因：交通傷9例， 摔傷6例。骨折按AO分型標準：C2型4例， C3型11例。合并損傷：尺神經(jīng)損傷1例， 四肢其他骨折4例， 骨質(zhì)疏松1例。傷后手術(shù)時間：1例因有傷口， 清創(chuàng)縫合術(shù)后8 d手術(shù)， 余均在傷后3～6 d手術(shù)治療。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 手術(shù)方法 采用全身麻醉或全身麻醉加臂叢阻滯的復(fù)合麻醉， 患者取健側(cè)側(cè)臥位， 患肢置于滾筒型支架上， 術(shù)中使用消毒氣壓止血帶減少術(shù)中出血， 手術(shù)入路采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)縱行切口。向內(nèi)外兩側(cè)游離皮瓣至肱骨內(nèi)、外上髁， 向近端顯露時需注意保護橈神經(jīng)。手指觸摸找到尺神經(jīng)溝的尺神經(jīng)后， 小心銳性分離顯露尺神經(jīng)。充分游離并用橡皮片牽開保護以免術(shù)中牽拉或操作時損傷。沿肱三頭肌腱兩側(cè)分離至尺骨鷹嘴， 按手術(shù)前設(shè)計預(yù)先于尺骨鷹嘴用克氏針鉆定位孔， 方便之后復(fù)位。在距尺骨鷹嘴遠端2.5 cm左右處關(guān)節(jié)內(nèi)截骨， 截骨時注意防止損傷尺神經(jīng)及肱骨滑車軟骨面。將尺骨鷹嘴和其附著的肱三頭肌翻向近端和尺側(cè)， 充分顯露肱骨髁間、肱骨滑車和肱骨小頭， 先復(fù)位固定髁間骨折?？耸厢樄潭ǎ?在復(fù)位髁上骨折， 再行鋼板固定。選取AO公司的肱骨外上髁及內(nèi)上髁解剖型鎖定加壓板予以直視下固定， 根據(jù)骨折塊的大小及類型決定螺釘固定的方向和數(shù)目。注意保護血運， 盡量少剝離骨表面軟組織。并保證螺釘不進入鷹嘴窩或冠狀窩。復(fù)位固定滿意后將截下的鷹嘴骨塊原位復(fù)位， 行鋼板固定。尺神經(jīng)若受鋼板螺釘?shù)母蓴_則予前置于皮下， 若無刺激可不予前置， 放置引流管， 關(guān)閉傷口。

1. 2. 2 術(shù)后處理 術(shù)后消腫止痛營養(yǎng)骨折治療， 24～48 h拔除引流管， 常規(guī)使用抗生素1～3 d。術(shù)后口服吲哚美辛腸溶片鎮(zhèn)痛并預(yù)防骨化性肌炎。術(shù)后2周拆線。對于術(shù)中術(shù)者自覺固定不夠堅強者術(shù)后輔以活動支具固定3～4周。術(shù)后次日即可進行肌肉收縮鍛煉， 逐漸加大肘關(guān)節(jié)伸屈活動范圍。術(shù)后1周開始使用持續(xù)被動活動（CPM）循序漸進的進行功能鍛煉， 定期攝片復(fù)查內(nèi)固定穩(wěn)定及骨折愈合進展情況， 根據(jù)復(fù)查時愈合情況， 決定鍛煉的力度和負重量。待骨折愈合后拆除尺骨鷹嘴內(nèi)固定， 肱骨髁鋼板一般不予拆除， 特別是老年患者。

1. 3 觀察指標及評定標準 觀察患者手術(shù)后骨折愈合及肘關(guān)節(jié)功能情況。療效評定標準：所有病例定期隨訪， 復(fù)查肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片， 并分別在關(guān)節(jié)疼痛、穩(wěn)定性、活動度和功能方面進行評價并采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分， 評分滿分為100分， 具體包括：疼痛（45分）、運動功能（20分）、穩(wěn)定性（10分）和日?；顒樱?5分）， 其中臨床療效分為：優(yōu)（≥90分）、良（75～89分）、可（60～74分）、差（<60分）。

2 結(jié)果

本組15例患者均獲得隨訪， 平均18個月。手術(shù)時間（110.5±30.5）min， 術(shù)中出血量（210±45.5）ml。14例傷口甲級愈合， 1例有脂肪壞死經(jīng)換藥后愈合；1例術(shù)前發(fā)生尺神經(jīng)損傷者在術(shù)后4個月后基本恢復(fù)。骨折愈合時間（32.2±4.6）周， 無骨不連發(fā)生， 鷹嘴截骨均愈合良好， 無異位骨化發(fā)生。采用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分評估肘關(guān)節(jié)功能， 優(yōu)7例（46.7%）、良4例（26.7%）， 可3例（20.0%）， 差1例（6.7%）。肘關(guān)節(jié)活動范圍：伸（10±3）°、屈（135±5）°。14例（93.3%）均恢復(fù)術(shù)前活動和工作， 肘關(guān)節(jié)無明顯疼痛， 均對療效滿意；1例（6.7%）骨質(zhì)疏松患者， 術(shù)后疼痛， 鍛煉強度低， 活動度稍差， 但仍自覺滿意。

3 討論

C型肱骨髁間骨折多數(shù)由直接暴力造成， 為累及肘關(guān)節(jié)的嚴重創(chuàng)傷之一。因肱骨髁部解剖及功能復(fù)雜， 手術(shù)復(fù)位固定治療難度大。但是相比保守治療， 手術(shù)預(yù)后效果較好， 手術(shù)治療已然是首選。endprint

目前有多種手術(shù)入路以及骨折固定方式的選擇， 有肱三頭肌劈開、肱三頭肌舌形瓣和尺骨鷹嘴截骨三種主流手術(shù)入路方法[2-5]。經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)劈開劈開入路對骨折及關(guān)節(jié)面的暴露差， 操作空間狹窄， 往往致骨折復(fù)位不佳， 術(shù)后功能恢復(fù)差。肱三頭肌舌形瓣入路對肱三頭肌的完整性破壞較大， 對骨折的暴露雖然好于前者， 但對肱骨遠端關(guān)節(jié)面和肱骨滑車前方仍顯露不足， 且術(shù)后需重建肌腱并且長時間固定， 限制術(shù)后的早期功能鍛煉， 術(shù)后肌腱瘢痕愈合， 肌腱強度降低， 同時容易形成關(guān)節(jié)黏連僵硬， 影響肘關(guān)節(jié)的運動度。Mckee等[2]學(xué)者研究分析， 對髁間關(guān)節(jié)面的顯露面積三頭肌劈開入路僅35%， 肱三頭肌舌形瓣入路46%， 尺骨鷹嘴截骨入路可高達57%。本組患者均采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路， 作者認為此入路去除了尺骨鷹嘴及肱三頭肌對肱骨髁上髁間的遮擋， 充分的顯露關(guān)節(jié)面， 可直視下非常方便地復(fù)位骨折， 與前兩種入路相比， 避免了對肱三頭肌的損傷， 避免了術(shù)后肱三頭肌攣縮或與骨折周圍軟組織發(fā)生廣泛黏連， 有利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。同時， 相比肱三頭肌入路的腱與腱、腱與骨愈合， 經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路為尺骨鷹嘴的骨與骨的骨性愈合， 愈合更容易， 更牢固， 避免了愈合不良帶來的功能障礙。以往有研究認為尺骨鷹嘴截骨入路主要有截骨處有骨折延遲愈合、骨不連或畸形愈合、內(nèi)固定物的脫出等風(fēng)險[3]。作者認為尺骨鷹嘴不愈合大多數(shù)原因為固定不牢靠。本組患者選用AO尺骨鷹嘴鋼板固定， 原位復(fù)位， 堅強固定， 術(shù)后均得到了良好的愈合。相比于鷹嘴克氏針張力帶法， 固定更可靠穩(wěn)定， 也不存在內(nèi)固定退出的風(fēng)險。當然理論上經(jīng)鷹嘴截骨入路人為地造成了鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 增加創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率， 同時需增加鋼板固定， 增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

肱骨遠端由內(nèi)髁和外髁向近端延伸形成堅強的雙柱， 是一個由內(nèi)外側(cè)柱和滑車所形成的立體三角形結(jié)構(gòu)， 三角形結(jié)構(gòu)的任何一邊的斷裂都會破壞肱骨遠端的力學(xué)穩(wěn)定性[6-8]?；谶@個解剖學(xué)上的雙柱理論， AO 組織推薦雙鋼板固定法目前被國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者所接受[4]。目前對雙鋼板內(nèi)固定最大的爭議是如何放置雙鋼板：是平行放置亦或是垂直放置。A0 理論認為雙鋼板互相垂直放置在肱骨內(nèi)側(cè)柱及外側(cè)柱的后方的放置方式可使固定的強度和耐用度均達到最強。相比于平行放置， 垂直放置不僅依照雙柱理論， 還特別考慮到肱骨遠端的形態(tài)， 且對骨折周圍軟組織的剝離損傷較少[9， 10]。Shin等[5]研究認為， 兩種方法都可以提供足夠的穩(wěn)定性， 從而使骨折達到良好的預(yù)后。作者的體會是鋼板放置位置不能一概而論， 應(yīng)該根據(jù)骨折的類型和骨折線的走向來決定鋼板的位置， 具體問題具體分析。既要能保證骨折的解剖復(fù)位， 堅強固定， 又要盡量少的破壞周圍軟組織， 以便進行早期功能鍛煉。

術(shù)后早期功能鍛煉也是肘關(guān)節(jié)功能術(shù)后恢復(fù)一個關(guān)鍵因素。研究表明[6]， 肘關(guān)節(jié)術(shù)后制動>3 周， 關(guān)節(jié)功能障礙將明顯增加。術(shù)后早期功能鍛煉能有效防止肘關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉萎縮， 關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連， 避免關(guān)節(jié)纖維化、關(guān)節(jié)僵直。本組患者術(shù)后常規(guī)予以消炎鎮(zhèn)痛藥物吲哚美辛腸溶片口服， 術(shù)后第2天即開始被動肘關(guān)節(jié)功能鍛煉， 術(shù)后第3天鼓勵患者主動肘關(guān)節(jié)功能鍛煉， 之后到康復(fù)科予以功能康復(fù)。術(shù)后功能均達到滿意的恢復(fù)。

總之， 經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路AO鋼板治療C型肱骨髁間骨折， 是一種可靠、有效、良好的治療方法。該術(shù)式保持了肱三頭肌的完整性， 充分暴露骨折， 可方便的直視下解剖復(fù)位， 雙側(cè)堅強固定， 為術(shù)后早期功能鍛煉提供了必要條件， 從而也就達到了良好的治療效果。

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[收稿日期：2017-06-12]endprint