唐冬梅

(江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 太倉, 215400)

專科敏感指標監(jiān)測對顱腦外傷鼻飼患者誤吸發(fā)生率的影響

唐冬梅

(江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 太倉, 215400)

誤吸; 鼻飼; ?？泼舾兄笜? 顱腦外傷

顱腦外傷患者常伴意識障礙、吞咽障礙或大量鎮(zhèn)靜藥物應用，并且機體處于高分解代謝狀態(tài)，容易出現(xiàn)負氮平衡、肌蛋白分解、免疫功能下降等情況，為保證營養(yǎng)供應，常需留置胃管。留置胃管后，由于胃管位置偏離、意識障礙、顱高壓引起嘔吐、吞咽反射減弱或消失、體位調節(jié)不當?shù)仍颍浅Ｈ菀自斐烧`吸，進而可導致吸入性肺炎，嚴重者可致窒息甚至死亡，不僅給患者帶來痛苦，增加醫(yī)療成本，也給臨床護理帶來負擔，增加護理工作量，影響重癥腦損傷患者的預后[1]。誤吸是指進食或非進食狀態(tài)下，食物、口腔內分泌物、胃食管反流物等進入聲門以下的氣道現(xiàn)象[2], 根據(jù)癥狀分為顯性誤吸(伴有咳嗽的誤吸)與隱性誤吸(不伴有咳嗽的誤吸)。顯性誤吸可突然出現(xiàn)呼吸道癥狀，如咳嗽和發(fā)紺、呼吸困難、呼吸急促、血氧飽和度下降并可從患者氣道中洗出胃內容物。臨床上顯性誤吸容易判斷，但隱性誤吸常因診斷困難而被漏診。誤吸發(fā)生率是評價腦外科患者護理質量的重要指標之一[3], 對護理質量的評價是護理質量管理的中心環(huán)節(jié)，而?？泼舾兄笜说倪x擇是護理質量評價的關鍵體現(xiàn)[4]。護理質量敏感指標是一項原則、程序、評價尺度，是保證高水平護理的測量手段，也是評價患者護理質量的關鍵，其結果能敏感地影響護理實踐，并能客觀真實地反映護理質量水平[5]。本科室將鼻飼患者誤吸發(fā)生率設為?？泼舾兄笜俗鳛橘|量監(jiān)測項目之一，效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2016年1—12月收治的170例顱腦外傷后留置胃管患者作為對照組，采用傳統(tǒng)方法預防誤吸; 選取2017年1—4月收治的50例顱腦外傷后留置胃管患者作為觀察組，采用敏感指標監(jiān)測方式預防誤吸。對照組中，男98例，女72例，年齡23～85歲; 觀察組中，男27例，女23例，年齡19～83歲。GCS評分為3～8分，出血量(30.0±10.0) mL。2組年齡、性別、出血量、意識水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

顱腦外傷患者入院后通過洼田飲水實驗篩查符合留置胃管鼻飼適應證者，予留置胃管, 24 h后開始腸內營養(yǎng)。⑴ 對照組采用傳統(tǒng)方法預防誤吸，予留置胃管，插入刻度依照患者發(fā)際至劍突的長度，抬高床頭30～45°, 保持至鼻飼后30 min; 以營養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸入營養(yǎng)液，每4 h回抽胃內容物，查看營養(yǎng)液消化情況。⑵ 觀察組采用敏感指標監(jiān)測方式預防誤吸: 全院開展敏感指標知識學習，科內也組織全員參加知識培訓，學習專科敏感指標監(jiān)測的實施目的、要求及方法，考核均掌握。全科頭腦風暴選出?？泼舾兄笜吮O(jiān)測項目，制定誤吸相應學習內容和指標監(jiān)測記錄單，學習誤吸的定義、分類、預防誤吸措施、誤吸發(fā)生后應急預案等內容，掌握誤吸判斷和預防措施、緊急處理。留置胃管第1班護士記錄采集患者的信息數(shù)據(jù)，其余每班對誤吸患者及時登記，由專項負責人每月進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，護士長定期跟蹤措施落實情況。制定留置胃管預防誤吸敏感指標相關措施: ① 傳統(tǒng)胃管留置長度為測量患者發(fā)際至胸骨劍突處的距離，成人插入長度45～55 cm, 但是此長度不能保證胃管側孔引入胃內，很難抽出胃液且食管反流發(fā)生率較高，故建議在原有胃管測量方法的基礎上延長7～10 cm, 可促進胃內殘余的有效監(jiān)測，減少食管反流，從而減少誤吸。② 鼻飼時，病情允許情況下抬高床頭30～40°或更高，頭偏向一側，并在鼻飼后仍保持半臥位60 min, 以較好地減少誤吸[6]。③ 建議用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。首日量最大500 mL/d, 用2～3 d的時間達到目標量25～30 kcal/(kg·d)。

營養(yǎng)液首次泵入速度20～50 mL/h, 根據(jù)患者耐受情況逐步加快達80～100 mL/h, 最高不超過125 mL/h, 每天保證EN間歇期6～9 h, 有助于恢復胃液正常酸堿狀態(tài)和維持正常的上消化道菌群。④ 鼻飼前30 min充分吸痰，待呼吸平穩(wěn)后再喂養(yǎng)。鼻飼中及鼻飼后30 min, 盡量避免吸痰操作，喂養(yǎng)中如患者咳嗽需立即停止，喂養(yǎng)前后1 h保持床頭抬高30°，盡量減少翻動。⑤ 常規(guī)每4 h監(jiān)測胃內殘余量, >500 mL時減慢輸注速度或暫停腸內營養(yǎng)，必要時加用胃動力藥物，以防胃潴留引起反流[7-8]。⑥ 對護理人員進行健康知識指導，提高其預防誤吸的風險意識，規(guī)范操作行為，減少誤吸[9]。每月進行匯總，科室月底召開質量分析會，統(tǒng)計誤吸發(fā)生率，對誤吸病例進行原因分析，制定整改措施，實施定期跟蹤和效果評價，并每季度匯總。

1.3 觀察指標

① 患者氣道內吸出與胃內容物或腸內營養(yǎng)液性狀一致的液體，定義為有反流誤吸，比較2組誤吸發(fā)生率。② 培訓前后因鼻飼管管理不規(guī)范導致的不良事件，包括意外拔管、胃液反流、喂養(yǎng)不耐受、胃潴留。③ 敏感指標應用前后護士應對鼻飼管突發(fā)問題的能力，科室學習并制定意外拔管、胃液反流、喂養(yǎng)不耐受、胃潴留的處理流程和應急預案，結合案例題庫進行考核。

2 結 果

干預后，觀察組發(fā)生誤吸2 例，發(fā)生率為4.0%, 對照組發(fā)生誤吸11例，發(fā)生率為6.5%, 2組誤吸發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組因胃管護理管理不到位發(fā)生不良事件10例，觀察組因鼻飼管管理不規(guī)范發(fā)生不良事件4例，較應用敏感指標前有所減少。敏感指標應用前后護士應對鼻飼管突發(fā)問題的能力比較結果見表1, 觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組護士應對鼻飼管突發(fā)問題能力的比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

誤吸被認為是導致重癥腦外傷患者住院時間延長、病死率升高的主要原因之一，如何減少誤吸的發(fā)生是腦外傷患者及醫(yī)護人員需要面對的難題[10]?？偨Y以往誤吸患者病例及查閱相關文獻發(fā)現(xiàn)，留置胃管刻度、鼻飼前后體位調節(jié)、控制營養(yǎng)液泵入速度、翻身拍背吸痰等操作、殘余量的測定等，均與誤吸的發(fā)生息息相關[11-12 ]。因此，醫(yī)護人員對留置胃管患者需有效監(jiān)測，并實施有效的護理干預措施，從而盡可能降低誤吸發(fā)生率，減少鼻飼管相關不良事件的發(fā)生。傳統(tǒng)的誤吸防范措施因流程不夠細化，交接存在漏洞，缺乏監(jiān)測和跟蹤，誤吸發(fā)生率高，后果嚴重。本研究結果顯示，采用敏感指標監(jiān)測方法可有效降低顱腦外傷后鼻飼患者的誤吸發(fā)生率。

敏感指標監(jiān)測是護理質量管理的重要手段之一，護理質量監(jiān)測的科學性和敏感性直接關系到管理效果，應用敏感性指標進行質量管理，旨在用少量有代表性的指標正確反映護理質量。通過鼻胃管相關知識培訓，護士對于容易發(fā)生誤吸的相關環(huán)節(jié)進行干預，規(guī)范化執(zhí)行各項步驟和流程，從患者病情評估、體位調節(jié)、喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)耐受等全方面進行改進，通過敏感指標方式進行監(jiān)控，效果良好。本研究觀察組通過對顱腦外傷鼻飼患者進行敏感指標監(jiān)測，降低了誤吸發(fā)生率，減少了胃管相關不良事件，提高了護士對于胃管突發(fā)問題的應對能力，進而證實了敏感指標監(jiān)測在護理工作中的意義。

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1672-2353(2017)20-184-02

10.7619/jcmp.201720067

2017-05-22