萬潤琴, 薛曉玲

(陜西省榆林市第一醫(yī)院, 陜西 榆林, 718000)

圍術期快速康復護理干預對膽道探查患者康復效果及并發(fā)癥的影響

萬潤琴, 薛曉玲

(陜西省榆林市第一醫(yī)院, 陜西 榆林, 718000)

圍術期; 快速康復護理; 膽道探查; 康復效果; 并發(fā)癥

快速康復護理干預是指以循證醫(yī)學為依據(jù)，在圍術期實施一系列優(yōu)化護理措施，減輕手術對患者身心的創(chuàng)傷應激反應，從而促進康復[1]?？焖倏祻妥o理的主要內(nèi)容有術前健康宣教、術中減少治療對機體產(chǎn)生的應激、術后強化康復訓練等。王瑞蘭等[2]研究發(fā)現(xiàn)，快速康復護理干預已在多種腹部外科(消化道腫瘤手術等)和婦科手術中應用，且取得一定效果，因而已得到醫(yī)生及患者的廣泛關注。本研究探討了圍術期快速康復護理干預對膽道探查患者康復效果及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月—2016年12月在本院行膽道探查的患者90例，隨機分為觀察組和對照組，各45例。對照組中，男21例，女24例，年齡25～68歲，平均(41.5±8.6)歲; 觀察組中，男22例，女23例，年齡24～67歲，平均(40.8±8.3)歲。2組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準: 術前所有患者均經(jīng)CT、超聲等檢查確診為膽總管結(jié)石，且膽總管內(nèi)徑>6 mm; 均自愿簽署知情同意書。排除標準: 嚴重心、肝、腎功能不全者; 無法經(jīng)口進食、肢體活動障礙等患者[3]; 復雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石，預估行膽道探查無法將結(jié)石取盡者[4]。

1.2 方 法

1.2.1 對照組: 圍術期給予常規(guī)護理。術前: ① 健康宣教。術前1 d及時向患者講解術前清潔灌腸、留置尿管、胃管以及此手術的方式、作用。② 禁食。術前禁飲6 h, 禁食12 h。③ 腸道準備。術前晚、晨進行相關清潔灌腸[5]。④ 留置尿管。常規(guī)放置，術后保留3～5 d。⑤ 留置胃管。常規(guī)放置，待患者肛門排氣之后拔除。術中: ① 保溫。將手術室溫度保持在25 ℃。② 腹腔引流管。將引流管進行預防性放置，術后3～5 d拔除。術后: ① 鎮(zhèn)痛。若患者對疼痛無法忍受，及時提供止痛針[6]。② 進食。術后待肛門有效排氣后提供飲食。③ 早期活動。常規(guī)術后2～3 d指導患者行相關活動。④ 夾閉T管時間。一般在術后7～10 d對T管夾閉，設置在進食前后夾閉。

1.2.2 觀察組: 圍術期采用快速康復護理。術前: ① 健康宣教。術前2～3 d, 護理人員及時向患者及家屬講解圍術期快速康復護理對于預后的作用，使其充分了解快速康復護理措施每項內(nèi)容的實施時間及重要性。② 禁食。禁食6 h, 禁飲3 h; 術前4 h給予血糖正?；颊?0%的葡萄糖500 mL, 予糖尿病患者500 mL木糖醇。③ 腸道準備。不對腸道進行任何清潔處理[7]。④ 留置胃管、尿管。一般不放置胃管、尿管或根據(jù)手術情況安置，待術后患者麻醉結(jié)束后立即將其拔除。術中: ① 保溫。將室溫調(diào)節(jié)為25 ℃, 采取靜脈輸液方式加溫，并將腹腔沖洗液加溫至40 ℃, 如有需要，可提供保溫毯，及時觀察并記錄體溫情況，確保體溫約37 ℃。②腹腔引流管。不預防性放置引流管，如有需要再放置引流。術后: ① 鎮(zhèn)痛。在患者硬膜外放置相應鎮(zhèn)痛泵，并應用48 h。② 進食。術后6 d左右，待患者腸鳴音恢復正常，且未發(fā)生惡心、嘔吐情況時，指導其進流食。③ 早期活動。手術結(jié)束當天，護理人員指導患者在床上行抬臂鍛煉，術后第1天指導其在病房內(nèi)下床適量活動。④ 夾閉T管時間。手術中若證實患者膽總管下段通暢，則在術后第1天將夾閉T管抬高20～30 cm, 第2天對T管進行間斷夾閉，若無異常，第3天實施完全夾閉，并密切觀察其腹部情況，若有異常應及時處理。

1.3 觀察指標

對比2組患者康復情況、術后鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥發(fā)生率。觀察2組住院時間、費用、排便時間、排氣時間、進食時間及下床時間來評定康復效果。術后鎮(zhèn)痛效果評定: 差，即疼痛顯著，需增加鎮(zhèn)痛藥物的用量; 良，即輕微疼痛，患者可忍受; 優(yōu)，即無痛[8-9]。術后并發(fā)癥包括尿路感染、切口感染、膽汁漏、腹腔感染、心腦血管并發(fā)癥、肺部感染及惡心、嘔吐[10]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 康復情況

觀察組住院時間、費用、排便時間、排氣時間、進食時間及下床時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組術后康復情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 鎮(zhèn)痛效果

觀察組術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組術后鎮(zhèn)痛效果比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術后肺部感染、尿路感染及惡心、嘔吐的發(fā)生率與總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

3 討 論

腹腔鏡技術具有安全、微創(chuàng)及術后恢復快等優(yōu)點，近年來腹腔鏡膽道探查已在膽總管結(jié)石疾病中廣泛應用。微創(chuàng)外科技術是快速康復外科中的重要內(nèi)容[11], 但目前快速康復護理應用沒有腹腔鏡技術普及，考慮原因為以往傳統(tǒng)的圍術期護理模式阻礙了其進一步發(fā)展[12], 更為關鍵的原因是快速康復護理模式需要多學科共同協(xié)作，充分發(fā)揮各科優(yōu)勢，實際的實施難度相對較大。

表3 2組術后并發(fā)癥比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

由于腹腔鏡膽道探查術不可避免會對機體造成一定程度損傷，多數(shù)患者會產(chǎn)生焦慮、恐懼及抑郁等負面情緒，降低手術配合度，不利于手術順利進行及預后，因而有效提高患者治療及護理配合度對于術后快速康復尤為重要[13-14]。本研究中，護理人員對觀察組患者及家屬進行相應術前健康宣教，獲得其理解與支持; 制定合理有序的康復護理操作流程，并詳細解釋重要性，使患者充分理解圍術期快速康復護理模式對預后的影響，進而提高了護理配合度[15]。另外，手術應激反應會對患者循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌及神經(jīng)等產(chǎn)生一定影響，增高術后并發(fā)癥發(fā)生率，不利于術后恢復，是影響術后患者早日康復的重要原因[16]?？焖倏祻妥o理是以循證醫(yī)學為依據(jù)，為圍術期患者提供優(yōu)質(zhì)、全面、個性化的護理方案，最大程度減少手術應激反應，減輕機體損傷，促進術后康復[17-18]。術前4 h提供給患者相應糖類液體，可將術后胰島素抵抗明顯降低，利于穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，避免體液過多丟失或低血糖發(fā)生。術后患者禁食時間較長會引起腸黏膜細胞發(fā)生萎縮，進而壞死和脫落，易致腸道內(nèi)菌群失調(diào)，消化道功能減退[19]。術后長期臥床，會導致肌肉萎縮，損害肺部功能，升高靜脈血栓發(fā)生率。術后，護理人員鼓勵并指導患者早期下床活動，利于血液循環(huán)，可改善心肺功能，促進胃腸道蠕動，改善預后。術后早期進食有利于減輕手術應激反應，改善代謝功能，促進機體恢復正常，縮短腸道功能恢復時間[20]。術后合理有效鎮(zhèn)痛，可減少由應激反應導致的神經(jīng)內(nèi)分泌不良反應，穩(wěn)定內(nèi)循環(huán)，改善腸道功能。

本研究結(jié)果顯示，對照組肺部感染、尿路感染及惡心、嘔吐的發(fā)生率與總并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于觀察組?？紤]其原因，術前不常規(guī)放置導尿管及胃管，可減少外源性感染; 術后盡早拔除相應導管，可避免細菌侵入，降低感染率; 術后早期指導患者進食、活動、安全有效應用鎮(zhèn)痛泵，有利于胃腸功能恢復，減少惡心、嘔吐發(fā)生。但本研究也發(fā)現(xiàn)，圍術期應用快速康復護理并未將腹腔感染、切口感染等術后常見并發(fā)癥減少，分析原因，與膽道解剖生理學特有的復雜性與膽道感染嚴重程度相關。盡管對照組總體并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，但2組心腦血管方面并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。由此說明，圍術期應用快速康復護理干預安全性具有一定局限性，這與劉進衡等[21]研究結(jié)果相符。由此提示，在實際圍術期中實施康復護理干預時，應遵循個性化治療原則針對性實施護理干預，如一些條件不具備，可選擇保守外科康復護理干預，對于行動不便者，可合理安排下床活動時間，對于膽汁漏、膽道感染嚴重者，可適宜延長相關引流管拔管時間。

綜上所述，在膽道探查患者圍術期中應用快速康復護理干預的效果較好，可促進胃腸功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短康復時間，減少住院費用，值得推廣應用。

[1] 許志娟, 李秀輕(綜述), 孔曄宏, 等. 快速康復外科在腹部手術圍手術期護理中的應用[J]. 河北醫(yī)科大學學報, 2015, 36(12): 1483-1486.

[2] 王瑞蘭, 王繼濤, 鮑鶴玫, 等. 基于快速康復外科理念的肝癌患者圍術期護理流程應用[J]. 護理學雜志, 2014, 29(16): 32-34.

[3] XIE Z Y, CHENG L Y, ZHANG Y X, et al. Effect of fast track surgery on clinical parameters and postoperative complications in patients with gastric cancer [J]. World Chinese Journal of Di-gestology, 2014, 20(4): 327-331.

[4] 汪小萬, 趙中偉, 王文卿, 等. 快速康復外科理念在開腹膽總管探查術中的應用研究[J]. 肝膽外科雜志, 2015, 23(2): 141-144.

[5] 林凌. 膽總管壓力動態(tài)監(jiān)測在個體化夾管及術后快速康復中的應用[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2016, 22(1): 48-50.

[6] CHEN X, TANG C X, FENG B, et al. Clinical study of early clamping of T-tube guanding by fast track surgery on bile duct operation[J]. Journal of Clinical Research, 2010, 27(9): 1719-1721.

[7] 李玲, 戴欣鈺, 李慧麗, 等. 經(jīng)胃管早期回輸膽汁對腹腔鏡膽道術后患者胃腸功能恢復的影響[J]. 中國實用護理雜志, 2016, 32(8): 601-603.

[8] 謝正勇, 程黎陽, 張玉新, 等. 快速康復外科對胃癌手術患者臨床指標及術后并發(fā)癥的影響[J]. 世界華人消化雜志, 2012, 20(4): 327-331.

[9] 許戈良, 莢衛(wèi)東. 精細肝臟外科聯(lián)合快速康復外科理念在肝癌圍手術期中的應用[J]. 肝膽外科雜志, 2012, 20(1): 9-12.

[10] XU G L, JIA W D. Application of precise liver surgery combine fast-tract surgery principles in perioperative management of liver cancer[J]. Journal of Hepatobiliary Surgery, 2012, 20(1): 9-12.

[11] 張海燕, 李蕓, 余潔玲, 等. 快速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除術病人圍術期護理中的應用[J]. 護理研究, 2015, 29(33): 4201-4203.

[12] JORGENSEN H, WETTERSLEV J, MOINIEHE S, et al. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis, ponv and pain after abdominal surgery[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2015, 11(4): 1893-1895.

[13] 武方亮. 醫(yī)護一體化模式在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查取石術后患者中的應用效果[J]. 檢驗醫(yī)學與臨床, 2015, 12(24): 3759 - 3761.

[14] GUO X H, LIU X Y, XU X D, et al. Application of fast-track surgery principles in perioperative management of laparoscopic cholecystectomy: a Meta analysis[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2012, 21(9): 1110-1112.

[15] 楊永紅, 吳君賢, 劉蘭蘭, 等. 醫(yī)護一體化模式在經(jīng)尿道2μm激光前列腺剜除術患者中的應用[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2014, 20(35): 4481-4483.

[16] 宋正偉, 楊秀江, 龍昊, 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術的臨床對比分析[J]. 重慶醫(yī)學, 2014, 43(6): 658-660.

[17] 吳向軍, 蘭濤, 付立平. 中西醫(yī)結(jié)合快速康復外科在肝外膽管結(jié)石中的應用[J]. 河北醫(yī)藥, 2016, 38 (17): 2706-2708.

[18] 謝浩, 龍昊, 宋正偉, 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析[J]. 重慶醫(yī)學, 2013, 42(20): 2359-2360.

[19] 楊凱慶, 黃助軍, 張國光, 等. 快速康復外科理念指導下腹腔鏡膽道探查術的前瞻性隨機對照臨床研究[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(6): 575-580.

[20] 臧安童, 席小明, 劉軍. 腹腔鏡膽囊切除不過夜日間手術78例臨床分析[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2016, 16(9): 780-783.

[21] 劉進衡, 王妍亭, 易斌, 等. 加速康復外科策略在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石Ⅰ期縫合術圍手術期的臨床應用[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32 (11): 2141-2145.

R 473.6

A

1672-2353(2017)20-169-03

10.7619/jcmp.201720060

2017-05-22

薛曉玲

陜西省科技廳科學技術項目(SX-4213-BBX)